Шпаргалки. Билет 1 Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение Причины гипогалактии (отсутствия молока)
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Билет 18 1. Рахит. Профилактика, лечение. Лечение и профилактика. Пероральное назначение эргокальциферола — витамина D2 (парентерально назначают только при нарушениях всасывания). Профилактическая курсовая доза витамина D2 составляет 200000—400000 ME, лечебная — от 600 000 до 1 000 000 ME. Препарат дозируется в зависимости от количества единиц, содержащихся в одной капле спиртового или масляного раствора витамина D2. Обычно в день назначают 400 ME витамина D2. Существует много режимов лечебного назначения витамина D. Чаще всего используется терапевтический режим, при котором 2000—5000 ME эргокальциферола дают ребенку ежедневно на протяжении 4—8 нед. Сразу по окончании терапевтического курса эргокальциферол назначают в профилактической дозе — 400 МЕ/день. Так называемая stoss-терапия, или «толчковая» терапия, заключается в назначении 400 000—600 000 ME для приема через рот в один или более (до 6) приемов в течение 24 ч. При отсутствии ощутимого клинического эффекта лечение повторяют через 10—30 дней. Если спустя еще 3—4 нед не отмечается полного излечения (на основании биохимических исследований крови), то заболевание не является витамин D-дефицитным рахитом. При проведении как стандартной, так и stoss-терапии возможно развитие гипокальциемии. Предотвратить ее можно назначением лактата или глюконата кальция в возрастной дозировке на протяжении первых 2 нед лечения. Если гипокальциемия обнаруживается до начала лечения, то пациента следует госпитализировать. Первый из описанных способов является более физиологичным, а следовательно, предпочтительным. При терапии рахита питание должно быть направлено на нормализацию нарушенных обменных процессов. Важно обеспечить достаточное поступление белков и жиров, а также полноценный аминокислотный состав белков. При рахите часто встречаются нарушения витаминного обмена (помимо витамина D), особенно выраженные в отношении витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Поэтому очень важно своевременно вводить в питание детей овощные и фруктовые соки, а также пюре. Детям с рахитическими проявлениями в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре (с 3,5—4 мес). К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором, кальцием, микроэлементами. Второй прикорм (в виде молочной каши — гречневой, овсяной, рисовой, манной) вводят спустя 7—10 дней. Творог дают с 4 мес, а мясное пюре — с 5—6 мес. Содержание витамина D в заменителях грудного молока следует учитывать при назначении профилактических доз витамина. Профилактика и лечение витамин D-дефицитного рахита
Физиологическим потребностям соответствует продолжительный прием 400—1000 ME витамина D ежедневно начиная с конца неонатального периода (недоношенным детям назначается с двухнедельного возраста — см. Рахит недоношенных детей). Недоношенные дети особенно предрасположены к рахиту вследствие повышенных относительных темпов роста с большими потребностями в минеральных веществах. Бесконтрольный прием витамина D приводит к риску развития интоксикации витамином D (нефрокаль-циноза). Витамин-О-резистентный рахит (гипофосфатемический). Является следствием специфической реабсорбции фосфора канальцами почек (наследственный дефект, связанный с Х-хромосомой). У мальчиков проявляется гипофосфатемией, рахитом и карликовостью, у девочек — только гипофосфатемией. Биохимически характеризуется нормальным содержанием кальция в сыворотке крови при очень низком содержании фосфора. Витамин D-резистентный рахит не поддается лечению витамином D в терапевтических дозировках. Синтетический витамин D (альфакальцидол) эффективен при лечении витамин D-резистентного рахита (табл. 1). Рахит недоношенных детей (болезнь костей маловесных детей). Заболевание встречается у маловесных детей, особенно у тех из них, которые на протяжении длительного времени находились на парентеральном вскармливании; вскармливании грудным молоком или стандартными (не адаптированными к потребностям недоношенных детей) заменителями