Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 353.5 Kb.
|
|
Билет 17 1.Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Неврит слухов. нервов указыв. на поражен. звуке восприним. аппарата, начиная от периферич. рецептора до корков. отдела звуков. анализатора. Общим признаком поражен. звуковосприн. аппарата бывает тугоухость, как правило, высокой степени при сохранен., нормально функционир. звукопроводящ. аппарате.Причины возникнов. неврита слуховых нервов многообразны и м.б. связаны с инфекц.заболев. (тиф, грипп, сифилис), воспален. во внутр. ухе (гнойный лабиринтит), гидропсом лабиринта (б-нь Меньера), интоксикациями (ототоксич. Антиб. и др. ЛС),травмами , нарушен.кровообращ.внутрен. сонной артерии , стрессов. ситуациями. Б-е жалуются на сниж. слуха на одно или оба уха, изнуряющий шум в ушах. Решающее значение имеют исслед. слуха, анамнез.При исслед. разговорн. речью можно получить предварит. сведения о наличии неврита слухов. нерва: б-й лучше слышит низкие тоны , чем высокие, у него снижается восприят.шепотной речи, особенно слов, содерж. шипящие звуки. С помощью опыта Вебера определяется латерализация в сторону лучше слышащ., здорового уха при одностор. неврите слухового нерва. Опыт Ринне положит., но длительность восприятия звука камертона как ч\з воздух, так и ч\з кость значит.короче, чем в норме. Опыт Желле положит. — звук камертона, приставл. к сосцевид. отростку, при сгущении и разрежении воздуха в слух. проходе будет восприним.как прерывистый.На тональной аудиограмме кривые костной и воздушн. проводимости идут рядом и сниж., иногда с обрывом на высоких частотах, начиная с 1000—1500 Гц. Для кохлеарного неврита х-но: При односторон. тугоухости или даже односторонней глухоте звук в опыте Вебера и ультразвук латерализ. В лучше слышащее ухо. Дифференциальн. порог понижен. При шумовой аудиометрии по Лангенбеку и исследован. слуха трещеткой Барани слух падает, но нерезко. SISI –тест- высокий процент определения усиления тона. Размахи на аудиограмме небольшие(1-5 дБ) или средние(5-10дБ). Речетональн. Диссоциация выражена, но нерезко. При нескольких источниках звука восприятие речи падает, но нерезко. Субъективн. шумы резкие, иногда вызывают невротические р-ии. Локализация шума в ухе. Гиперакузия набл. В одном ухе, нередко на него снижен слух, нет повышен. Чувствит. К раздраж. В др. анализ-х. Нарушение локализац. звука соответств. снижен.слуха. 2.Полипоз носа. Полипозный риносинусит. Этиол, патогенез, клиника, д-ка, современ м-ды леч, проф. Причиной полипозной регенерации слиз обол явл длительн раздраж ее пат отделяемым, местн аллергические реакции. Полипы чаще множеств, различн размеров, иногда обтурируют всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа, иногда полипы длительно давят на стенки носа и вызывают даже их наружн деформацию.Патоморфология. Полипы представл собой отечн воспалит образования слиз обол. Происходит диффузн нфильтрация тк нейтрофилами, и др клетк (эозинофилы, лаброциты, плазматич кл), очаг метаплазия многорядного цилиндрич эпителия в многосл плоский эпителий. Клиника. Общие симптомы слабо выражены и зависят от активности процесса. В период рецидива беспокоят выделения из носа слиз или гнойн характера, головн боль чаще в обл корня носа, чувство тяжести в обл переносицы, усиливающ при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различн степени. Д-ка. При риноскопии отечность слиз обол средн нос раковины и средн носо-вого хода, слиз-гнойн или гнойн выделения из-под средн нос раковины или из верхн нос хода в обонятельн щели. Характерны единичн или множеств полипозные образов различн размеров вокруг выводных отверстий ячеек решетчатого лабиринта. На рентгеногр околонос пазух или при КТ выявл затемнение на соответств стороне ячеек решетчатого лабиринта. Леч. При неосложн теч вначале провод консервативн леч. Для уменьш отека слиз обол и свободн оттока содерж из воспаленных пазух использ разл сосудосуживающ препараты в виде капель, аэрозолей (санорин, галазолин, ксимелин, тизин). Эффект комбинир пр-ты, содерж АБ, сосудосуж-й пр-т и анальгетик: ринофлуимуцил в виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Применяют:эндоназально электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, I % р-ра димедрола или фонофорез гидрокортизона 7—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко использ метод диастолизации — сгущение и разрежение воздуха в пол носа с отсасыванием содерж из пазух.При отсутств эффекта консервативн терапию сочетают с различн хирургич методами:, полипотомией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта; частичной резекцией гаперплазированных участков средн нос раковины; краевой (щадящей) резекцией или вазотомией нижн нос раковины и др.