билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
2 Лечение Аритмии Тактика оказания медицинской помощи У гемодинамически нестабильных пациентов при оценке ритма и в последующем при транспортировке приоритет отдается ЭКГ- мониторингу. Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии. Существует три варианта незамедлительной терапии. 1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства. 2. Электрическая кардиоверсия. 3. Водитель ритма (пейсинг). По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов Тахикардии, алгоритм лечения Общие мероприятия: 1. Кислород 4-5 л в 1 мин. 2. Внутривенный доступ. 3. ЭКГ-монитор. 4. Оценить тяжесть состояния пациента. 5. Скорректируй любые нарушения электролитного баланса (т.е. K, Mg, Ca). Методика электроимпульсной терапии: - провести премедикацию (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг или промедол 10 мг в/в); - ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания); - проконтролировать сердечный ритм; - синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ; - провести ЭИТ рекомендованной дозой; - нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной мощности; - нет эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный для данной аритмии; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. При тахикардии с широкими комплексами QRS или при фибрилляции предсердий начинать с 200 Дж монофазного шока или с 120-150 Дж бифазного шока. При трепетании предсердий и тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS начинать кардиоверсию со 100 Дж монофазного или с 70-120 Дж бифазного шока. Оборудование для интубации, включая электроотсос, должно быть в готовности около пациента. 1. Кардиоверсия последовательно разрядом 200, 300, 360 Дж 2. Амиодарон 300мг внутривенно за 10-20 мин. 3. Повторить шок, начиная с разряда 360 Дж 4. Амиодарон 900 мг за 24 часа внутривенно капельно Б. Пациент стабильный Анализ ЭКГ, оценивается ширина и регулярность QRS: - QRS более 0,12 сек - широкие комплексы; - QRS менее 0,12 сек - узкие комплексы. 1. Широкие регулярные QRS расцениваем как желудочковую тахикардию: а) Внутривенно амиодарон 300 мг за 10-20 мин.; б) Амиодарон 900 мг за 24 часа; в) При явной суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножки - аденозин внутривенно, как при узкокомплексной тахикардии. 2. Широкие QRS нерегулярные (пригласите на помощь эксперта - бригаду интенсивной терапии или реанимационную). Возможные нарушения: а) Фибрилляция предсердий с блокадой пучка – лечите как тахикардию с узкими QRS (см. ниже); б) Фибрилляция пресердий с экстрасистолией – обдумайте применение амиодарона; в) Полиморфная желудочковая тахикардия, т.е. Torsade de Pointes – внутривенно введите 2 г сульфата магния за 10 минут. 3. QRS узкие регулярные: а) Используйте вагальные маневры (пробы с натуживанием, с задержкой дыхания, маневр Вальсавы или альтернативные приемы - надавливание на каротидный синус с одной стороны, выдувание поршня из шприца при оказании на него незначительного сопротивления); б) Аденозин 6 мг внутривенно быстро; в) При неэффективности - аденозин 12 мг внутривенно; г) Продолжайте ЭКГ- мониторинг; д) Если синусовый ритм восстановился, то возможно - это ПСВТ re-entry (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия), запишите ЭКГ в 12 отведениях при синусовом ритме; при рецидиве ПСВТ - снова аденозин 12 мг, обдумайте выбор альтернативных средств для профилактики аритмии; е) Если синусовый ритм не восстановился, то пригласите на помощь эксперта, возможно трепетание предсердий, контроль ритма β-блокаторами в условиях стационара.* 4. Тахикардия с нерегулярными узкими комплексами QRS – возможно фибрилляция предсердий: - контроль ритма β-блокаторами* (лучше в условиях стационара); - или дигоксин внутривенно при условии, что данное нарушение ритма не обусловлено гликозидной интоксикацией и если тахикардия началась менее 48 часов назад; - амиодарон 300 мг за 20 - 60 мин. внутривенно; - далее амиодарон 900 мг за 24 часа; консультация экспертов. Билет 4 1 Диагностика Аритмии Жалобы: ощущение неправильного ритма, сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. Анамнез: Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства. Физикальное обследование: при частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. При случае ВСС наблюдается следующее: через 15–20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки; дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин. Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов. Общий анализ крови - проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Общий анализ мочи – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Определение глюкозы натощак – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Калий и натрий крови – определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона. Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицериды) - исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного. Коагулограмма (по показаниям – при предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы) Тест толерантности к глюкозе (по показаниям - при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии) Гликолизированный гемоглобин (по показаниям - при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома) Инструментальные исследования: ЭКГ стандартная 12-канальная. Электрокардиографические характеристики ФП включают: uНерегулярные интервалы R-R (когда атриовентрикулярная проводимость не нарушена) отсутствие зубцов на ЭКГ (иногда определяется активность предсердий в виде волн f-чаще в V1);uинтервал между двумя возбуждениями предсердий (если обычно вариабелен и составляет <200 мс (>300 в мин). Трепетание предсердий • возбуждение отдельных группмышечных волокон предсердий с частотой 200-350 уд/мин. Отсутствие зубцов Р во всех отведениях (ритм не синусовый); • Появление частых ( 200-350 в минуту), регулярных, пилообразных по форме зубцов «F» (чаще во II, III, aVF, V2, V2); • Чаще правильный, регулярный,желудочковый ритм (одинаковые интервалы R-R); • Неизмененные желудочковые комплексы QRS, каждому из которых предшествует, чаще постоянное количество предсердных волн «F» (2:1, 3:1). 2. ХМЭКГ 3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). 3. ЭхоКГ трансторакальная . 4. Проба с физической нагрузкой - по показаниям проводятся тредмил-тест/ВЭМ; 5. УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА. 6. ЧПЭФИ проводится по показаниям для поиска ДППЖС; 2 Лечение ОКС Основные действия • Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ • Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород • Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) • Дать нагрузочную дозу аспирина 150 старше 75 лет, младше 300 • Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор(успели в течении 2 часов довести 180) или клопидогрель(везут более 2 часов 300мг)) • Ввести антикоагулянт (НФГ70-100 или эноксапарин 0.5 мг\кг в\в) • Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса • Доставка в ближайший ЧКВ центр Методы реваскуляризации при инфаркте миокарда • Тромболизис • ЧКВ (самый оптимальный метод) • Аорто-коронарное шунтирование Принципы дальнейшего ведения пациента перенесшего ОКС • Статины в высоких дозах (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) – начать в первый же день и неопределенно долго (под контролем ХЛНП) • Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин 75 мг +Тикагрелор 90 мг 2 раза в день до 1 года после стентирования, затем один антиагрегант неопределенно долго • Устранение и контроль факторов риска (АГ, гипергликемия, курение и др.) Билет 5 1 Диагностика ХСН Типичные жалобы при СН • Одышка • Затруднение дыхания в горизонтальном положении • Эпизоды ночного удушья • Снижение толерантности к нагрузке • Усталость • Утомляемость • Повышенное время восстановления после физической нагрузки • Отеки на лодыжках Менее типичные жалобы при СН: • ночной кашель • свистящее дыхание • ощущение вздутия • потеря аппетита • затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте) • учащенное сердцебиение • Головокружение • Обморок • затруднение дыхания при наклоне вперед Физикальное обследование • Необходимо взвешивание пациента • Измерение роста • Расчет индекса массы тела, площади поверхности тела. Выявление характерных признаков СН: • повышенное давление в яремных венах • гепато-югулярный рефлюкс • третий тон сердца (ритм галопа) • латеральное смещение верхушечного толчка Наличие менее характерных признаков СН: • Прибавка массы тела (>2 кг в неделю) • потеря веса (при тяжёлой форме СН) • общая атрофия (кахексия) • шумы сердца • периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка) • крепитация в легких • ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте) • Тахикардия • Аритмичный пульс • Учащённое дыхание • дыхание Чейн-Стокса • гепатомегалия, • асцит • холодные конечности • олигурия • снижение пульсового давления Тест 6-минут ходьбы Первоначальные методы исследования при СН: ØЭлектрокардиография ØОпределение натрийуретических пептидов в крови – лабораторные маркеры СН ØЭхокардиография Электрокардиограмма при СН ØЭКГ рекомендуется для исключения СН – у пациентов с СН не бывает нормальной Возможные изменения на ЭКГ - -признаки гипертрофии желудочков, аномалий предсердий, нарушения ритма и проводимости и др. ØИзменения и находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например, перенесенный инфаркт миокарда) Эхокардиография • Состояние систолической (по показателю фракции выброса ) и диастолической функции желудочков) • Состояние полостей сердца, толщина стенок • Состояние клапанов • Давление в легочной артерии • Жидкость в перикарде Лабораторные исследования, кроме НУП • Следующие