билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
Биохимический анализ крови: Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин ( сахарный диабет -фактор риска АГ) Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды крови (дислипидемия – фактор риска АГ) Уровень калия и натрия крови (симптоматическая гипертензия, контроль лечения ИАПФ, диуретиками) Уровень мочевой кислоты крови (фактор риска) Уровень креатинина крови и СКФ (ХБП-фактор риска АГ) Показатели функции печени Анализ мочи: Микроскопия осадка Опредееление содержания белка или отношение альбумин:креатинин в моче Суточное мониторирование и/или домашнее амбулаторное мониторирование АД (СМАД, АДМАД) ЭКГ в 12 отведениях (гипертрофия ЛЖ или др. аномалии). Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий (для выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек или стенозов у больных с доказанным поражением сосудов любой локализации ). Определение СПВ (скорость пульсовой волны)- для оценки сосудистой жесткости. Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)- для выявления выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Фундоскопия (для выявления гипертонической ретинопатии). УЗИ почек при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ. УЗИ брюшной аорты (исключить аневризму и поражение сосудов). УЗИ надпочечников для исключения аденомы или феохромоцитомы. КТ или МРТ для исключения аденомы или феохромоцитомы. Допплеровское исследование почечных артерий- для исключения реноваскулярных заболеваний. Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) - для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга при наличии симптомов 2 Лечение ХКС Рекомендации по здоровому образу жизни и питанию тиишемические/антиангинальные препараты Препараты первой линии 1. Нитраты короткого действия для купирования стенокардии 2. Бета-адреноблокаторы – для предупреждения появления стенокардии 3. Антагонисты кальция - для предупреждения появления стенокардии Препараты второй линии (дополнительные): 1. Нитраты длительного действия 2. Ивабрадин 3. Никорандил 4. Ранолазин 5. Триметазидин Выбор конкретного средства определяется ЧСС, уровнем АД и переносимостью препарата Бета-адреноблокаторы Селективные - метопролол, бисопролол Неселективные Антагонисты кальция Дигидропиридины (периферические вазодилататоры) – амлодипин и др. Недигидропиридиновые Фенилалкиламины - изоптин, изоптин-ретард. Бензотиазепины- дилтиазем, дилтиазем - ретард. Терапия, направленная на профилактику кардиоваскулярных событий Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки -постоянно При непереносимости аспирина - Клопидрогрель– 75 мг – 1 раз в сутки Статины (аторвастатин, розувастатин), постоянно с контролем достижения целевых уровней холестерина ЛНП Реваскуляризация при стабильной стенокардии напряжения 1. ЧКВ – чрескожное вмешательство, ангиопластика со стентированием 2. АКШ – аортокоронарное шунтирование Микроваскулярная стенокардия - состояние, при котором стенокардия сопровождается объективным свидетельством ишемии миокарда ( снижение сегмента ST на ЭКГ) при отсутствии по данным коронарографии несомненного атеросклероза. Может присутствовать "заболевание малых сосудов". Билет 12 1 Диагностика ХКС Клиническая картина - Ангинозная боль - Дискомфорт в виде сдавливания, жжения в передней части грудной клетки или в шее, челюсти, плече или руке; Возникает при физической нагрузке; Облегчается отдыхом или нитратами в течение 5 мин. Классифицируем стенокардию напряжения по степени тяжести - 1ФК Ангинозная боль только при выраженной физической нагрузке 2ФК Ангинозная боль при умеренной физической нагрузке/ 3ФК Ангинозная боль при легкой нагрузке 4ФК -Ангинозная боль в покое Лабораторные исследования - Общий анализ крови, в том числе с с определением гемоглобина (возможная причина ишемии) Биохимические анализы: креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - ХБП (хроническая болезнь почек – фактор риска ИБС) глюкоза, гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе (Сахарный диабет – фактор риска ИБС) липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛНП, триглицериды (Дислипидемия – фактор риска ИБС) гормоны щитовидной железы - заболевание щитовидной железы – возможная причина ишемии) Инструментальные исследования ЭКГ в покое и после каждого эпизода ангинозной боли Суточное мониторирование ЭКГ при предположении вазоспастической стенокардии Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий Рентгенография органов грудной клетки при наличии симптомов хронической сердечной недостаточности Стресс ЭКГ - толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая); 2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная), при положительном результате – ишемический риск; 3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая) 4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы). Необходимость проведения функциональнях нагрузочных тестов при диагностике стенокардию напряжения решается после оценки предтестовой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий проведении коронарной КТ - Количество коронарного кальция выражается в единицах индекса кальцификации коронарных артерий (кальциевый индекс, индекс Агатстона) 2 Лечение Аритмии Тактика оказания медицинской помощи У гемодинамически нестабильных пациентов при оценке ритма и в последующем при транспортировке приоритет отдается ЭКГ- мониторингу. Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии. Существует три варианта незамедлительной терапии. 1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства. 2. Электрическая кардиоверсия. 3. Водитель ритма (пейсинг). По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов Тахикардии, алгоритм лечения Общие мероприятия: 1. Кислород 4-5 л в 1 мин. 2. Внутривенный доступ. 3. ЭКГ-монитор. 4. Оценить тяжесть состояния пациента. 5. Скорректируй любые нарушения электролитного баланса (т.е. K, Mg, Ca). Методика электроимпульсной терапии: - провести премедикацию (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг или промедол 10 мг в/в); - ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания); - проконтролировать сердечный ритм; - синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ; - провести ЭИТ рекомендованной дозой; - нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной мощности; - нет эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный для данной аритмии; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. При тахикардии с широкими комплексами QRS или при фибрилляции предсердий начинать с 200 Дж монофазного шока или с 120-150 Дж бифазного шока. При трепетании предсердий и тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS начинать кардиоверсию со 100 Дж монофазного или с 70-120 Дж бифазного шока. Оборудование для интубации, включая электроотсос, должно быть в готовности около пациента. 1. Кардиоверсия последовательно разрядом 200, 300, 360 Дж 2. Амиодарон 300мг внутривенно за 10-20 мин. 3. Повторить шок, начиная с разряда 360 Дж 4. Амиодарон 900 мг за 24 часа внутривенно капельно Б. Пациент стабильный Анализ ЭКГ, оценивается ширина и регулярность QRS: - QRS более 0,12 сек - широкие комплексы; - QRS менее 0,12 сек - узкие комплексы. 1. Широкие регулярные QRS расцениваем как желудочковую тахикардию: а) Внутривенно амиодарон 300 мг за 10-20 мин.; б) Амиодарон 900 мг за 24 часа; в) При явной суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножки - аденозин внутривенно, как при узкокомплексной тахикардии. 2. Широкие QRS нерегулярные (пригласите на помощь эксперта - бригаду интенсивной терапии или реанимационную). Возможные нарушения: а) Фибрилляция предсердий с блокадой пучка – лечите как тахикардию с узкими QRS (см. ниже); б) Фибрилляция пресердий с экстрасистолией – обдумайте применение амиодарона; в) Полиморфная желудочковая тахикардия, т.е. Torsade de Pointes – внутривенно введите 2 г сульфата магния за 10 минут. 3. QRS узкие регулярные: а) Используйте вагальные маневры (пробы с натуживанием, с задержкой дыхания, маневр Вальсавы или альтернативные приемы - надавливание на каротидный синус с одной стороны, выдувание поршня из шприца при оказании на него незначительного сопротивления); б) Аденозин 6 мг внутривенно быстро; в) При неэффективности - аденозин 12 мг внутривенно; г) Продолжайте ЭКГ- мониторинг; д) Если синусовый ритм восстановился, то возможно - это ПСВТ re-entry (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия), запишите ЭКГ в 12 отведениях при синусовом ритме; при рецидиве ПСВТ - снова аденозин 12 мг, обдумайте выбор альтернативных средств для профилактики аритмии; е) Если синусовый ритм не восстановился, то пригласите на помощь эксперта, возможно трепетание предсердий, контроль ритма β-блокаторами в условиях стационара.* 4. Тахикардия с нерегулярными узкими комплексами QRS – возможно фибрилляция предсердий: - контроль ритма β-блокаторами* (лучше в условиях стационара); - или дигоксин внутривенно при условии, что данное нарушение ритма не обусловлено гликозидной интоксикацией и если тахикардия началась менее 48 часов назад; - амиодарон 300 мг за 20 - 60 мин. внутривенно; - далее амиодарон 900 мг за 24 часа; консультация экспертов. Билет 13 1 Диагностика ОКС ОКС с подъѐмом сегмента ST - пациенты с острой стойкой болью в грудной клетке и стабильной элевацией сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) - острая тотальная окклюзия коронарной артерии. ОКС без подъема сегмента ST - пациенты с острой болью в грудной клетке, но без элевации сегмента ST на ЭКГ - частичная окклюзия коронарной артерии Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности - внезапно появившаяся резкая слабость, головокружение, выраженную потливость, сердцебиение (тахикардию), похолодание конечностей, снижение АД. Одышка - усиливается в горизонтальном положении Признаки острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или альвеолярного отека легких) Аритмии – возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости, в том числе возникающие в самый ранний период заболевания (сердцебиение, перебои) В первые минуты или 1–1,5 ч возможно выраженное возбуждение и двигательное беспокойство из за боли (при