У многих б-х после полипотомии наблюд неоднократн рецидивы полипов. Поэтому в послеоперац периоде назнач местн кортикостероидную терапию в теч 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), коррекцию иммунного статуса. Внутринос операции лучше проводить с применен оптическ систем: жестких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, Полипотомию производят под местн аппликац анестезией с использ 5 % р-ра кокаина, 2 % р-ра дикаина или 10 % раствора лидокаина. Предварительно премедикация в/м инъекцией 2 % р-ра промедола, 0,1 % р-ра атропина и тавегила, а также анемизация операц поля с использ адреналина. На 1 этапе производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникн в зону решетчатых ячеек надо расширить средн нос ход путем смещения (надлома) медиально средн нос раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После достиж хорошей обозримости средн нос хода носовыми шипцами, конхотомом последовательно спереди назад вскрывают частично передн и средн решетчатые ячейки. При пораж задн решетчатых ячеек проникают ч/з базальн пластинку средн нос раковины в задн ячейки, вскрывая т/образом весь решетчат лабиринт до клиновидн пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации. 3.Ложный круп (острый подскладочный ларингит). Этиология, патогенез, клиника, лечение (медикаментозн дестенозирование, показания к трахеостомии). Острый подскладочный ларингит — ложный круп —острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовоу полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5—8 лет, что связано с особенностями строения подголосовой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью. Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области, Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2—3 дня. Ларингоскопическая картина -валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание. Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания- Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов — 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из расчета 2—4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники. Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2—4 дня, а при необходимости показана трахеостомия. Билет 18 1.Наружный отит. Диффузн. Наружн. Отит(ДНО)- гнойн. разлит. воспал. кожи наружн. слух. прохода, распростр-ся и на костн. отдел, на п\жир.клетчат. и неред. на бараб.перепонку. Причина забол.- инфициров. кожи слух. прох. при механич., термич. или химич. травме, при гнойн. ср. отите. Воспал. Имеет разлитой х-р.Возбудители- грам+ флора, особ. Форму сост-т грибк. пораж. Развит.ДНО способс. наруш. углев. обмена,снижен. Резистен-ти организма, аллерг. проявл.в организме. Клиника. Забол. может прот-ть в остр. и хр.формах. В остр. Стад. Отмеч-ся зуд кожи, болезн-ть при надавл. на козелок, гн. Выдел-я из уха. При отоскопии в остр. стад. Отмеч-ся гиперем. и инфильтрац. кожи, более выраж. в перепончато-хрящев. части наруж. слух. прох. Припухш. кожа суживает в разл. степ. просвет слух.прох. В глубине его- кашицеобраз.масса, сост.из десквамирован. эпидермиса и гноя с гнилост. запах.бараб. переп. бывает умерен. Гиперемир. и покрыта слущен. эпидермисом. При хр. теч-и симп. Менее выраж., на 1-й план выст-т утолщ-е кожи слух. прохода и бараб. перепон. вследств. Воспал. Инфильтрац. Дифф.диагноз. Пров-т с забол. средн. Уха(при ДНО в отлич. от ср. отита не наруш. острота слуха.), с грибк.( пров-т иссл-е на грибы) и вирус.( набл-ся герпет-я сыпь и пузырьки на задн.повевхн.ушн. раков., мочке, задн. Стен.слух. прох., а при гриппе — гемор-ие пузыри) отитом. Лечение.Диета с исключ. Остр.и прян.блюд, огранич. Углев., богат.вит-и. Пров-т гипосенсиб. (димедрол, супрастин, тавегил, преп. кальция) и п\восп.терапию с учёт. посева на МФ и ее чув-и к антиб.сред-м.При обостр. и налич. Выдел-й из уха произвт промыв. Рас-м фурацил. 1:5000 с послед. Тщат-м высуш-м. Назн-т капли в ухо н-р, полидекса — уш. капли), при зуде-2—5 % бел.ртутн. мазь, 1 % ментол в персик. масле,1—2 % спирт. Р-р АСК. Хорош. Примен-е мазей, содерж. ГКС: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др.С медикам-й терап. Хор. сочетать физио.:УФО, УВЧ, облуч. Ст. наруж. слух. прох.гелий-неон. Лазер. При упорн. Рецид-м течен. Показ. Прим-е антистафилокок. анатоксина, аутогемотерап. 2.