грудного молока. Рахит недоношенных детей легко не заметить, так как яркая манифестация рахита сравнительно редка, а само состояние может клинически не проявляться до 6—8 нед жизни. Обычно характерны рентгенологические изменения. В возрасте примерно 2 мес выявляются следующие изменения: 1) расширение концов диафизов длинных костей; 2) расширение реберно-хрящевых сочленений («ра-хитичесие четки»); 3) мягкий выпуклый череп с боковым уплощением в большей степени, чем обычно характерно для недоношенных детей; 4) относительно большие размеры большого родничка вследствие плохого развития костей черепа; 5) надломы (трещины) ребер и (или) длинных костей. На рентгенограммах костей выявляются следующие изменения: 1) выраженный остеопороз всех костей; 2) гиперемия концов метафизов воспалительного генеза; 3) отсутствие контурирования концов метафизов; 4) признаки раннего заживления с развитием начальной линии кальциноза. Развитие эпифизов обычно задерживается. В биохимическом анализе крови отмечаются выраженное повышение показателей щелочной фосфатазы (свыше 800 ME), низкое содержание фосфора в плазме и низкие или нормальные показатели кальция в плазме. Поскольку рентгенологические признаки развиваются не сразу и указывают лишь на тяжелое течение болезни, к ранним указаниям на наличие рахита недоношенных детей следует относить постоянно повышенный уровень активности щелочной фосфатазы, если этому повышению нет других объяснений (таких, как холестаз). К настоящему времени объяснить природу рахита недоношенных детей не удалось, хотя есть указания на то, что в большинстве случаев это состояние не обусловлено ни дефицитом витамина D, ни неадекватным метаболизмом витамина D, а дефицитом костного минерализующего субстрата. Неадекватное потребление белка, меди и кальция в ряде случаев служит причиной развития рахита недоношенных, но недостаточность фосфора, по-видимому, является самой частой причиной болезни. Может отмечаться гиперкаль-циемия вследствие неспособности утилизировать кальций при выраженном дефиците фосфора. С учетом того факта, что в последний триместр беременности плод ежедневно получает около 7,5 ммоль (300 мг) кальция и 5 ммоль (150 мг) фосфора, становится ясно, что маловесные дети совершенно неспособны поглощать кальций и фосфор в таких количествах ни при энтеральном, ни при парентеральном вскармливании. Вследствие этого развивается дефицит минеральных веществ, депонируемых в костной ткани. Смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, содержат больше фосфора, кроме того, они обеспечивают больший процент абсорбции кальция и фосфора, чем грудное молоко. При их использовании рахит недоношенных детей встречается значительно реже. (Рекомендуемое соотношение кальций : фосфор в специализированных смесях составляет около 2, при этом содержание кальция должно быть 50—80 мг на 100 мл смеси, а фосфора 20—45 мг/100 мл.) При терапии рахита недоношенных обычно повышают потребление «костных» минеральных веществ добавлением 10— 15 мг нейтрального фосфора на 100 мл молока (смеси) или увеличением (по возможности) количества фосфора в инфузате (при парентеральном вскармливании). Детям, у которых отмечаются падение показателей содержания фосфора в сыворотке крови, а также нарастание активности щелочной фосфатазы (свыше 800 ME), показано дополнительное введение фосфора до того, как разовьется болезнь костей. Те недоношенные дети, которые вскармливаются грудным молоком, должны дополнительно получать фосфор с первых дней жизни. Рекомендуется также дополнительное обогащение кальцием грудного молока (стандартной смеси) в количестве 20—40 мг/100 мл. Кроме того, с возраста 10—14 дней всем недоношенным детям показано профилактическое назначение витамина D. Однако назначение витамина D в повышенных количествах (2000 МЕ/день) не приводило к ощутимым результатам. Поэтому рекомендуется в период пребывания глубоконедоношенных детей в нео-натологических отделениях дополнительно назначать 800 ME витамина D в сутки (не более 1600 ME), a после выписки (или по достижении возраста 1,5 — 2 мес) дозу витамина D снижают до уровня, рекомендуемого доношенным детям — 400 МЕ/сут.
