|
|
Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
Билет 11
1.Вестибулярный анализатор. Вестибулярн. анализатор. (ВА) Рецепторн. Кл. ВА контакт-т с окончан.и периф-х отростк. Биполярн. нейронов преддверногоузла , распол-го во внутр. Слух. проходе. Центр-е отростки этих нейр. Форм-т преддверн. часть преддверно-улитков. (VIII) нерва, котор. Прох-т во внутр. Слух. проходе, вых-т в задн. Черепн. ямку и в обл. мостомозжечк-го треуг-ка внедр-ся в в-во мозга. В вестиб-х ядрах продолгов-го мозга, в дне IV желуд., закан-ся I нейрон. Вестибул-й ядерн. комплекс вкл-т 4 ядра:латер-е, медиал-е, верх-е и ниж-е. От каждого ядра идет с преимущ. Перекр-м II нейрон.Высок. адаптац-возмож-ти ВА обусл. Налич. множества ассоци-ых путей ядер-говестиб-го компл. Основных связи вестиб-х ядер с разл. Образован.ЦНС и ПНС: 1 Вестубулоспинальн. связи. Нач. от латер-х ядер, в составе преддверно-спинномозгов. Пути прох-т в передн. рогах СМ, обеспеч. связь вестиб-х рец-в с мышечн. Сист-. 2 Вестибулоглазодвигательн. связи. Осущ-ся ч\з сист. Задн.подол. пучка: от медиал. и нижн. ядер идет перекрещ. путь, а от верхн. ядра —неперекрещ-й, к ядр. Глазодвиг-го нерва. 3 Вестибуловегетативн. связи. Осущ-ся от медиал. ядра к ядр. Блужд-го нерва, к РФ , диэнцефальн.обл. 4 Вестибуломозжечков. пути. Прох-т во внутр-м отделе нижн.мозжечк. ножки и связыв. Вестибул. ядра с ядр. мозжечка. 5 Вестибулокортикальн. связи. Обесп-ся систем.волокон, ид-х от всех 4 ядер к таламусу.Далее волокна идут к височ.доле большого мозга. Кора ГМ и мозжечок выпол-т регулир-ю фун-ю по отношен. к ВА. Посредством этих связей реализ-ся разнообр-е сенсорн., вегетативн. и соматическ…вестибул-е р-ции. Вестибул-й анализатор объед-т мешочки преддверия и 3 перепон-х полукружн. протока. Перепонч-е полукружн. Протоки Нах-ся в костных каналах. Соединительнотк-ми тяжами, в котор. Проход.питающие сосуды, перепонч. протоки подвеш. к эндосту кост. Ст-к. Внутр-я поверх-ть протока выстлана эндотелием, в ампулах полукр-х каналов распол-ся ампулярн. Рец-ры, представ-е собой небольшой круговой выступ — ампулярн. гребешок, на котор. Размещ.опорн.и чувствит-е рецепт-е кл. ,явл-ся периф-ми рецепт. преддверно и части преддверно-улитков. нерва. Среди рец-х волоск-х кл-к есть тонк.,коротк. Неподвижн. волоски — стереоцилии( 50—100 на кажд. Чувств-й клетке ) и 1 длин. и толст.подвижн.волосок — киноцилий, распол-ся на периферии апикальн. Повер-ти кл. С волосков. аппаратом рецеп-х кл. связ-т процессы возбужд-я вестибул-го аппарата. Движение эндолимфы приводит к раздражен. Нейроэпител-х кл-к. В преддвер. лабиринта имеются 2 перепонч-х мешочка — эллиптич. и сферич., в полости котор. Распол-ся _отолитовые рецепт. Соотв-но мешочкам они назыв. пятно эллиптич. мешочка и пятно сферическ. мешочка и предст-т собой возвышен. на внутрен. Поверх-ти обоих мешочков, выстл-х нейроэпителием. Волоски чувств-х кл-к вместе со статокониями (отолитами) и желеобр-й массой образ-т мембрану статоконии (отолитовую мембрану). Среди волосков чувств-х кл-к, разл-т киноцилий и стереоцилии. Эллипт-й и сферич-й мешочки соединены м\у_собой посредством —потока эллептич. И сферич. Мешочков, котор. имеет ответвление — эндолимфатич. Проток..Проходя в водопроводе преддверия, эндолимф-й проток выход. на задн. Поверх-ть пирамиды и там слепо заканч-ся эндолимфат-м мешком .Т. о., вестибул. Сенсорн. Кл-и распол-ны в пяти рецепт-х областях: по одной в каждой ампуле_трех полукружн. протоков и по одной_в_двух мешочках Преддверия каждого уха- В нервных
рецепт. преддверия и полукружн. протоков к кажд. Чувств-й кл. подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.Вестибулометрия вкл-т выявл. Спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. полученных данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конечностей, наруш-е походки):Тонич-е р-ии отклонен. рук.Выполн. указат-х проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Водака—Фишера. Исслед-е устойч-ти в позе Ромберга.Походка по прям. линии и фланговая. Поба на диадохокинез. Вращательная проба. Калорическая проба.
