билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
При сборе анамнеза важно: Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т. п. Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом. Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов. Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек. Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением гемоглобина и/или гематокрита Биохимический анализ крови: Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин ( сахарный диабет -фактор риска АГ) Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды крови (дислипидемия – фактор риска АГ) Уровень калия и натрия крови (симптоматическая гипертензия, контроль лечения ИАПФ, диуретиками) Уровень мочевой кислоты крови (фактор риска) Уровень креатинина крови и СКФ (ХБП-фактор риска АГ) Показатели функции печени Анализ мочи: Микроскопия осадка Опредееление содержания белка или отношение альбумин:креатинин в моче Суточное мониторирование и/или домашнее амбулаторное мониторирование АД (СМАД, АДМАД) ЭКГ в 12 отведениях (гипертрофия ЛЖ или др. аномалии). Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий (для выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек или стенозов у больных с доказанным поражением сосудов любой локализации ). Определение СПВ (скорость пульсовой волны)- для оценки сосудистой жесткости. Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)- для выявления выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Фундоскопия (для выявления гипертонической ретинопатии). УЗИ почек при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ. УЗИ брюшной аорты (исключить аневризму и поражение сосудов). УЗИ надпочечников для исключения аденомы или феохромоцитомы. КТ или МРТ для исключения аденомы или феохромоцитомы. Допплеровское исследование почечных артерий- для исключения реноваскулярных заболеваний. Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) - для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга при наличии симптомов 2 Лечение Аритмии Тактика оказания медицинской помощи У гемодинамически нестабильных пациентов при оценке ритма и в последующем при транспортировке приоритет отдается ЭКГ- мониторингу. Оценка и лечение аритмий осуществляется по двум направлениям: общее состояние пациента (стабильное и нестабильное) и характер аритмии. Существует три варианта незамедлительной терапии. 1. Антиаритмические (или другие) лекарственные средства. 2. Электрическая кардиоверсия. 3. Водитель ритма (пейсинг). По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без наличия неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия обычно является более предпочтительной у пациентов с нестабильным состоянием и с наличием неблагоприятных симптомов Тахикардии, алгоритм лечения Общие мероприятия: 1. Кислород 4-5 л в 1 мин. 2. Внутривенный доступ. 3. ЭКГ-монитор. 4. Оценить тяжесть состояния пациента. 5. Скорректируй любые нарушения электролитного баланса (т.е. K, Mg, Ca). Методика электроимпульсной терапии: - провести премедикацию (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг или промедол 10 мг в/в); - ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания); - проконтролировать сердечный ритм; - синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ; - провести ЭИТ рекомендованной дозой; - нет эффекта – повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной мощности; - нет эффекта – ввести антиаритмический препарат, показанный для данной аритмии; - нет эффекта – повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии. При тахикардии с широкими комплексами QRS или при фибрилляции предсердий начинать с 200 Дж монофазного шока или с 120-150 Дж бифазного шока. При трепетании предсердий и тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS начинать кардиоверсию со 100 Дж монофазного или с 70-120 Дж бифазного шока. Оборудование для интубации, включая электроотсос, должно быть в готовности около пациента. 1. Кардиоверсия последовательно разрядом 200, 300, 360 Дж 2. Амиодарон 300мг внутривенно за 10-20 мин. 3. Повторить шок, начиная с разряда 360 Дж 4. Амиодарон 900 мг за 24 часа внутривенно капельно Б. Пациент стабильный Анализ ЭКГ, оценивается ширина и регулярность QRS: - QRS более 0,12 сек - широкие комплексы; - QRS менее 0,12 сек - узкие комплексы. 1. Широкие регулярные QRS расцениваем как желудочковую тахикардию: а) Внутривенно амиодарон 300 мг за 10-20 мин.; б) Амиодарон 900 мг за 24 часа; в) При явной суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножки - аденозин внутривенно, как при узкокомплексной тахикардии. 2. Широкие QRS нерегулярные (пригласите на помощь эксперта - бригаду интенсивной терапии или реанимационную). Возможные нарушения: а) Фибрилляция предсердий с блокадой пучка – лечите как тахикардию с узкими QRS (см. ниже); б) Фибрилляция пресердий с экстрасистолией – обдумайте применение амиодарона; в) Полиморфная желудочковая тахикардия, т.е. Torsade de Pointes – внутривенно введите 2 г сульфата магния за 10 минут. 