2. Неревматические кардиты у детей. Этиология, классификация, клиника. МИОКАРДИТЫ НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ (МН). Поражение мышцы сердца, обусловленное развитием неспецифических изменений воспачительного характера. В большинстве случаев МН возникают у детей с острой вирусной инфекцией. Наибольшее значение в их возникновении придается вирусам Коксаки, особенно группы А и В, и ECHO. К другим этиологическим факторам относят вирусы гриппа и парагриппа, кори, паротита, цитомегаловирус и др. МН могут быть вызваны бактериями, риккетсиями, грибами и другими инфекционными агентами. Выделяют также МН не-инфекционного происхождения, в частности аллергические и токсические миокардиты. Во многих случаях этиологию МН установить не удается. Клиническая картина. МН у детей встречаются в любом возрасте. Они бывают врожденные (внутриутробные) и приобретенные. Отличаются полиморфизмом клинических проявлений и различной тяжестью течения. У детей преобладают жалобы общего характера (слабость, недомогание, быстрая утомляемость) и симптомы, связанные с развитием ЗСН. К последним относятся кашель, одышка, диспепсические явления, вызванные застойными явлениями в системе большого круга кровообращения, увеличение печени, отеки. Реже у детей встречаются сердцебиение, перебои, боли в области сердца и др. К наиболее характерным объективным проявлениям миокардитов вообще и МН в частности относятся тахикардия, расширение границ сердца, ослабление звучности тонов, ритм галопа (трехчленный ритм за счет дополнительного III тона, реже ГУ тона), систолический шум, нарушения ритма сердца и проводимости. Как правило, определяется снижение сократимости миокарда, часто нарушение диастолической и насосной функций сердца. На ЭКГ при МН наряду с нарушениями ритма и проводимости (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада I—II, реже III степени и др.) характерны изменения сегмента ST в виде снижения от изолинии и амплитуды зубца Т, который бывает уплощенным, двухфазным или отрицательным. При рентгенологическом исследовании определяются учащенная пульсация и сглаженность дуг сердца, увеличение его размеров различной степени, больше левых отделов. На ЭхоКГ выявляется дилатация левого предсердия и левого желудочка, нередко и правых отделов сердца. При этом толщина миокарда в пределах нормы. На основании ЭхоКГ устанавливается степень снижения сократительной, диастолической и насосной функций миокарда. Лабораторные показатели при МН в большинстве случаев не изменены. Наличие гуморальных сдвигов, как правило, связано с основным заболеванием, на фоне которого развился миокардит. В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы МН. При легкой формесубъективные симптомы часто отсутствуют, а объективные данные минимальны. Границы сердца находятся в пределах нормы или незначительно расширены. Тоны слегка приглушены или удовлетворительной звучности. Систолический шум при этом имеет черты функционального, выслушивается на верхушке сердца или по левому краю грудины. Частота ритма не изменена или наблюдается умеренная тахикардия, реже брадикардия. Нерезко снижена сократимость миокарда, показатели насосной функции сердца могут быть в пределах нормы или нерезко снижены. Застойных явлений при легкой форме МН обычно не бывает. На ЭКГ регистрируются нарушения процессов реполяризации желудочков, возможны удлинение электрической систолы, нарушения ритма сердца и проводимости. При среднетяжелой формеМН больные нередко жалуются на быструю утомляемость и одышку, которая чаще возникает при физической нагрузке. При осмотре выявляются тахикардия, учащение дыхания, иногда выслушиваются застойные хрипы в легких, возможно небольшое увеличение печени. Указанная симптоматика указывает на наличие симптомов ЗСН НА стадии. Пер-куторные границы сердца увеличены, больше влево. Тоны у большинства больных приглушены, при аус-культации и ФКГ определяется трехчленный ритм сердца. Систолический шум чаще выслушивается на верхушке, он слабый или средней интенсивности. Шум может быть миокардиального происхождения или связан с развитием относительной недостаточности митрального клапана. На ЭКГ, помимо нарушений процессов реполяризации, возможны снижение амплитуды зубцов комплекса QRS, различные нарушения ритма сердца и проводимости и др. По данным ЭхоКГ выявляется дилатация полостей не только левых, но и правых отделов сердца, а также более выраженные нарушения насосной функции левого желудочка. При тяжелой формеМН состояние больных обычно тяжелое или очень тяжелое. Одышка отмечается в покое, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Резко выражены клинические проявления нарушения кровообращения, при этом преобладают застойные