Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 353.5 Kb.
|
|
Классификация Преображенского: А.Экссудат. формы (остр. или хронич.): 1.Катаральная; 2.Серозная; 3.Гнойная.Лечение в основном консервативн. Или щадящ. хирургич.(зондиров., пункция, дренирован., эедоназ .эндоскоп. вскрыт. пазух). Б. Продуктивная форма: 1.Пристеночно-гиперпластич.; 2.Полипозная; Лечение хирургич. на фоне приёма гипосенсибил.средств. В. Альтернативн. форма: 1.Атрофическ.; 2.Некротическ.; 3.Холестеатомная; 4.Казеозная.лечение хирургич. Г. Смешан. формы: Д. Вазомоторн. и аллергич. синусит. Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл. продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч. гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-гиперпластическая, аллергич. Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич. лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен. оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн. носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином. Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен. наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин, химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон, преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн. отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера "ЯМИК".Благопр. действие оказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент. средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух, аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12 процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина, терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД, опухолев. заболевания, значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин. препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг. или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол. полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка .Положении б-го на спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие, котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац. отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич. Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон. воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат. ячейки,поэтому их вскрывают и удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию заканч. наложением соустья(контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл. решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение нескол. дней. 3.Стеноз гортани. Клиническая картина, классиф, диагностика и лечебная тактика. Стеноз гортани – сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острый или хронический (операции на гортани, опухоли, ожоги гортани, длит.прибывание инородного тела, трахеостомич.трубки). Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до смерти больного. Хр.стеноз- дает время для развития приспособит.реакций, что позволяет поддевживать функции жизнеобеспечения. Клиника. Основной симптом острого стеноза- одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II— стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Хронический стеноз- оказывает отриц.влияние на весь организм, что связано с кислородной недостаточностью. Нарушение внеш.дыхания-задержка мокроты, частые рецидивы пневмонии и бронхитов. Изменения ССС. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м), в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор новокаина с примесью] нораадреналина . Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки. Билет 16 1.Слуховой анализатор. Звуковое поле. Адаптация. Ототопика. Волосков. кл. спиральн. органа синаптич. связ. с периф-ми отрост-и биполярн.кл-к спиральн. узла улитки, располож-го в основан. костн. спиральн. пластинки улитки. Централ-е отростки бипол-х нейр. спиральн. узла явл. волокн. улитк. части преддверно-улитков. (VIII) нерва котор. прох-т ч\з внутр. слух. проход и в обл. мосто-мозжечков.треугол-ка вход. в мост. На дне IV желуд. Преддверно-улитков. нерв делится на два корешка: преддверн. (верхн.) и улитков. (нижн.). Волокна улитков. корешка заканч-ся в латер.углу ромб-ой ямки на кл-х перед. Улитк-го ядра и задн. улитк. ядра. Т. о., кл-и спирал. узла вместе с перифер.отрост-и, идущ. к нейроэпител-м волосков.клетк.