диагностические тесты должны быть рассмотрены для первоначальной оценки пациента с впервые диагностированной СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, также с целью выявления обратимых/излечимых причин СН и сопутствующих заболеваний: o гемоглобин и эритроциты (IC) (анемия как причина и следствие ХСН); o натрий, калий, мочевина, креатинин (с расчетом СКФ) (IC) o билирубин, АСТ, АЛТ, g-глютамил-транспептидаза(IC) o глюкоза, HbA1c(IC) o гормоны щитовидной железы и ТТГ (IC) o ферритин, сатурация трансферрина=общая способность связывания железа (IC) Электрофизиологические исследования, кроме стандартной ЭКГ при СН 2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ 3. Нагрузочные тесты: кардио-пульмональный нагрузочный тест (эргоспирометрия) 4. Рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения/исключения альтернативной легочной причины или других заболеваний, которые могут вызвать одышку. Также может помочь определить застой в малом круге кровообращения, что важно у пациентов с подозрением на СН в острой фазе (IC); • 5. Катетеризация правых отделов сердца: – показана у пациентов с тяжелой СН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или МПК (IC); – показана у пациентов с вероятной легочной гипертензией по данным ЭхоКГ с целью ее подтверждения и обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца (IIaC); – может быть рассмотрена для коррекции терапии у пациентов с СН, у которых сохраняется симптоматика несмотря на первоначальные стандартные методы лечения при неопределенных гемодинамических параметрах (IIbC) Методы неинвазивной визуализации сердца: 6. Трансторакальная эхокардиография, при необходимости чреспищеводная ЭхоКГ 7. Компьтерная томография сердца 8. Магнитно-резонансная томография сердца Инвазивная визуализация сердца • Инвазивная коронарография: – рекомендуется пациентам с СН и стенокардией, устойчивой к терапии, или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца (которые считаются потенциально подходящими для реваскуляризации) с целью установления диагноза ИБС и степени его тяжести.IC – должна рассматриваться у пациентов с СН и со средней или высокой предтестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии по данным неинвазивных стресс-тестов в целях установки диагноза ИБС и степени его тяжести. IIaC 2 Лечение ХКС Рекомендации по здоровому образу жизни и питанию тиишемические/антиангинальные препараты Препараты первой линии 1. Нитраты короткого действия для купирования стенокардии 2. Бета-адреноблокаторы – для предупреждения появления стенокардии 3. Антагонисты кальция - для предупреждения появления стенокардии Препараты второй линии (дополнительные): 1. Нитраты длительного действия 2. Ивабрадин 3. Никорандил 4. Ранолазин 5. Триметазидин Выбор конкретного средства определяется ЧСС, уровнем АД и переносимостью препарата Бета-адреноблокаторы Селективные - метопролол, бисопролол Неселективные Антагонисты кальция Дигидропиридины (периферические вазодилататоры) – амлодипин и др. Недигидропиридиновые Фенилалкиламины - изоптин, изоптин-ретард. Бензотиазепины- дилтиазем, дилтиазем - ретард. Терапия, направленная на профилактику кардиоваскулярных событий Аспирин в дозе 75-100 мг в сутки -постоянно При непереносимости аспирина - Клопидрогрель– 75 мг – 1 раз в сутки Статины (аторвастатин, розувастатин), постоянно с контролем достижения целевых уровней холестерина ЛНП Реваскуляризация при стабильной стенокардии напряжения 1. ЧКВ – чрескожное вмешательство, ангиопластика со стентированием 2. АКШ – аортокоронарное шунтирование Микроваскулярная стенокардия - состояние, при котором стенокардия сопровождается объективным свидетельством ишемии миокарда ( снижение сегмента ST на ЭКГ) при отсутствии по данным коронарографии несомненного атеросклероза. Может присутствовать "заболевание малых сосудов". Билет 6 1 Диагностика АГ Жалобы на головокружение/ головная боль / мелькание мушек перед глазами/ ощущение заложенности и шума в ушах.Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек)/ наличие в анамнезе болезней почек/ инфекций мочевых путей/ гематурии / злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин) повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома) / периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)/ симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы /особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов. Физикальное обследование- Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий. Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ. Определение окружности талии. Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома). Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий. Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии. Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты. Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе. |