явления в большом круге. Значительно увеличена и болезненна при пальпации печень, часто отмечаются пастозность тканей и отеки. Следовательно, при тяжелой форме МН нарушение кровообращения соответствует ИБ стадии. Перкуторно и рентгенологически определяется кардиомегалия за счет увеличения всех отделов сердца. Тоны приглушены или глухие, определяется ритм галопа, при этом на ФКГ нередко регистрируется не только III, но и IV тон. Интенсивность систолического шума на верхушке бывает разной, что зависит от ряда факторов, в частности от степени расширения левого венозного устья. Однако она не всегда соответствует степени митральной регургитации, определяемой по данным допплерэхокар-диографии. У части детей выслушивается систолический шум над мечевидным отростком и в четвертом межреберье слева от грудины, связанный с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Шум при относительной недостаточности трехстворчатого клапана менее выражен и часто усиливается на вдохе (симптом Риверо—Корвальо). Нередко снижено артериальное давление. Пульс часто не только учащен, но и слабого наполнения и напряжения. К крайним вариантам МН относится миокардит Абрамова—Фидлера, который характеризуется упорно прогрессирующим течением, рефрактерной сердечной недостаточностью и очень плохим прогнозом. Течение. Различают острые, подострые, затяжные и хронические МН. Об остром течении говорят в том случае, если изменения со стороны сердца полностью исчезают в течение 1 — 1,5 мес. При их сохранении в течение 2—3 мес констатируют подострое течение МН. О затяжном характере МН свидетельствуют симптомы поражения мышцы сердца, сохраняющиеся в течение 4—5 мес. При отсутствии отчетливой благоприятной динамики клинических симптомов более 6 мес принято считать, что МН принял хроническое течение. Многие клиницисты относят хронические МН к дилатационной кардиомиопатии. Дифференциальная диагностика. Легкие формы миокардитов чаще дифференцируют от миокардиодистрофии, тяжелые формы — от дилатационной кардиомиопатии. 3. Краснуха. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика. Этиология и эпидемиология. Возбудитель болезни относится к группе тога-вирусов, входные ворота воздушно-капельной инфекции — дыхательные пути, источник — больной, заразный в продромальный период и первые 5—7 дней после начала высыпания. Краснуха беременных может привести к внутриутробному инфицированию плода. Инкубационный период 15—24 дня, чаще 16—18 дней. Клиническая картина. Легкие катаральные явления при небольшой температуре тела, припухание заднешейных, затылочных лимфатических узлов, иногда энантема, сыпь на лице и шее, быстро распространяющаяся по всему телу, пятнисто-папулезная. Характерны появление в периферической крови плазматических клеток (до 10—12 %), лейкопения и лимфоцитоз. Осложнения редки (тромбоцитопения, энцефалит). Диагноз. Ставится по клиническим данным, может быть подтвержден серологически. Лечение. Симптоматическое. Профилактика. Больного изолируют на 5 дней со дня появления сыпи. В зарубежных странах проводится вакцинация в основном девочек пубертатного возраста с целью предупредить краснуху беременной и плода. Краснуха Опорные клинические симптомы
Вирус РНК-содержащий, относящийся к семейству Togaviridae, роду Rudivirus отличается
среде Классификация Для синдрома врожденной краснухи
Более 20 лет назад была характерна триада Грегга:
Характеристика препаратов для вакцинопрофилактики
Современная внутриутробная краснуха
Иммуноглобулин в дозе 0,5 мл/кг, введенный сразу после контакта, может предупредить или ослабить инфекцию По данным Американской Академии Педиатрии, дети с врожденной краснухой рождались от матерей, которым вскоре после контакта вводился иммуноглобулин Тем не менее иммуноглобулин может быть введен беременным в случае, если они не желают делать медицинский аборт Решающий диагностический прием - серологические методы
Контагиозность больных
Препараты рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон А и др.) Показания к применению:
При этом необходимо учитывать , что у больных врожденной краснухой вслед за исчезновением антител класса Ig M возможно повторное их обнаружение, что практически всегда указывает на реактивацию краснушной инфекции. Такие больные должны быть повторно госпитализированы и пролечены Снятие с учета - только после достижения стойкой ремиссии в течение 6-13 месяцев Билет 19 1. Участковая работа врача-педиатра. Преемственность работы женских консультаций и детской поликлиники. 1. Участковый врач-педиатр назначается и увольняется главным врачом учреждения и работает под руководством заведующего отделением. 