Билет 1 Анатоме, функционале основы формирования лор
 Скачать 353.5 Kb.
|
|
Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани — сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела (лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате, окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит. инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн. стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. — стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации, которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф. необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией (инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален. гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии. 3 Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика, возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки. Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер- Обычно возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация — между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом. Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,, жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия. Билет 5 1.Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см3, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой, сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка - костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб. Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего сонного сплетения)Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн. (горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстиеслух. трубы ,над которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.— сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст. — крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср. черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообща-ся карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек, обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн. экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед. отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс. 2.Гематома и абсцесс перегородки носа. Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одно- или двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов. дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ. носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат. DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки, что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорации- оперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич. процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич. изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн. среды- производств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн. корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв. атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5 % спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист. оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич. сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия. 3.Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение. Ретр. абсцесс —гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте, острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы. Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 «С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья.» При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации. Припухлость и боль лимфатических узлов заставляют ребенка держать голову наклоненной в «больную» сторону. ОАК—лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса - немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактер. терапию. |