Функциональн хир носа и околонос пазух . эндоскопический метод =функциональная микрохирургия. Суть методов - максимальное щажение слиз обол полости носа и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных операт вмешательств в латеральной стенки полости носа. Цель операций — восстанов естеств вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя анатомич структуры, стремление не обнажать кость или удалять всю слиз обол. Показан и методика д-кой эндоскопии полости носа и околонос пазух выдел 2 методики • диагностическую эндоскопию; • хирургическую эндоскопию. Цель д-кой эндоскопии заключ в выявл ранних с-мов пат изменен слиз обол для использ миним инвазивной хирургии, позволяющ сохран здоровую слиз обол, носовые раковины и др анатомич стр-ры. Показандля д-кой эндоскопии: нар носового дых, выдел из носа, нар обоняния, рецидивирующ носовые кровотеч, опухоли полости носа, полипозные гаймороэтмоидиты, нар ф-ции слуховой трубы, гол боли неясного генеза, предоперац осмотр и послеоперац контроль проводимой терапии. Перед эндоскопич осмотром производят туалет носа , анемизацию слиз обол с помощью вазоконстрикторов и аппликационная анестезия. Эндоскопич исслед полости носа состоит из 3 моментов: 1 Общий обзор преддверия носа и общего носового хода. После осмотра эндоскоп продвигают по дну полости носа по направлению к носоглотке. Оценивают состояние слиз обол нижн носовой раковины, устье носослезного канала При дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают сост задних концов нижней нос раковины, глоточн отверстие слуховой трубы, свод носоглотки, аденоидные вегетации. 2 этап исслед- осматривают средн нос раковину и средний нос ход, крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек, полулунную расщелину, рещетчатую воронку, определяют наличие гиперплазии слиз обол ср нос раковины и степень блокады остиомеатального комплекса. 3 этап- исслед верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда визуализиров верхнюю нос раковину и выводные отверстия задних решетчатых ячеек, выводное отверстие клиновидной пазухи. Показан для д-кой эндоскопии верхнечел пазухи (синусоскопия) явл: • уточнение диагноза при изолированных поражениях верхнечел пазухи; • необходимость удаления инородн тел; • провед различн лечебных процедур. Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи подход ч/з передн стенку под местной инфильтрац анестезией мягких тк в обл клыковой ямки и подглазничного нерва. С помощью троакара для прокола верхнечел пазухи вращательными движен просверливают передн стенку пазухи между корнями 4-5 зубов. Затем вводят эндоскопы и оценивают сост слиз обол, берут биопсию, вскрывают кисты Показан для выполнения эндоскопич функциональных операций явл: хр серозные и экссудат синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспален пазух; кисты пазух; инородные тела пазух; буллы и гиперплазии слиз обол остиомеатального комплекса; • пат слезного мешка и носослезных каналов с длительн слезотеч Эндоназальная эндоскопич хирургия не рекомендуется при: • внутричерепных и орбитальных риногенных осложн • опухолях полости носа и околонос пазух; • остеомиелите в области околонос пазух; • рубцовой и костной облитерации обл соустий . Техника операций. техника операций по Мессерклингеру—вскрывают последовательно околонос пазухи измененные участки по направлению спереди назад. Снач вскрывают крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естественное соустье верхнечел пазухи, лобную бухту, ср ячейки, задние ячейки и клиновидную пазуху. Методика по Виганду. Операцию начинают с глубоких отд полости носа с клиновидной пазухи, затем вскрыв задн, средн ячейки решетчатого лабиринта, произв инфундибулотомию затем вскрывают передние ячейки решетчатого лабиринта,т.е. как бы сзади наперед. Особен операций по Виганду: более тотальное вскрыт ячеек решетчат лабиринта и накладыв соустья с верхнечелюстн пазухой под нижн носовой раковиной при всех формах гайморита.Особенн эндоскоп операций обеспечение постоян визуального контроля и высокая точность и функциональность выполняем действий, миним кровотеч, сохранение пат неизмененной слиз обол. 3.Трахеотомия, трахеостомия. Показания, техника проведения, уровень наложения стомы, возможные операционные и послеоперационные осложнения. При декомпснсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию—над перешейком щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4, при нижней 4—5 колец. Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят операцию в полусидячсм или сидячем положении. Обезболивание местное-— 1 % раствор новокаина-е-примесью 0,1 % рас-] нораадреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную Кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Ее надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мышцы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены- острый крючок- в шито подъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина- Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы кожу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к границе рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и _вводят трахеостомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее. В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро) трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического материала. Интубацию производят под контролем прямой ларингоскопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубационной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стойким стенозом органа. |