2. Главными задачами в работе участкового врача-педиатра является: дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей путем широкого внедрения комплекса профилактических мероприятий как специфического, так и неспецифического характера. В этих целях участковый врач-педиатр: — осуществляет постоянную связь с женской консультацией, преемственность в наблюдение за беременными женщинами (особенно из групп “риска”), — посещает на дому новорожденных в первые три дня после выписки из родильного дома и контролирует посещение новорожденных на дому участковой медицинской сестрой, — проводит прием детей и поликлинике, назначает им режим, рациональное питание, специфическую и иеспецифическую профилактику рахита, оценивает физическое и нервно-психическое развитие детей, — осуществляет профилактическое наблюдение за детьми согласно методическим рекомендациям, направляет детей на консультации к другим врачам-специалистам и на необходимые лабораторные исследования, — планирует (совместно с участковой медицинской сестрой) профилактические прививки, своевременно и обоснованно оформляет медицинские отводы от них, — осуществляет динамическое наблюдение за детьми, взятыми На диспансерный учет, проводит их оздоровление совместно с другими врачами-специалистами и анализ эффективности диспансеризации, — организует обследование, необходимые оздоровительные и профилактические мероприятия детям перед поступлением в детские дошкольные учреждения и школы, — проводит учет и отбор детей, нуждающихся по состоянию здоровья в санаторном лечении, — посещает больных детей на дому в день поступления вызова и оказывает им необходимую лечебную помощь с назначением, при показаниях, физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, обеспечивает наблюдение за больным ребенком до выздоровления, госпитализации или разрешения посещать поликлинику; больного ребенка первого года жизни наблюдает ежедневно, — направляет в установленном порядке ребенка на лечение в стационар, в необходимых случаях принимает все меры к немедленной госпитализации ребенка, — информирует руководство поликлиники (отделения) о всех тяжело больных детях на участке, не госпитализированных но каким-либо причинам, — извещает в установленном порядке санитарно-эпидемиологи-ческую станцию о выявленных инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание, проводит комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционных заболеваний, — систематически повышает свою квалификацию и внедряет в практику работы новейшие методы лечения и предложения по научной организации труда, постоянно повышает свой идейно-по-лптический уровень, — проводит санитарно-просветительную работу но вопросам развития и воспитания здорового ребенка и профилактики заболеваний, — ведет утвержденную Министерством здравоохранения РФ медицинскую документацию. — осуществляет контроль за работой участковой медицинской сестры, — организует на своем участке санитарный актив из населения и привлекает его к проведению саннтарпо-нрофилактнческнх мероприятий. — активно участвует п общественной жизни коллектива, в социалистическом соревновании, в движении за коммунистический труд. 3. Участковый врач-педиатр работает по плану, составленному на основе анализа состояния здоровья детей, их заболеваемости. 4. Участковый врач-педиатр имеет право: — выдавать листки нетрудоспособности по уходу за больным рсооиком в соответствии с действующей инструкцией; — давать распоряжения подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам, вносить предложения о поощрении этих работников или наложения на них дисциплинарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушения правил внутреннего трудового распорядка. Женская консультация является основным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим женщинам амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь. Основными задачами женской консультации являются: — проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний; — оказание лечебно-гинекологической помощи на уровне последних достижений в диагностике и лечении; — консультации по вопросам контрацепции и профилактики абортов; — санитарно-просветительная работа по формированию здорового образа жизни; — оказание социально-правовой помощи женщинам в соответствии с законодательством по охране материнства и детства; — обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных. Женская консультация осуществляет свою работу по участковому принципу (1 должность акушера-гинеколога на 6000 человек взрослого населения или на 3300 женщин старше 15 лет). Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 5 женщин в час, продолжительность рабочего дня — 6,5 ч при 5-дневной рабочей неделе. Функция врачебной должности акушера-гинеколога — от 7000 до 8000 посещений консультации здоровыми женщинами, беременными и гинекологическими больными в год. Основными структурными подразделениями современной женской консультации являются: регистратура; кабинеты участковых акушеров-гинекологов; кабинеты по профилактике беременности, по психопрофилактической подготовке к родам; физиотерапевтический кабинет; манипуляционная; кабинеты терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога; социально-правовой кабинет; комната молодой матери; операционная; эндоскопический кабинет и цитологическая лаборатория; клинико-диагностическая лаборатория; кабинет функциональной диагностики; рентгеновский кабинет; кабинет для административно-хозяйственных нужд. Разделы работы женской консультации соответствуют основным разделам деятельности участкового акушера-гинеколога. При организации медицинской помощи беременным важным является своевременное (до 3 месяцев) взятие их на учет, динамическое наблюдение за их здоровьем. При нормальном течении беременности женщине рекомендуется посетить консультацию через 7—10 дней после первого обращения, а затем посещать врача 1 раз в месяц в первую половину беременности, после 20 недель беременности — 2 раза в месяц, после 32 недель — 3—4 раза в месяц. Каждая женщина в период беременности должна быть осмотрена терапевтом 2 раза и стоматологом — по показаниям. При физиологическом течении беременности проводятся следующие исследования: клинический анализ крови (2 — 3 раза), анализ мочи (при каждом посещении), бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, определение группы крови, Rh-фактора (при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа), анализ крови на реакцию Вассермана (2 раза). Все данные опроса и клинико-лабораторных исследований, а также рекомендации и назначения должны записываться врачом в “Индивидуальную карту беременной и родильницы” при каждом посещении и подписываться им. Индивидуальные карты беременных хранятся в кабинете акушера-гинеколога в картотеке. В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт: родивших; подлежащих патронажу женщин; госпитализированных беременных. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины, особенностях течения у нее беременности врач женской консультации выдает каждой беременной при сроке беременности 32 недели “Обменную карту родильного дома”. Данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом ее посещении женской консультации. Функциональные обязанности и показатели работы педиатра Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются: непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни; преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям; этапность в лечении — поликлиника, стационар, санаторий. К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилактическую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поликлиник общего профиля. Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает: организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях, школах. Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии. Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям, является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750—800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40—60 детей первого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в поликлинике, 7 — при профилактических осмотрах и 2 — при обслуживании на дому. Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов: — профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.; — санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и др.); — противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.); — лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.). 2. Панкреатиты у детей. Клиника, диагностика, принципы лечения. Воспалительно-дегенеративное поражение поджелудочной железы. Бывает острым и хроническим. Панкреатит острый. Острое воспаление поджелудочной железы. Подразделяется на острый интерстициальный панкреатит, или отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит — панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. Этиология и патогенез. Этиология полиморфна. Причинами острого панкреатита могут быть закрытая травма живота, обструкция панкреатобили-арного тракта (кисты, сужение дистального отдела общего желчного и панкреатического протоков, стеноз и воспаление сфинктера Одди, закупорка панкреатического протока аскаридой и др.); вирусные и бактериальные инфекции (эпидемический паротит, грипп, ОРВИ, кишечные инфекции), аллергические и али-ментарные факторы. Встречаются также «лекарственные» панкреатиты (при приеме цитостатиков, корти-костероидов и др.). В основе патогенеза лежат процессы «самопереваривания» железы под влиянием активации панкреатических ферментов вследствие