спирал. органа, и централ. Отростк., заканчив-ся в ядрах моста, составл-т I нейр. слух-го анализ-ра. На уров. Улитков. Ядер распол. ряд ядер-х образ-й, приним-х участ.в формир-и дальн-х путей для провед. Слух-х раздр-й: ядра трапец-го тела, верх. Оливное ядро, ядро латер. петли. От перед. и задн. улитков. ядер нач-ся II нейр. слух-го анализ-ра. Меньш.часть волок. этого нейрона идет по одноимен. стороне, а больш. часть перекр-ся и перех-т на противоп-ю стор. моста, заканч-сь в оливе и трапец-ом теле. Волокна III нейр. в сост. Латер. петли идут к ядрам .пласт-и крыши ср. мозга и медиал. коленч. тела, откуда уже волок. IV нейр.после втор. частичн. перекр. Направл-я в височн.долю больш. мозга и оканчив-ся в корков. отделе слухов. анализ-ра, распол-сь преимущ-но в поперечн. височ. извил-х (извил. Гешля).Провед-е импул. от кохлеар. Рец-в по обеим стор-м мозгов. ствола объясн. то, что одностор-е наруш. слуха возн-т только в случ.пораж. сред. и внутр. уха, а также преддверно-улитков. нерва и его ядер в мосту. При одностор.пораж-и латерал. петли, подкорк-х и корков. слух-х центр. Импул. от обоих кохлеарн. Рецепт. Провод-ся по непораж. стор. в одно из полушар. больш. мозга и расстр-ва слуха может не быть.Слух. сист. обесп-т восприят. звук-х колебан., провед-е нервн. импульс. к слух. нервн.центрам, анализ получ. информац. Осн-е св-ва слух. анализ. К ним относ.способн. различ. высоту звука, громк-ть и тембр Ухо чел-ка восприн-т звук. частоты от 16 до20000 Гц. Колеб. с част-й менее 16 Гц назыв. инфразвуком, а выше 20 20000 Гц —ультразвуком. Инфразв. и ультразв. в обыч. Усл-х челов. ухо не слыш.,но они воспр-ся. Весь диапазон Восприн-х ухом челов. частот делят на неск. частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотн., от 500 до 3000 Гц — среднечастотн., от 5000 до 8000 Гц — высокочастотн.Наиб. чувств-ю ухо челов. Облад. к звукам в зоне 1000—4000 Гц. ( речев. частоты). Различ. Чувств-ть к звукам низк. и высок. частот объясн. резонансн. свойс-и наруж. слух. прох., Определ. роль игр-т и свойс-ва чувств-х кл. отдельн. завитков улитки. Чем больше амплитуда зв., тем лучше слыш-ть, но до определен. предел(звуков. перегрузка). Мин.энергия звук. Колеб.,способн.—вызвать ощущен.зв., назыв. Порог. Слух. ощущен.Он опред-т чувств-ть уха: чем выше порог,тем хуже чувств-ть и наоборот .Различ. интенсив-ть звука — физич.понятие его силы и громкость —субъект. оценку силы звука. Одну и ту же интен-ть зв. при норм. и понижен. слухе люди восприн. с разл. Громк-ю.Интенс-ть зв.измер. в ваттах на 1 см2(1 Вт/см2). В газообр. или жидк. среде, измер.в микробарах (мкбар); Порог восприят-я звук. Давлен.у чел. 0,0002 мкбар, а макс.порог перенос. Давл.—104 эрг. Измер. слуха такими ед.неудобно, поэт. Ед. измер-я уров. Громкости зв., степ.усилен.или ослабл. его принято- считать децибел (дБ), т.е. 0,1 Б. и обозн-т отношен._силы исслед. Звука к порог. ее уровню. Дб — 0,1 десятичного логарифма отношен. силы данн. Зв. к порогов. Уровн. Сила шепот. речи сост-т прим. ЗОдБ, .разговорн.40—60 дБ, громкой — 80 дБ,крик у уха — 110 дБ, Для чел. Макс.порогом силы звука явл. Интенс-ть120—_130Ддб,Слух. анализ. способ.различ. надпорог. звуки по их частоте и силе. Для колич-го выражен. Этой способн. Определ-ся тот миним. прирост по частоте или силе звука, котор. Различ-я ухом. Величина, на котор. треб-ся усил. раздр-ль, чтобы вызвать едва заметн.увелич. ощущен., наход-ся в завис-ти от первонач-ой велич. этого раздражит.Дифф-й порог частоты –отношен. Еле замет.ощущ. прироста в частоте кпервонач. Частоте звука. . Дифференциал. порог силы звука (ДП)явл. Миним.в зоне речев. частот и возр-т в зоне низк. частот. Важная особен.уха — способ-ть к анализу сложн. Звук.Одной из особен-й слух. анализат. Явл. Его спос-ть при постор. шуме воспр-ть одни звуки хуже, чем др.Это "маскировка". Это явление нашло широк. Примен-е в аудиологии. Понят. "адаптация" опред-т физиологич. Приспособл. Органа слуха, к. силе .звуков.раздражит. А. Созд-т оптимал.на строй анализ. на восприят. звука данной силы и частоты.Наибол. существ. Явл. Изменен. Чувств-ти: под влиян.сильн. звук. Раздражит. Чувств-ть_уха__снижается, а в тишине обостряется. Выкл. Звук. Раздр-ля сопровожд-ся, быстр. Восстан. Чувств-ти уха. Процессы адаптац.прот-т по-разн. при ушных б-х.От адапт. Отлич-т утомлен. Слух.