3. QRS узкие регулярные: а) Используйте вагальные маневры (пробы с натуживанием, с задержкой дыхания, маневр Вальсавы или альтернативные приемы - надавливание на каротидный синус с одной стороны, выдувание поршня из шприца при оказании на него незначительного сопротивления); б) Аденозин 6 мг внутривенно быстро; в) При неэффективности - аденозин 12 мг внутривенно; г) Продолжайте ЭКГ- мониторинг; д) Если синусовый ритм восстановился, то возможно - это ПСВТ re-entry (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия), запишите ЭКГ в 12 отведениях при синусовом ритме; при рецидиве ПСВТ - снова аденозин 12 мг, обдумайте выбор альтернативных средств для профилактики аритмии; е) Если синусовый ритм не восстановился, то пригласите на помощь эксперта, возможно трепетание предсердий, контроль ритма β-блокаторами в условиях стационара.* 4. Тахикардия с нерегулярными узкими комплексами QRS – возможно фибрилляция предсердий: - контроль ритма β-блокаторами* (лучше в условиях стационара); - или дигоксин внутривенно при условии, что данное нарушение ритма не обусловлено гликозидной интоксикацией и если тахикардия началась менее 48 часов назад; - амиодарон 300 мг за 20 - 60 мин. внутривенно; - далее амиодарон 900 мг за 24 часа; консультация экспертов. Билет 7 1 Диагностика ХСН Типичные жалобы при СН • Одышка • Затруднение дыхания в горизонтальном положении • Эпизоды ночного удушья • Снижение толерантности к нагрузке • Усталость • Утомляемость • Повышенное время восстановления после физической нагрузки • Отеки на лодыжках Менее типичные жалобы при СН: • ночной кашель • свистящее дыхание • ощущение вздутия • потеря аппетита • затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте) • учащенное сердцебиение • Головокружение • Обморок • затруднение дыхания при наклоне вперед Физикальное обследование • Необходимо взвешивание пациента • Измерение роста • Расчет индекса массы тела, площади поверхности тела. Выявление характерных признаков СН: • повышенное давление в яремных венах • гепато-югулярный рефлюкс • третий тон сердца (ритм галопа) • латеральное смещение верхушечного толчка Наличие менее характерных признаков СН: • Прибавка массы тела (>2 кг в неделю) • потеря веса (при тяжёлой форме СН) • общая атрофия (кахексия) • шумы сердца • периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка) • крепитация в легких • ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте) • Тахикардия • Аритмичный пульс • Учащённое дыхание • дыхание Чейн-Стокса • гепатомегалия, • асцит • холодные конечности • олигурия • снижение пульсового давления Тест 6-минут ходьбы Первоначальные методы исследования при СН: ØЭлектрокардиография ØОпределение натрийуретических пептидов в крови – лабораторные маркеры СН ØЭхокардиография Электрокардиограмма при СН ØЭКГ рекомендуется для исключения СН – у пациентов с СН не бывает нормальной Возможные изменения на ЭКГ - -признаки гипертрофии желудочков, аномалий предсердий, нарушения ритма и проводимости и др. ØИзменения и находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например, перенесенный инфаркт миокарда) Эхокардиография • Состояние систолической (по показателю фракции выброса ) и диастолической функции желудочков) • Состояние полостей сердца, толщина стенок • Состояние клапанов • Давление в легочной артерии • Жидкость в перикарде Лабораторные исследования, кроме НУП • Следующие диагностические тесты должны быть рассмотрены для первоначальной оценки пациента с впервые диагностированной СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, также с целью выявления обратимых/излечимых причин СН и сопутствующих заболеваний: o гемоглобин и эритроциты (IC) (анемия как причина и следствие ХСН); o натрий, калий, мочевина, креатинин (с расчетом СКФ) (IC) o билирубин, АСТ, АЛТ, g-глютамил-транспептидаза(IC) o глюкоза, HbA1c(IC) o гормоны щитовидной железы и ТТГ (IC) o ферритин, сатурация трансферрина=общая способность связывания железа (IC) Электрофизиологические исследования, кроме стандартной ЭКГ при СН 2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ 3. Нагрузочные тесты: кардио-пульмональный нагрузочный тест (эргоспирометрия) 4. Рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения/исключения альтернативной легочной причины или других заболеваний, которые могут вызвать одышку. Также может помочь определить застой в малом круге кровообращения, что важно у пациентов с подозрением на СН в острой фазе (IC); • 5. Катетеризация правых отделов сердца: – показана у пациентов с тяжелой СН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или МПК (IC); – показана у пациентов с вероятной легочной гипертензией по данным ЭхоКГ с целью ее подтверждения и обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца (IIaC); – может быть рассмотрена для коррекции терапии у пациентов с СН, у которых сохраняется симптоматика несмотря на первоначальные стандартные методы лечения при неопределенных гемодинамических параметрах (IIbC) Методы