Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 353.5 Kb.
|
|
Билет 1 1. Анатом-е, функционал-е основы формирования ЛОР. Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В самост-ую дисциплину ЛОР выдел-сь из хирургии во второй полов.XIX в. К этому привели след. обстоят:. 1. Тесная функц-ая взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выраж-ся в том, что все эти органы участ-т в: а) пров-и, очищении и согр-и воздуха; б) провед-и и контроле пищи; в) образован. и формир-и звуков голоса и речи; г) обесп-ие постоянного воздухообмена в среднем ухе 2. Распол-е этих органов таково: в центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открыв-ся в нее, что объединяет их функц-но и анатомически, а также утяжеляет течение патол-х проц-в. 3. Слиз. оболочка единым покровом выстил-т поверх-ть всех органов, переходя с одного на др, что способс-т распр-ю воспал-х процессов. 4. Един. принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых предст-ет собой глубок. полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали. -Начало создан. методики осмотра ВДП и уха было положено в 1841 г. Нем. Вр. Гофманом, котор. Предлож. простой метод освещен. этих органов. --Мануэль Гарсиа в 1855 г. изобрел метод непрям. Ларингоскопии. * В послед. была предлож. ушная воронка для осмотра слухового прохода и бараб.перепонки;* затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носов. Расшир-ль. * Зеркальце для осмотра гортани уменьш. и получили возмож-ть осматр-ть носоглотку, хоаны, задн. концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,был создан полный набор инстр-в и способов, с помощью котор. можно осмотреть все органы (лобный рефлектор,ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал —гортанное и носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появил-ь специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи. 2.Функции носа. Нос выполн. физиолог. функции-дыхательн., обонятельн., защитн. и резонаторн. (речевую). Дыхател. функция. Являет. основной функц. носа. В норме ч\з нос проходит весь вдыхаем.и выдыхаем. воздух, объем которого составл. ок. 500 см3.Во время вдоха, обусловл. отрицат.давлен. в грудной полости, воздух устремл. в обе половины носа.Основн. поток воздуха направл. снизу вверх дугообразно по общему носов. ходу вдоль средн. носовой раков., идет в сторону хоан. При вдохе из околоносов. пазух выходит часть воздуха, что способств.согреван. и увлажнен. вдыхаем. воздуха и частичн. диффузии его в обонятел. область. При выдохе основная масса воздуха проходит на уровне нижн.носовой раковины, часть воздуха поступает в околонос. пазухи.Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутринос.ходов создают значительн. сопротивление прохожден.струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление струи воздуха на слизист. оболочку носа участвует в возбужден. дыхательн. рефлекса. Если дыхание осуществл.ч\з рот, вдох становится менее глубоким, что уменьш.кол-во поступающ. в организм кислорода. При этом снижается и отрицат. давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьш. дыхат.экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие целого ряда патологич. процессов со стороны НС,ССС, кроветворн. и др. систем,собенно у детей. Защитная функц. Во время прохожд. ч\з нос вдыхаем.воздух очищается, согревается, увлажн.Согревание воздуха осуществ. за счет раздражающ.воздействия холодн. воздуха, вызывающ. рефлекторн.расширение и заполн. кровью кавернозных сосуд.пространств. Объем раковин значит. увеличив., соответственно уменьш. ширина носовых ходов. В этих услов. воздух в полости носа проходит более тонкой струей,соприкасается с большей поверхн. слизистой оболочки, в результ. согревание осуществ. интенсивнее. Согревающ. эффект тем более выражен, чем ниже t наружн. воздуха.Увлажн. воздуха в полости носа происх. за счет секрета, выделяем. рефлекторно слизист. железами, бокаловидн. клетками, лимфой и слезной жид-ю. В теч.суток у взрослого человека из носов. полостей в виде пара выдел. ок. 500 мл воды.Очищение воздуха в носу обеспеч. несколькими механизм. Крупные пылевые частицы механич. задержив.в преддверии полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль, котор. прошла через первый фильтр вместе с микробами, осажд. на слиз. оболочке, покрыт. слиз. секретом. В слизи содерж. обладающие бактерицид. действием лизоцим, лактоферрин, Ig.Осажден. пыли способств. узость и изогнутость носов.ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаем.воздуха задержив. в носовой слизи и нейтрализ. самой слизью или удал. вместе с ней.