анализат.,котор. Происх. при его перераздраж. и сопровожд. Медл. восстановл. Ототопика- важн. Св-во слух.анализат.,позвол-е опред-ть направл.источника_звука. О. возможна лишь при налич. двух слыш-х ушей, т.е.при бинауралън. слухе. Спос-ть локал-ть направл., откуда идет звук, обеспеч. следующ. услов.:. имеет знач. разница в силе, с котор. Звук восприн-ся тем и др. ухом. Ухо, котор. нах-ся ближе к источн. звука, воспр-т его более громк.,второе же ухо наход. при этом в звуков. тени. Экранизир-е действ. головы резко проявл. для высок. Звук., поэт. разница в силе играет ведущ. роль при распозн-и направлен. именно высок. Звук.Для локал. низк. звук. главн.роль играет времен. ф-р — различ. времени поступл. звука к одному и др. уху. Спос-ть опред-ть направл-е звука проп-т, если длина волны меньше удвоен.этого расст-я. Поэт. ототопика высок. Звук. Затрудн. Чем больше расст. М\у приемник.звука, тем точнее определ. его направл-я. 2.Одонтогенный гайморит Причины: инородные тела, проникающ в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, часть сломавшихся стомат инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз. Патогенез ведущее знач имеет анатомич близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней 2 малого коренного , 1 и 2 больших коренных зубов, котор отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной тк и слиз обол. Воспалительн процессы в обл верхушек этих зубов могут распространяться на верхнечелюстную пазуху и инфециров ее. Иногда гайморит может развиться в результате перфорации дна пазухи во время удаления зубов. Клиника жалобы: на нерезкую гол боль в обл лба, выделен гноя из свищ хода в альвеолярном отростке, попадание воздуха в рот при сморкании, проникн пищевых масс в пазуху после приема пищи, гнилостн запах .Объективно перфоративн отверстие, ведущ в просвет пазухи после удален зуба, гн выдел, поступ в полость рта ч/з свищ и видимые в сред носов ходе при передней риноскопии. Гн отдел густое, гнил запах. Д-ка рентгенография околоносовых пазух, ортопантомография (судят о сост корней зубов, связанных с пазухой). контрастирование просвета пазухи йодолиполом. На рентгенограмме - утолщ нижн стенки пазухи. Леч санации «причинного» зуба и самой пазухи. леч хирургич+ дренирования пазухи. Канал, соединяющ полость рта с пазухой, может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой, помимо санирующей операции, прибегают к пластическому закрытию свища. 3.Отек гортани. Причины, особенности течения, местные и общие симптомы. Лечение консервативное и хирургическое. Отек гортани — быстроразвивающийся вазомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет. Этиол. Причины: 1) воспалительные процессы гортани (острый ларинготрахеобронхит. хондроперихондрит); 2) острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.); 3) опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные); 4) травмы гортани (механическая, химическая); 5) аллергические заболевания; 6) патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.). Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может.развиться молниеносно (инородное тело, спазм) и хронически (на фоне опухоли}. Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее, При воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полости вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного. При ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко утолщен, могут быть элементы" гиперемии, процесс распространяется на область черпаловидных хрящей'. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается. Характерно, что при воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, при невоспалительной — гиперемия обычно отсутствует. Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используют консервативные и хирургические методы лечения. Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг внутримйшечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты. Если отек сильно выражен и отсутствует положительная динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсироеанного стеноза требует немедленной трахеостомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию, а затем, после восстановления внешнего дыхания, — трахеостомию. Из общих мероприятий рекомендуются ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки. |