билеты,кардио. Билет 1 1 Диагностика аг
 Скачать 112.44 Kb.
|
|
Билет 1 1 Диагностика АГ Жалобы на головокружение/ головная боль / мелькание мушек перед глазами/ ощущение заложенности и шума в ушах.Специфические признаки, свидетельствующие о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек)/ наличие в анамнезе болезней почек/ инфекций мочевых путей/ гематурии / злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин) повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома) / периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)/ симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы /особенности течения беременностей, менопаузы, приема оральных контрацептивов. Физикальное обследование- Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Измерение АД по методу Короткова на обеих руках. Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий. Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ. Определение окружности талии. Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома). Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий. Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии. Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты. Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе. При сборе анамнеза важно: Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т. п. Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом. Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов. Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек. Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР Лабораторные исследования Общий анализ крови с определением гемоглобина и/или гематокрита Биохимический анализ крови: Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин ( сахарный диабет -фактор риска АГ) Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды крови (дислипидемия – фактор риска АГ) Уровень калия и натрия крови (симптоматическая гипертензия, контроль лечения ИАПФ, диуретиками) Уровень мочевой кислоты крови (фактор риска) Уровень креатинина крови и СКФ (ХБП-фактор риска АГ) Показатели функции печени Анализ мочи: Микроскопия осадка Опредееление содержания белка или отношение альбумин:креатинин в моче Суточное мониторирование и/или домашнее амбулаторное мониторирование АД (СМАД, АДМАД) ЭКГ в 12 отведениях (гипертрофия ЛЖ или др. аномалии). Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий (для выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек или стенозов у больных с доказанным поражением сосудов любой локализации ). Определение СПВ (скорость пульсовой волны)- для оценки сосудистой жесткости. Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)- для выявления выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Фундоскопия (для выявления гипертонической ретинопатии). УЗИ почек при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ. УЗИ брюшной аорты (исключить аневризму и поражение сосудов). УЗИ надпочечников для исключения аденомы или феохромоцитомы. КТ или МРТ для исключения аденомы или феохромоцитомы. Допплеровское исследование почечных артерий- для исключения реноваскулярных заболеваний. Визуализация головного мозга (КТ, МРТ) - для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга при наличии симптомов 2 Лечение ХСН Тактика лечения: 1. Диета 2. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Медикаментозная терапия 5. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: 1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: - I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день); - II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); - III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день). Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь. 2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут). 3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. 4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации! 5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Общие принципы медикаментозного лечения ХСН Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии. БРА - Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов). Ивабрадин - Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%. с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA)d. Дигоксин - для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС≥70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА). Изосорбид динитрат - Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%). Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. Диуретики Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим: I ФК - не назначать мочегонные II ФК (без застоя) - не назначать мочегонные II ФК (застой) - назначать тиазидные диуретики III ФК (декомпенсация) - назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах + ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели) III ФК (поддерживающее лечение) - назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) IV ФК - назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно). 1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. 2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона: 1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков. 2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л). 3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день. 4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней. 5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л. 6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю. Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А). Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия. Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки). Билет 2 1 Диагностика ХКС Клиническая картина - Ангинозная боль - Дискомфорт в виде сдавливания, жжения в передней части грудной клетки или в шее, челюсти, плече или руке; Возникает при физической нагрузке; Облегчается отдыхом или нитратами в течение 5 мин. Классифицируем стенокардию напряжения по степени тяжести - 1ФК Ангинозная боль только при выраженной физической нагрузке 2ФК Ангинозная боль при умеренной физической нагрузке/ 3ФК Ангинозная боль при легкой нагрузке 4ФК -Ангинозная боль в покое Лабораторные исследования - Общий анализ крови, в том числе с с определением гемоглобина (возможная причина ишемии) Биохимические анализы: креатинин, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - ХБП (хроническая болезнь почек – фактор риска ИБС) глюкоза, гликированный гемоглобин, тест толерантности к глюкозе (Сахарный диабет – фактор риска ИБС) липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛНП, триглицериды (Дислипидемия – фактор риска ИБС) гормоны щитовидной железы - заболевание щитовидной железы – возможная причина ишемии) Инструментальные исследования ЭКГ в покое и после каждого эпизода ангинозной боли Суточное мониторирование ЭКГ при предположении вазоспастической стенокардии Эхокардиография Ультразвуковое исследование сонных артерий Рентгенография органов грудной клетки при наличии симптомов хронической сердечной недостаточности Стресс ЭКГ - толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая); 2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная), при положительном результате – ишемический риск; 3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая) 4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы). Необходимость проведения функциональнях нагрузочных тестов при диагностике стенокардию напряжения решается после оценки предтестовой вероятности обструктивного поражения коронарных артерий проведении коронарной КТ - Количество коронарного кальция выражается в единицах индекса кальцификации коронарных артерий (кальциевый индекс, индекс Агатстона) 2 Лечение АГ коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипедемия, гипергликемия, ожирение, гиперурикемия); предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПООГ; Алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ согласно рекомендациям, ESC/ESH 2018 1 ступень ИАПФ или АРА II + БКК или диуретик 2 ступень ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик 3 - ИАПФ или АРА II + БКК + диуретик+спиронолактон 25-50 мг/сут. или α-АБ или β-АБ Стратегия лекарственной терапии при сочетании АГ и ИБС 1 ст - ИАПФ или АРАII+ β-АБ или БКК, или БКК+диуретик или β-АБ, или β-АБ +диуретик 2ст - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ 3 - ИАПФ + БКК+диуретик + β-АБ + спиронолактон (25-50 мг/сут.) ИАПФ - Эналаприл - 5-40 мг/ Лизиноприл -10-40МГ Сартаны - Азилсартан 40-80 мг/ Кандесартан 8-32мг Диуретики Хлорталидон / Гидрохлортиазид 25мг БКК - Амлодипин 5-10мг НДБКК - Дилтиазем 180-360 мг Антагонисты альдостерона - Эплеренон 50 -100мг Спиронолактон 25-100мг Бета блокаторы - 5-10мг Статины - Аторвастатин / Розувастатин Билет 3 1 Диагностика ОКС ОКС с подъѐмом сегмента ST - пациенты с острой стойкой болью в грудной клетке и стабильной элевацией сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) - острая тотальная окклюзия коронарной артерии. ОКС без подъема сегмента ST - пациенты с острой болью в грудной клетке, но без элевации сегмента ST на ЭКГ - частичная окклюзия коронарной артерии Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности - внезапно появившаяся резкая слабость, головокружение, выраженную потливость, сердцебиение (тахикардию), похолодание конечностей, снижение АД. Одышка - усиливается в горизонтальном положении Признаки острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или альвеолярного отека легких) Аритмии – возможны разнообразные нарушения ритма и проводимости, в том числе возникающие в самый ранний период заболевания (сердцебиение, перебои) В первые минуты или 1–1,5 ч возможно выраженное возбуждение и двигательное беспокойство из за боли (при стенокардии наоборот застывают на месте). Возможно бледность кожных покровов, похолодание конечностей и выраженная потливость, указывающие на возможное развитие острой сосудистой недостаточности Признаки острой левожелудочковой недостаточности - выраженный цианоз, положение ортопноэ в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и увеличением частоты дыхательных движений Лаб исслед - Общий анализ крови - Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Увеличение СОЭ./ тропонин Т или I - биомаркеры некроза миокарда / Креатинин / Гемоглобин / Глюкоза крови Инструментальные исследования - ПРИ ОКС бнз подъема - изменения на ЭКГ отсутствуют -нормальная ЭКГ может быть при нестабильной стенокардии отрицательные зубцы Т –нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST -покажут ТРОПОНИНЫ депрессия сегмента ST -нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST –покажут ТРОПОНИНЫ Эхокардиография - Выявление нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка - Выявление осложнений инфаркта миокарда: дисфункция левого желудочка по величине ФВ/ митральная регургитация/ внутренние разрывы миокарда (отрыв сосочковой мышцы, разрыв межжелудочковой перегородки)/ внешние разрывы миокарда (гемоперикард) Коронароангиография рентгенография грудной клетки КТ, МРТ или сцинтиграфия для дифференциальной диагностики (например, расслоение стенки аорты, тромбоэмболия легочной артерии и др.); Обеспечить покой, мониторирование ЭКГ Определить сатурацию кислорода, если ниже 90 – дать кислород Если есть боль-обезболить (без подъема-нитроглицерин (АД!), с подъёмом –морфин) Дать нагрузочную дозу аспирина Дать нагрузочную дозу второго антиагреганта (тикагрелор или клопидогрель) Ввести антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) Решить вопрос необходимости догоспитального тромболизиса Доставка в ближайший ЧКВ центр |