Мех-м самоочищ. дыхат. путей, назыв.мукоцилиарн. транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществ. мерцательн. эпителием. Двигат.активность ресничек мерцат. эпителия обеспеч.передвижен. носового секрета и осевших на нем частичек пыли и МО по направл. к носоглотке. Чужеродн. частицы, бактерии, хим. в-ва, попадающ. в полость носа с потоком вдых. воздуха, прилипают к слизи, разруш. ферментами и проглат. На движен. ресничек влияют различн. факторы: воспал.,t, химич. в-ва, изменение рН.Проводя лечение заболев. носа, нужно учитыв., что вливание сосудосуж. капель в нос длител.время (более 2 нед) наряду с лечебн. эффектом оказыв.отрицат. влияние на ф-ю мерцат. эпителия.К защитным мех-м относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородн. тела, пылевые частицы, попадая в полость носа, вызыв. рефлекс чиханья: воздух внезапно с определен. силой выбрасыв. из носа, так удаляются раздраж. в-ва. Обонятельн. функция. Обонят. анализатор относ.к органам химич. чувства, адекватным раздражит.которого служат молекулы пахучих в-в (одори векторы).Пахучие в-ва достигают обонят. обл. вместе с воздухом при вдыхан. ч\з нос. Обонят. обл. начин. от обонятельн.щели ,которая наход. м\у нижним краем средней носов. раковины и носовой перегор. и имеет ширину 3—4 мм. Для восприят. запаха необход., чтобы воздух диффундир.в обонят. обл. Это достиг. короткими форсиров. вдохами ч\з нос, что вызыв. образован. большого кол-ва завихрений, направл. в обонят.зону .Нарушен. обоняния м.б. первичным, когда оно связ. с патологией рецепторн. клеток, проводящих путей или центральных отделов обонят. анализатора, и вторичн., возник. при наруш. притока воздуха к обонят. обл.Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает(аносмия) при воспал. процессах, полипозных измен.слизистой оболочки, атрофич. процессах.Околоносов. пазухи играют в основном резонаторн. и защитную функции. Околоносов. пазухи являясь воздухоносн. полостями, участвуют в формиров. индивидуальн.тембра и других характ-к голоса. Маленькие пол-ти (решетч. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, крупные полости (верхнечел. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны.Небольш. изменен. тембра происх. при воспал. пазух в связи с утолщен. слизистой оболочки.Обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрытой гнусавостью. Полость носа и околоносов. пазухи выстланы слиз. оболочкой. Исключ.- преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содерж. волосы и сальные железы.Слиз. оболочка полости носа не имеет подслизист. основы. В зависим. от особенност. строения слизис. оболочки и функцион.назначен. полость носа делится на два отдела — респираторн. (дыхательный) и обонятельный. Респираторная обл.носа занимает пространство от дна полости носа до уровня нижн. края средней носовой раковины. В этой обл. слизистая оболочка покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. На апикальн. поверхности реснитч. клеток располож. ок. 200 тонких ресничек. Реснитч. Микроворсинки совершают направлен. движение кзади по направл. к носоглотке, а в самом передн. отделе — к преддверию. Частота колебан. ресничек ок. 10—15 в минуту. В слиз.оболочке также имеются бокаловидн. клетки, выделяющ. слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен. железы, продуцир. серозный или серозно-слизист.секрет, который ч\з выводные протоки выходит на поверхность слиз. оболочки полости носа. На всем протяжен.слиз. оболочка плотно спаяна с надхрящн. и надкостницей.На медиал. пов-ти нижн. носовой раковины и в передн. отделах средн. носовой раковины слиз. оболочка утолщается за счет пещеристых венозн.сплетений раковины, состоящ. из венозных сосудист. расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздейств. определен. раздражителей (холодн. воздух, мышечн. нагрузка) слиз. оболочка может мгновенно набухать или сокращаться, суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказыв. регулир. воздействие на дыхат. ф-ю. Обонятел. область расположена в верхн.отделах полости носа от нижн. края средн. носовой раковины до свода полости носа. Простр. м\у медиал.поверхн-ю средн. носов. раковины и противолеж.участком перегородки носа назыв. обонят. щелью.Эпителиал. покров слиз. оболочки в этой обл.состоит из обонятел. клеток — веретенообразн., базальн. и поддерживающ. Местами встреч.клетки мерцат. эпителия, выполняющ. очистител.фун-ю. Обонятел. клетки явл. периферич.