стенокардии наоборот застывают на месте). Возможно бледность кожных покровов, похолодание конечностей и выраженная потливость, указывающие на возможное развитие острой сосудистой недостаточности Признаки острой левожелудочковой недостаточности - выраженный цианоз, положение ортопноэ в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и увеличением частоты дыхательных движений Лаб исслед - Общий анализ крови - Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Увеличение СОЭ./ тропонин Т или I - биомаркеры некроза миокарда / Креатинин / Гемоглобин / Глюкоза крови Инструментальные исследования - ПРИ ОКС бнз подъема - изменения на ЭКГ отсутствуют -нормальная ЭКГ может быть при нестабильной стенокардии отрицательные зубцы Т –нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST -покажут ТРОПОНИНЫ депрессия сегмента ST -нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST –покажут ТРОПОНИНЫ Эхокардиография - Выявление нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка - Выявление осложнений инфаркта миокарда: дисфункция левого желудочка по величине ФВ/ митральная регургитация/ внутренние разрывы миокарда (отрыв сосочковой мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки)/ внешние разрывы миокарда (гемоперикард) Коронароангиография рентгенография грудной клетки КТ, МРТ или сцинтиграфия для дифференциальной диагностики (например, расслоение стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии и др.); Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) Дать нагрузочную дозу аспирина Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор или клопидогрель) Ввести антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса Доставка в ближайший ЧКВ центр 2 Лечение АГ коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ; Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018 1 ступень ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик 2 ступень ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик 3 - ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик+спиронолактон 25-50 мг/сут. или α-АБ или β-АБ Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС 1 ст - ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик 2ст - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ 3 - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ + спиронолактон (25-50 мг/сут.) ИАПФ - Эналаприл - 5-40 мг/ Лизиноприл -10-40МГ Сартаны - Азилсартан 40-80 мг/ Кандесартан 8-32мг Диуретики Хлорталидон / Гидрохлортиазид 25мг БКК - Амлодипин 5-10мг НДБКК - Дилтиазем 180-360 мг Антагонисты альдостерона - Эплеренон 50 -100мг Спиронолактон 25-100мг Бета блокаторы - 5-10мг Статины - Аторвастатин / Розувастатин Билет 14 1Диагностика Аритмии Жалобы: ощущение неправильного ритма, сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. Анамнез: Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства. Физикальное обследование: при частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. При случае ВСС наблюдается следующее: через 15–20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки; дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин. Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов. Общий анализ крови - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Общий анализ мочи – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Определение глюкозы натощак – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Калий и натрий крови – определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона. Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицериды) - исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Коагулограмма (по показаниям – при предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы) Тест толерантности к глюкозе (по показаниям - при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии) Гликолизированный гемоглобин (по показаниям - при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома) Инструментальные исследования: ЭКГ стандартная 12-канальная. Электрокардиографические характеристики ФП включают: uНерегулярные интервалы R-R (когда атриовентрикулярная проводимость не нарушена) отсутствие зубцов на ЭКГ (иногда определяется активность предсердий в виде волн f-чаще в V1);uинтервал между двумя возбуждениями предсердий (если обычно вариабелен и составляет <200 мс (>300 в мин). Трепетание предсердий • возбуждение отдельных группмышечных волокон предсердий с частотой 200-350 уд/мин. Отсутствие зубцов Р во всех отведениях (ритм не синусовый); • Появление частых ( 200-350 в минуту), регулярных, пилообразных по форме зубцов «F» (чаще во II, III, aVF, V2, V2); • Чаще правильный, регулярный,желудочковый ритм (одинаковые интервалы R-R); • Неизмененные желудочковые комплексы QRS, каждому из которых предшествует, чаще постоянное количество предсердных волн «F» (2:1, 3:1). 2. ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). 3. ЭхоКГ трансторакальная . 4. Проба с физической нагрузкой - по показаниям проводятся тредмил-тест/ВЭМ; 5. УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА. 6. ЧПЭФИ проводится по показаниям для поиска ДППЖС; |