Прессорн. (пневматич., фистульн.) проба. Исслед-е ф-и отолитов. аппарата.Стабилометрия.
2.Острый гнойный гайморит.
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл. наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ. дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица, головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности. Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн. стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. воспалит.процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн. цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов. раковины с гнойн. выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы б-го в противопол. пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под средней носов. раковины. Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и гибких эндоскопов. необход. провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух или КТ.В некоторых случаях делают диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров. верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел. пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн. целью. Перед пункцией проводят анемизацию слизист.оболочки полости носа с использ. сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен. слизистой оболочки в обл.естественного соустья верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-и ч\з отверстие. Слизист. оболочку нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р дикаина, 10 % р-р лидокаина). Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового хода на расстоян. 2—2,5 см кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, т.к. здесь миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла Куликовского). Производ.прокол пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв. содержимое, а затем промыв. пазуху антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом. Местн. и общ. осложнения пункции верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен. методики пунктирования: кровотечен., нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. ,воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ направл. на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применен.местных средств и общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно используют сосудосужив. препараты, которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью носа, улучш. ее дренирование и носов. дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин) Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры можно чередовать с препаратами, обладающ. комбинированным муколитич. и секретолитич. действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными п\воспалительн. препаратами, н-р биопароксом.При наличии гнойн. процесса в пазухе показана пункция верхнечел. пазухи с послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб. ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для послед. промываний можно ввести синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.При сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос о применен. хирургич. методов санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн. содержимого из околоносов. пазух, промыв. их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в. Метод осуществл. с помощью синус-катетера "ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат. давление, позволяет удалять из всех околоносов. пазух одной половины патологич.секрет, а также вводить в них препараты в диагностич. и лечебн. целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещ. дистально позади хоаны,другой — проксим. в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабжен. клапаном. М\у баллонами на поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей трубки. После аппликац. анестезии слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью шприца. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир. р-ром.При наличии гнойного гайморита, сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб. препаратами широкого спектра действия, обладающ. активностью по отнош. к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн. лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб. целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер. продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов. группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел. пазух показаны при отсутств. полного блока соустья пазухи, повышен.t и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл. пазухи),УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
3.Травмы гортани. Диагностика, симптоматика, принципы лечения Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы. • Открытые травмы или ранения, гортани и трахеи носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется перстневидная (коническая) связка и кольца трахеи, ведущим симптомом является затрудненное дыхание. Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение- Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Д-ка не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие отека, кровоизлияний. Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Если рана расположена в области щитоподъязычно и мембраны, следует послойно ушить рану с обязательным подщиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или прошивания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. • Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные). Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного. Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра.
Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две группы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку. • Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попадании различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения обнаруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность развития флегмоны и хондроперихондрита гортани. При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой. Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и инфильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пишу. Присоединение вторичной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе. Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективных методов исследования- При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озерца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некоторых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани. Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных осмотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо произвести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выраженных нарушениях дыхания (стеноз II—III степени) необходима экстренная трахеостомия. При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, антигистаминные, дегидратационные препараты) Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная терапия, антигистаминные и детоксикационные средства.
Билет 12
1.Характеристики вестибулярного нистагма.
Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. Получ-х данных.'Спонтан. вестибул. симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конечностей, наруш-е походки). Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. Сидя либо лежа на спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал., сагиттал., ротаторн.), направлению (вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI колебат-х циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму (ритмичн. или дизритмичн.), а для индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н счит-ся I ст, если возник-т, только при взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не только в стор. Быстр. компонента,но и прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз, но и при взгляде в стор. Медл-го компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом положении глаз его быстр. компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м (центральном) происх-ии Н свидет-т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл. фазы. Вертикал., диагонал., разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны), конвергир-й, монокуляр-й, несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен. Централ-го генеза.
2.Острый гайморит
|
|
|
Скачать 353.5 Kb.