нервным рецептором. От обонят. кл-к отходят тонкие нити — ок. 20, котор. ч\з решетч. пластинку решетч. кости вступают в обонятел. луковицу, а затем в обонятельн. тракт . Поверхность обонятел. эпителия покрыта специфич. секретом,вырабатываем. специальн. трубчато-альвеолярн. железами (боуменовы железы). Секрет способствует восприят.обонятельн. раздражения. 3. Хр тонзиллит. Этиол, патогенез, симптоматика. Классификация, лечение.Хр тонзиллит — общ инф-аллергич забол с местн проявл-ми в виде стойкого хр воспал миндалин, характериз рецидивирующ течением и возникающ чаще как осложн инфекц патологии (ангина, кариес зубов). Среди миндалин лимфаденоидн глоточн кольца в воспалит проц вовлекаются только небн миндалины.Этиол В глубине лакун миндалин чаще встреч монофлора, а на зевной поверхн — полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитич стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Возникновение хр тонзиллита м/б связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхн дыхат путей при наруш защитно-приспособит механизмов орг-ма.Патогенез. Наиболее часто забол возник после повторных ангин. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто-логич особен небн миндалин, наличие условий вегетирования м/флоры в лакунах и криптах. В небн миндалинах имеются лакуны и глубокие щели — крипты, кот пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лф,что приводит к сужению или полн облитерации устий крипт, нарушая дренаж из них.Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тк после остр воспал проц в глотке, поэтому в глубине крипт формир хр воспал. Клиника. Клинич проявл и жалобы зависят от его формы При простой форме м/б ангины 1-2 раза в год, но в промежуточн периоды общ состояние больного хорошее. Местные фарингоскопические признаки: жидкий гной и казеозно-гнойн пробки в лакунах, разрыхленная поверхн миндалин, сращения и спаянность небно-язычн и небно-глоточн дужек с самой миндалиной. Признак Зака — отечность в обл верхн угла, образованного небно-язычн и небно-глоточн дужками. Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхн отделов небно-язычн и небно-глоточн дужек .Признак Гизе-гиперемия небно –язычн дужек. Увелич регионарных Л/У, болезненность при пальпации .При простой форме возможно наличие сопутств забол: гипертонич б-нь, гипеотиоеоз. сахаоный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни ЖКТ ..При токсико-аллергической форме м/б гематологическ, биохимическ, иммунологическ изменения. Выраженность этих изменен м/б разная, поэтому различ I и II степень токсико -аллергических изменений.Токсико-аллергическая форма I. Возник в результ наруш защитно-приспособит механизмов орг-ма. Критериями этой формы явл симптомы интоксикац и аллергизации, обусловл частым попаданием в организм токсинов, аутоаллергенов. У больных могут появляться субфебрильная Т тела, повыш утомляемость, общ слабость, боли в обл сердца, тахикардия, аритмии(экстрасистолии), боли в суставах,боли и ломота в обл поясницы. В крови увелич СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия.Токсико-аллергическая форма II Сдвиги лаборат показателей, носят постоян характер и сохран вне обострения.Наруш со стороны ССС, почечн систем регистрируются и при отсутствии обострения Характерным для этой формы тонзиллита явл одновремен наличие сопряженных забол: ревматизм, нефрит, неспецифич полиартрит, эндокардит и др. Классификация хронического тонзиллита по форме простая,токсико –аллергическая 1 степень и 2 степень.Лечение. При лечении хр тонзиллита используют консервативн и хирургич методы. Эффективность лечения оценивается следующ факторами:ликвидац или уменьш числа обострений ангин; исчезновен или уменьшен объективн признаков;исчезновен токсико-аллергич симптомов .Тактика лечения зависит от формы хр тонзиллита. При простой форме -консервативн лечение (медикаментозн и физиотерапевтическ), кот проводят месячн курсами 2—3 раза в теч I года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургич лечение.При токсико-аллергич форме I сначала консерватив терапия ( 1-2 курса.) При отсутств также назнач хирургич лечение. При токсико-аллергич форме II сразу примен радикальное хирургич леч — удаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Курс лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в лакуны миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола..Можно применять методы введ лекарств веществ в тк самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод непосредств воздейств на миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов.. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздейств на поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Использ УЗ аэрозоли, с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15 мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин, 10—12 воздействий на курс, Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация ССС, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил.Хирургич методы. наиболее распростр методом леч хр тонзиллита явл тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой. Показаниями к тонзилэктомии явл следующ формы хр тонзиллита:1) хр тонзиллит простой или токсико-аллергический I степени при отсутств эффекта от консерват леч; 2)хр тонзиллит токсико-аллергическии II степени;3)хр тонзиллит, осложнен паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4) тонзилогснный сепсис.Противопоказаниями к тонзиллэктомии явл:1) порок сердца с явлениями выражен сердечн недостаточн 11-111 степени;2) тяжел степень сахарн диабета с налич кетонурии;3) хр заболеван почек с выраженной почечн недостаточн;4) гемофилия и др заболев кроветворн системы,сопровождающ геморрагическим диатезом;5) активн форма легочн туберкулеза.Временно противопоказана операция при наличии кариозн зубов, остр воспалит заболев, во время менструаций, в последн недели беременности. Билет 2 1. Основные достижения отеч. ЛОР Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В России первые терминол-ие сведения по ЛОР опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в труде по хирургии, представил основы ЛОР соотв-но знаниям того времени. В России первым ларингологом был Д.И. Кошлаков, а отологомА.Ф. Пруссак. Большие возм-ти для хирур-х вмешательств на ВДП открылись благодаря предложен-му русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу мест. аппликац-й анестезии слиз. оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишневским и А.Д. Сперанским мест. Обезбол.новокаином. Во втор. Полов.XIX в. появились отиатр ические лечеб. Учреж-я в Ст-Пет. и Москве, затем в др.городах. Ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский )первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа ,а в 1893 г.впервые в мире ввел обязат-й курс преподавания ЛОР студентам в Ст-Петер. военно-мед. академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Ст-Пет научное общество ЛОР и в 1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Воячеком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес большой вклад в науч. и практич.ЛОР. Его справедливо счит-т патриархом этой спец-ти в нашей стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв названий органов ВДП и уха. В Москве первыми ЛОР стали: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница),С.Ф. Штейн (создатель и рук-ль первой в стране ЛОР клиники),С.С. Преображенский (Моск. Ун-т), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор 1-го учебника поЛОР, 1892 г.).Крупные отеч-е ученые в перв. Полов. XX в.К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Темкин и др. внесли значит. вклад в развитие молодой специальности и получили признание в нашей стране и зарубежом.В 1919 г. Л.И. Свержевский основал кафедру бол-й уха, горла и носа в РГМУ, а в 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который выходит и в наши дни,. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и организаторов по специальности. В последние десятилетия ЛОР сформ-сь в научн. и практич. отрасль мед-ны. В нашей стране имеется обширн. сеть леч.и научных учр-й, в котор.работают около 10 000 оториноларингологов.Накопленные знания и практ-ий опыт постоянно преобразовывают ЛОР, внутри специальности образ-ся отдельные напр-я: детская ЛОР, отоневрология, фониатрия, онколог.ЛОР, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое из этих напр-й представлено соответ-ми леч.и науч. Учрежд-ми в областях, краях и городах,которые возглавляют видные ученые. В Москве находятся 2 крупных научно-практических центра (федеральный и московский), а в Санкт-Петербурге —НИИ ЛОР. 2 Нарушение носового дыхания у детей и взрослых, его причины. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика. Этиология и патогенез. Непроход-ть полости носа или носоглотки с нарушен.носового дыхан. м.б. врожден.( у детей), либо приобретен. Врожденная непроход-ть носоглотки- полная и неполн. атрезия хоан, полости носа,аномал. развития, гипоплазии носоглотки. Приобрет. Непроход-ть полости носа м. б. следствием гранулематозного заболевания (ТВ, сифилис, склерома), дифтерии, травмы или результ. неквалифицир. проведенной аденотомии.Затруднение носов. дыхания возникает при непроход. полости носа в случае ринита, ринофарингита, инородн. тела, опухоли, гематомы, абсцесса перегородки носа или ее искривлен. Причинами непроходим.