билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации! 5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Общие принципы медикаментозного лечения ХСН Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии. БРА - Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов). Ивабрадин - Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%. с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA)d. Дигоксин - для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС≥70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). Изосорбид динитрат - Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%). Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. Диуретики Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим: I ФК - не назначать мочегонные II ФК (без застоя) - не назначать мочегонные II ФК (застой) - назначать тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) - назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели) III ФК (поддерживающее лечение) - назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК - назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно). 1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. 2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона: 1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков. 2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л). 3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день. 4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней. 5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л. 6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю. Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А). Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия. Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). Билет 9 1Диагностика ХКС Клиническая картина - Ангинозная боль - Дискомфорт в виде сдавливания, жжения в передней части грудной клетки или в шее, челюсти, плече или руке; Возникает при физической нагрузке; Облегчается отдыхом или нитратами в течение 5 мин. Классифицируем стенокардию напряжения по степени тяжести - 1ФК Ангинозная боль только при выраженной физической нагрузке 2ФК Ангинозная боль при умеренной физической нагрузке/ 3ФК Ангинозная боль при легкой нагрузке 4ФК -Ангинозная боль в покое Лабораторные исследования - Общий анализ крови, в том числе с с определением гемоглобина (возможная причина ишемии) Биохимические анализы: креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - ХБП (хроническая болезнь почек – фактор риска ИБС) глюкоза, гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе (Сахарный диабет – фактор риска ИБС) липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛНП, триглицериды (Дислипидемия – фактор риска ИБС) гормоны щитовидной железы - заболевание щитовидной железы – возможная причина ишемии) Инструментальные исследования ЭКГ в покое и после каждого эпизода ангинозной боли Суточное мониторирование ЭКГ при предположении вазоспастической стенокардии Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий Рентгенография органов грудной клетки при наличии симптомов хронической сердечной недостаточности Стресс ЭКГ - толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая); 2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная), при положительном результате – ишемический риск; 3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая) 4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы). Необходимость проведения функциональнях нагрузочных тестов при диагностике стенокардию напряжения решается после оценки предтестовой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий проведении коронарной КТ - Количество коронарного кальция выражается в единицах индекса кальцификации коронарных артерий (кальциевый индекс, индекс Агатстона) 2 Лечение ОКС Основные действия • Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ • Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород • Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) • Дать нагрузочную дозу аспирина 150 старше 75 лет, младше 300 • Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор(успели в течении 2 часов довести 180) или клопидогрель(везут более 2 часов 300мг)) • Ввести антикоагулянт (НФГ70-100 или эноксапарин 0.5 мг\кг в\в) • Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса • Доставка в ближайший ЧКВ центр Методы реваскуляризации при инфаркте миокарда • Тромболизис • ЧКВ (самый оптимальный метод) • Аорто-коронарное шунтирование Принципы дальнейшего ведения пациента перенесшего ОКС • Статины в высоких дозах (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) – начать в первый же день и неопределенно долго (под контролем ХЛНП) • Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин 75 мг +Тикагрелор 90 мг 2 раза в день до 1 года после стентирования, затем один антиагрегант неопределенно долго • Устранение и контроль факторов риска (АГ, гипергликемия, курение и др.) Билет 10 1 Диагностика Аритмии Жалобы: ощущение неправильного ритма, сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. Анамнез: Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства. Физикальное обследование: при частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. При случае ВСС наблюдается следующее: через 15–20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки; дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин. Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов. Общий анализ крови - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Общий анализ мочи – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Определение глюкозы натощак – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Калий и натрий крови – определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона. Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицериды) - исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Коагулограмма (по показаниям – при предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы) Тест толерантности к глюкозе (по показаниям - при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии) Гликолизированный гемоглобин (по показаниям - при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома) Инструментальные исследования: ЭКГ стандартная 12-канальная. Электрокардиографические характеристики ФП включают: uНерегулярные интервалы R-R (когда атриовентрикулярная проводимость не нарушена) отсутствие зубцов на ЭКГ (иногда определяется активность предсердий в виде волн f-чаще в V1);uинтервал между двумя возбуждениями предсердий (если обычно вариабелен и составляет <200 мс (>300 в мин). Трепетание предсердий • возбуждение отдельных группмышечных волокон предсердий с частотой 200-350 уд/мин. Отсутствие зубцов Р во всех отведениях (ритм не синусовый); • Появление частых ( 200-350 в минуту), регулярных, пилообразных по форме зубцов «F» (чаще во II, III, aVF, V2, V2); • Чаще правильный, регулярный,желудочковый ритм (одинаковые интервалы R-R); • Неизмененные желудочковые комплексы QRS, каждому из которых предшествует, чаще постоянное количество предсердных волн «F» (2:1, 3:1). 2. ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). 3. ЭхоКГ трансторакальная . 4. Проба с физической нагрузкой - по показаниям проводятся тредмил-тест/ВЭМ; 5. УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА. 6. ЧПЭФИ проводится по показаниям для поиска ДППЖС; 2 Лечение ХКС Рекомендации по здоровому образу жизни и питанию тиишемические/антиангинальные препараты Препараты первой линии 1. Нитраты короткого действия для купирования стенокардии 2. Бета-адреноблокаторы – для предупреждения появления стенокардии 3. Антагонисты кальция - для предупреждения появления стенокардии Препараты второй линии (дополнительные): 1. Нитраты длительного действия 2. Ивабрадин 3. Никорандил 4. Ранолазин 5. Триметазидин Выбор конкретного средства определяется ЧСС, уровнем АД и переносимостью препарата Бета-адреноблокаторы Селективные - метопролол, бисопролол Неселективные Антагонисты кальция Дигидропиридины (периферические вазодилататоры) – амлодипин и др. Недигидропиридиновые Фенилалкиламины - изоптин, изоптин-ретард. Бензотиазепины- дилтиазем, дилтиазем - ретард. Терапия, направленная на профилактику кардиоваскулярных событий Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки -постоянно При непереносимости аспирина - Клопидрогрель– 75 мг – 1 раз в сутки Статины (аторвастатин, розувастатин), постоянно с контролем достижения целевых уровней холестерина ЛНП Реваскуляризация при стабильной стенокардии напряжения 1. ЧКВ – чрескожное вмешательство, ангиопластика со стентированием 2. АКШ – аортокоронарное шунтирование Микроваскулярная стенокардия - состояние, при котором стенокардия сопровождается объективным свидетельством ишемии миокарда ( снижение сегмента ST на ЭКГ) при отсутствии по данным коронарографии несомненного атеросклероза. Может присутствовать "заболевание малых сосудов". Билет 11 1 Диагностика АГ Жалобы на головокружение/ головная боль / мелькание мушек перед глазами/ ощущение заложенности и шума в ушах.Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек)/ наличие в анамнезе болезней почек/ инфекций мочевых путей/ гематурии / злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин) повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома) / периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)/ симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы /особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов. Физикальное обследование- Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий. Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ. Определение окружности талии. Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома). Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий. Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии. Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты. Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе. При сборе анамнеза важно: Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т. п. Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом. Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов. Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек. Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением гемоглобина и/или гематокрита |