билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
2Лечение ХСН Тактика лечения: 1. Диета 2. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Медикаментозная терапия 5. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: 1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: - I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день); - II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); - III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день). Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь. 2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут). 3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. 4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации! 5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Общие принципы медикаментозного лечения ХСН Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии. БРА - Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов). Ивабрадин - Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%. с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA)d. Дигоксин - для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС≥70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). Изосорбид динитрат - Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%). Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. Диуретики Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим: I ФК - не назначать мочегонные II ФК (без застоя) - не назначать мочегонные II ФК (застой) - назначать тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) - назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели) III ФК (поддерживающее лечение) - назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК - назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно). 1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. 2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона: 1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков. 2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л). 3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день. 4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней. 5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л. 6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю. Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А). Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия. Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). Билет 15 1Диагностика ХСН Типичные жалобы при СН • Одышка • Затруднение дыхания в горизонтальном положении • Эпизоды ночного удушья • Снижение толерантности к нагрузке • Усталость • Утомляемость • Повышенное время восстановления после физической нагрузки • Отеки на лодыжках Менее типичные жалобы при СН: • ночной кашель • свистящее дыхание • ощущение вздутия • потеря аппетита • затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте) • учащенное сердцебиение • Головокружение • Обморок • затруднение дыхания при наклоне вперед Физикальное обследование • Необходимо взвешивание пациента • Измерение роста • Расчет индекса массы тела, площади поверхности тела. Выявление характерных признаков СН: • повышенное давление в яремных венах • гепато-югулярный рефлюкс • третий тон сердца (ритм галопа) • латеральное смещение верхушечного толчка Наличие менее характерных признаков СН: • Прибавка массы тела (>2 кг в неделю) • потеря веса (при тяжёлой форме СН) • общая атрофия (кахексия) • шумы сердца • периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка) • крепитация в легких • ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте) • Тахикардия • Аритмичный пульс • Учащённое дыхание • дыхание Чейн-Стокса • гепатомегалия, • асцит • холодные конечности • олигурия • снижение пульсового давления Тест 6-минут ходьбы Первоначальные методы исследования при СН: ØЭлектрокардиография ØОпределение натрийуретических пептидов в крови – лабораторные маркеры СН ØЭхокардиография Электрокардиограмма при СН ØЭКГ рекомендуется для исключения СН – у пациентов с СН не бывает нормальной Возможные изменения на ЭКГ - -признаки гипертрофии желудочков, аномалий предсердий, нарушения ритма и проводимости и др. ØИзменения и находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например, перенесенный инфаркт миокарда) Эхокардиография • Состояние систолической (по показателю фракции выброса ) и диастолической функции желудочков) • Состояние полостей сердца, толщина стенок • Состояние клапанов • Давление в легочной артерии • Жидкость в перикарде Лабораторные исследования, кроме НУП • Следующие диагностические тесты должны быть рассмотрены для первоначальной оценки пациента с впервые диагностированной СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, также с целью выявления обратимых/излечимых причин СН и сопутствующих заболеваний: o гемоглобин и эритроциты (IC) (анемия как причина и следствие ХСН); o натрий, калий, мочевина, креатинин (с расчетом СКФ) (IC) o билирубин, АСТ, АЛТ, g-глютамил-транспептидаза(IC) o глюкоза, HbA1c(IC) o гормоны щитовидной железы и ТТГ (IC) o ферритин, сатурация трансферрина=общая способность связывания железа (IC) Электрофизиологические исследования, кроме стандартной ЭКГ при СН 2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ 3. Нагрузочные тесты: кардио-пульмональный нагрузочный тест (эргоспирометрия) 4. Рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения/исключения альтернативной легочной причины или других заболеваний, которые могут вызвать одышку. Также может помочь определить застой в малом круге кровообращения, что важно у пациентов с подозрением на СН в острой фазе (IC); • 5. Катетеризация правых отделов сердца: – показана у пациентов с тяжелой СН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или МПК (IC); – показана у пациентов с вероятной легочной гипертензией по данным ЭхоКГ с целью ее подтверждения и обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца (IIaC); – может быть рассмотрена для коррекции терапии у пациентов с СН, у которых сохраняется симптоматика несмотря на первоначальные стандартные методы лечения при неопределенных гемодинамических параметрах (IIbC) Методы неинвазивной визуализации сердца: 6. Трансторакальная эхокардиография, при необходимости чреспищеводная ЭхоКГ 7. Компьтерная томография сердца 8. Магнитно-резонансная томография сердца Инвазивная визуализация сердца • Инвазивная коронарография: – рекомендуется пациентам с СН и стенокардией, устойчивой к терапии, или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца (которые считаются потенциально подходящими для реваскуляризации) с целью установления диагноза ИБС и степени его тяжести.IC – должна рассматриваться у пациентов с СН и со средней или высокой предтестовой вероятностью ИБС и наличием ишемии по данным неинвазивных стресс-тестов в целях установки диагноза ИБС и степени его тяжести. IIaC 2Лечение ОКС Основные действия • Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ • Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород • Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) • Дать нагрузочную дозу аспирина 150 старше 75 лет, младше 300 • Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор(успели в течении 2 часов довести 180) или клопидогрель(везут более 2 часов 300мг)) • Ввести антикоагулянт (НФГ70-100 или эноксапарин 0.5 мг\кг в\в) • Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса • Доставка в ближайший ЧКВ центр Методы реваскуляризации при инфаркте миокарда • Тромболизис • ЧКВ (самый оптимальный метод) • Аорто-коронарное шунтирование Принципы дальнейшего ведения пациента перенесшего ОКС • Статины в высоких дозах (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) – начать в первый же день и неопределенно долго (под контролем ХЛНП) • Двойная антиагрегантная терапия: Аспирин 75 мг +Тикагрелор 90 мг 2 раза в день до 1 года после стентирования, затем один антиагрегант неопределенно долго • Устранение и контроль факторов риска (АГ, гипергликемия, курение и др.) |