- гипертрофия носов. раковин, утолщен. перегородки носа,синуит, аллергич. ринит, полипы носа, аденоидные вегетации, заглоточн. абсцесс. Сосудосужив. Ср-ва при излишнем их употребл.вызывают к вазодилатац. слизист. оболочки носа и увелич. отека. Слизист.оболочка становится воспален. и утолщается, что проявл. отечностью носов. раковин и усилен. выделений.Среди др. причин затрудн.носового дыхания и появлен. выделен. из носа м.б. гипертиреоз, вызывающ. изменения слиз. желез. Выделения при этом гуще обычных, однако при риноскопии часто определяет. лишь отечная слизистая оболочка. Клиническая картина. При длительной непроходимости полости носа храпят во сне, спят с открытым ртом.Непроход. полости носа в сочет. с инфекцией обычно сопровожд. гнойн. выделениями, которые усилив. по мере прогрессир. непрох-ти. При осмотре полости носа определ. ее анатомич. сужение различного характера или отечна воспаленная ткань.DS. Полная двусторон. атрезия хоан. когда врожденная перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, определ. при рождении или в первые часы жизни, т.к. сопровож. тяжелой асфиксией новорожд. и инспират. одышкой.Носов. дыхание и обоняние при наследствен.и др. формах искривлен. носовой перегородки наруш. сравнительно часто. DS непроход. полости носа подтвержд. невозможн.ввести резинов. катетер ч\з нос в носоглотку. Rg с контрастн. в-ми, введенными в нос и носоглотку, помогают постав. диагноз.К непрох. полости носа и затрудн. носов. дыхания могут привести поврежден. во время родов (при узком тазе), когда возник. перелом костей носа, гематома или абсцесс,искривлен. носовой перегородки. При инородном теле полости носа характерны одностор. затрудн. носов. дыхания, слизист. и слизисто-гн.односторон. выделения с неприят. гнойным запахом, периодич.кровотеч. из носа. При риноскопии- отечную слизист. оболочку полости носа, после анемизации которой обнаруж. инородное тел.Аденоидн. вегетации характ-ся нарушен. роста скелета лица.Заглоточн. абсцесс, сопровожд. наруш.носов. дыхания, дисфагией, гнусавостью. Затрудн. носов. дыхания часто бывает при аллергии. Аллерг. проявления могут имитир.разл.заболеван. — от ринита до бронхолегочной патологии. Лечение. Терапия при нарушен. носов. дыхания должна быть направл. на устранен. причины непрох-ти полости носа или конкретной патологии. 3. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к операции, её ход и возможные осложнения. Тонзилэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой. Показания:следующие формы хронического тонзиллита:1 хронический тонзиллит простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения; 2 хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;3 хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4 тонзилогенный сепсис. Противопоказаниями к онзилэктомии являются: • наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени; • тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии —осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, НВХ-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. Необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. В большинстве случаев онзилэктомии производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз- При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Инъекции анестетика производят из 5 точек: • над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки; • в область верхнего полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Больной после онзилэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш. При онзилэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве. По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. После операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация,выраженный кашель. В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-аигин, септолете и др.), Одним из наиболее частых и опасных осложнений онзилэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время оперативного вмешательства –прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. При кровотечении в послеоперационном периоде – произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии: При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана, производят лигирование сосуда кетгутом. Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише, проводят медикаментозную гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. Необходимо немедленно указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим, иногда приходится перевязывать наружную сонную артерию. |