неинвазивной визуализации сердца: 6. Трансторакальная эхокардиография, при необходимости чреспищеводная ЭхоКГ 7. Компьтерная томография сердца 8. Магнитно-резонансная томография сердца Инвазивная визуализация сердца • Инвазивная коронарография: – рекомендуется пациентам с СН и стенокардией, устойчивой к терапии, или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца (которые считаются потенциально подходящими для реваскуляризации) с целью установления диагноза ИБС и степени его тяжести.IC – должна рассматриваться у пациентов с СН и со средней или высокой предтестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии по данным неинвазивных стресс-тестов в целях установки диагноза ИБС и степени его тяжести. IIaC 2 Лечение АГ коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ; Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018 1 ступень ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик 2 ступень ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик 3 - ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик+спиронолактон 25-50 мг/сут. или α-АБ или β-АБ Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС 1 ст - ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик 2ст - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ 3 - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ + спиронолактон (25-50 мг/сут.) ИАПФ - Эналаприл - 5-40 мг/ Лизиноприл -10-40МГ Сартаны - Азилсартан 40-80 мг/ Кандесартан 8-32мг Диуретики Хлорталидон / Гидрохлортиазид 25мг БКК - Амлодипин 5-10мг НДБКК - Дилтиазем 180-360 мг Антагонисты альдостерона - Эплеренон 50 -100мг Спиронолактон 25-100мг Бета блокаторы - 5-10мг Статины - Аторвастатин / Розувастатин Билет 8 1 Диагностика ОКС ОКС с подъѐмом сегмента ST - пациенты с острой стойкой болью в грудной клетке и стабильной элевацией сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) - острая тотальная окклюзия коронарной артерии. ОКС без подъема сегмента ST - пациенты с острой болью в грудной клетке, но без элевации сегмента ST на ЭКГ - частичная окклюзия коронарной артерии Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности - внезапно появившаяся резкая слабость, головокружение, выраженную потливость, сердцебиение (тахикардию), похолодание конечностей, снижение АД. Одышка - усиливается в горизонтальном положении Признаки острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или альвеолярного отека легких) Аритмии – возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости, в том числе возникающие в самый ранний период заболевания (сердцебиение, перебои) В первые минуты или 1–1,5 ч возможно выраженное возбуждение и двигательное беспокойство из за боли (при стенокардии наоборот застывают на месте). Возможно бледность кожных покровов, похолодание конечностей и выраженная потливость, указывающие на возможное развитие острой сосудистой недостаточности Признаки острой левожелудочковой недостаточности - выраженный цианоз, положение ортопноэ в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и увеличением частоты дыхательных движений Лаб исслед - Общий анализ крови - Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Увеличение СОЭ./ тропонин Т или I - биомаркеры некроза миокарда / Креатинин / Гемоглобин / Глюкоза крови Инструментальные исследования - ПРИ ОКС бнз подъема - изменения на ЭКГ отсутствуют -нормальная ЭКГ может быть при нестабильной стенокардии отрицательные зубцы Т –нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST -покажут ТРОПОНИНЫ депрессия сегмента ST -нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST –покажут ТРОПОНИНЫ Эхокардиография - Выявление нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка - Выявление осложнений инфаркта миокарда: дисфункция левого желудочка по величине ФВ/ митральная регургитация/ внутренние разрывы миокарда (отрыв сосочковой мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки)/ внешние разрывы миокарда (гемоперикард) Коронароангиография рентгенография грудной клетки КТ, МРТ или сцинтиграфия для дифференциальной диагностики (например, расслоение стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии и др.); Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) Дать нагрузочную дозу аспирина Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор или клопидогрель) Ввести антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса Доставка в ближайший ЧКВ центр 2 Лечение ХСН Тактика лечения: 1. Диета 2. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Медикаментозная терапия 5. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: 1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: - I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день); - II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); - III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день). Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь. 2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут). 3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. |