воздействия той или иной причины. «Самоперевариванию» способствуют также факторы задержки оттока панкреатического сока, высокая секреторная активность и нарушение кровотока в паренхиме железы. Активированные панкреатические ферменты проникают в интерстициальную ткань железы, повышается порозность сосудистой стенки, вследствие чего возникают отек и гиперемия органа. При прогрессировании процесса могут развиться тромбозы мелких вен железы, ишемия органа и как следствие — некроз. Клиническая картина. Выделяют простую и деструктивную формы процесса. При остром отеке железы отмечается типичная симптоматика: боль различной интенсивности и продолжительности в верхней половине живота (в левом подреберье, эпигастральной области, вокруг пупка). Боль иногда носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, левую лопатку, левую руку и сочетается с тошнотой, рвотой, слюнотечением, диареей; наблюдается умеренное вздутие живота. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в области пупка. Ребенок принимает вынужденное положение, чаще коленно-локтевое. Отмечается тахикардия, иногда гипотония, в крови - умеренный лейкоцитоз без значительного изменения формулы крови, гипергликемия. Активность амилазы в сыворотке крови и в моче повышена. Геморрагический панкреатит является переходной стадией отека железы. Дети младшего возраста очень беспокойны, кричат от боли. Постепенно двигательное беспокойство сменяется адинамией. Дети старшего возраста жалуются на боли в верхней половине живота; могут отмечаться симптомы раздражения брюшины, болезненная резистентность поперечной полосы на 3-5 см выше пупка (симптом Керте), кожная гиперестезия, многократная рвота. При тяжелых формах состояние тяжелое: выражен токсикоз, бледность, цианоз, геморрагическая сыпь, увеличение печени. Состояние прогрессивно ухудшается. Нарастает бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, полисерозиты (симптом «песка в глазах», учащенное мочеиспускание, боли в суставах). Развиваются эксикоз, токсикоз, геморрагический синдром, пульс слабого наполнения, снижается артериальное давление, нарастают асцит, явления коллапса. Диагноз. В диагностике острого панкреатита большое значение придается исследованию панкреатических ферментов в крови и моче. Отмечается повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови и в моче, клиренса ot-амилазы, панкреатической амилазы, эластазы в крови, а также ЛДГ-3. При ультразвуковом исследовании — увеличение и отек паренхимы поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, перфорацией полых органов. Прогноз. При простой (отечной) форме острого панкреатита комплексная терапия приводит к полному выздоровлению. При деструктивной форме прогноз серьезный. Лечение. Терапия острого панкреатита должна быть комплексной и в основном консервативной. Назначают строгий постельный режим, холод на живот, голод на 1—3 сут или малокалорийную диету на фоне инфузионной дезинтоксикационной терапии. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются сокогонные продукты (соки, фрукты, овощи, легкорастворимые углеводы); прием пищи дробный — 4—6 раз в день. Показано парентеральное введение жидкостей (солевые растворы, 5—10 % растворы глюкозы с инсулином) до 1—3 л, препаратов калия, кальция, низкомолекулярных плазмозаменителей (ге-модез, реополиглюкин), белковых препаратов (плазма, 10 %, 20 % растворы альбумина), введение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс), доза которых зависит от тяжести процесса (20 000— 50 000 ЕД и более). Назначают холинолитические, спазмолитические и ганглиоблокирующие препараты, купирующие болевой синдром и спазм сфинктера Одди (но-шпа, папаверин, платифиллин, атропин, метацин, ганглерон; дозы см. Язвенная болезнь), анальгетические средства (анальгин, баралгин), показана паранефральная блокада. При упорной рвоте применяют назогаст-ральный зонд с постоянным откачиванием желудочного содержимого и введением щелочных вод (боржом), растворов бикарбоната натрия. Назначают противовоспалительные (антибиотики), антигистаминные (пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил и др.) и мочегонные (диамокс, фуросемид и др.) препараты. При необходимости проводят дегидратационную терапию. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в случаях развития деструктивной формы и наличие симптомов перитонита являются показаниями к оперативному лечению. Панкреатит хронический. В возникновении заболевания имеют значение те же факторы, что и при остром панкреатите. Он может быть исходом острого или развиться на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (дуоденит, холецистит, язвенная болезнь, желчекаменная болезнь, гепатит, цирроз печени). Выделяют панкреатит рецидивирующий и с постоянным болевым синдромом; может наблюдаться латентное течение хронического панкреатита. Кроме того, хронический панкреатит может сопровождать хронические заболевания других органов и систем, например хронический гломерулонефрит. Клиническая картина. Характерно наличие болевого и диспепсического синдромов. Боли локализуются в верхней половине живота, иногда иррадиируют в левую лопатку, спину, плечо, часто сопровождаются рвотой, тошнотой, неустойчивым стулом (поносы, запоры), резким снижением аппетита и потерей массы тела. Боли могут носить приступообразный характер, длиться от нескольких часов до 2—5 дней или быть постоянными. Характерны болевые ощущения в левом подреберье и эпигастральной области, в зонах Мейо—Робсона, Шоффара; отмечаются кожная гиперестезия в области левого подреберья (симптом Кача), положительный симптом «поворота» (исчезновение или уменьшение болезненности при пальпации в области проекции поджелудочной железы в положении на левом боку). Иногда выражены левосторонний френикус-симптом, признак Гротта (уменьшение кожной складки на животе слева от пупка). Частыми симптомами болезни являются астеновегетативные жалобы. Диагноз. Основывается на клинических и па-раклинических проявлениях заболевания (исследование ферментов поджелудочной железы в крови, моче и дуоденальном содержимом). Уровень ос-амилазы и панкреатической амилазы в крови и моче во время обострения хронического панкреатита обычно повышен. При стихании процесса происходят нормализация уровня а-амилазы и снижение панкреатической амилазы. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы характеризуется повышенным, либо нормальным объемом секреции и бикарбонатной щелочности и повышением ферментов в дуоденальном соке в ответ на стимуляцию секретином и панкреозимином (гиперсекреторный тип секреции), либо снижением уровня панкреатических ферментов при нормальном объеме секреции и бикарбонатов (гипосекреторный тип). Отмечается и нормальный тип секреции. Определенное значение имеют прозериновый, гликоамилолитический и солянокислый тесты, а также гликемические кривые с 2 нагрузками (диабетическая, или плоская, кривая). Рентгенологическое исследование — дуоденография с искусственной гипотонией — позволяет выявить изменения в постбульбарной части кишки (расширение и смещение петли двенадцатиперстной кишки, явления папиллита, дуоденит, дискинезия и дуоденостаз). Ду-оденофиброскопия выявляет состояние фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Ангиография и панкре-атохолангиография показаны для выявления локальных поражений поджелудочной железы (киста, опухоль, аномалия развития). Эхографические признаки хронического панкреатита зависят от формы и фазы процесса. При обострении определяют увеличение и отек паренхимы железы, при стихании процесса и ремиссии — нормальные размеры железы, множественные очаги уплотнения. Радиоизотопное исследование детям не проводится! Копрологическое исследование выявляет стеаторею (нейтральный жир), креаторею (непереваренные мышечные волокна), непереваренный крахмал. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, «реактивным» панкреатитом, диспанкреатизмом. Лечение. Должно быть комплексным. В период обострения заболевания назначают постельный режим. Диета с повышенным содержанием белка, химически и механически щадящая, длительностью не менее 3 нед (см. Острый панкреатит). Больным с тяжелым обострением заболевания рекомендуется голод в течение 1—3 дней с постепенным расширением диеты. Показано применение холинолитических, спазмолитических, анальгетических, противовоспалительных и антигиста-минных препаратов (см. Острый панкреатит). Большое значение придается заместительной терапии; на длительный период назначают панкреатин по 1 г 4 раза в сутки в течение 6 мес или мезим-форте, полизим, фестал, панзинорм по 1 г 1—3 раза в день во время или после еды, курсами по 3—2 нед с 3—4-недельным перерывом, всего 4—5 курсов в год. Применяют также желчегонные средства (бессмертник, желчегонный чай, сорбит, ксилит), препараты кальция, метаболитный комплекс (см. Язвенная болезнь), седативные и обволакивающие препараты, (алмагель), анаболические и сте-роидные гормоны (неробол — 0,0025—0,005 г 1 раз в день под язык в течение 3 нед; ретаболил — 25—50 мг 1 раз в 10 дней, всего 3—4 инъекции; преднизолон коротким курсом), а также стимулирующую терапию (нативная плазма). Большое значение придается назначению пентоксила, который обладает противопро-теолитическим и противовоспалительным свойствами, дают по 0,05—ОД г 3 раза в день после еды в течение 3—4 нед под контролем анализа крови. По показаниям при резко выраженном болевом синдроме применяют антиферментные препараты. В период ремиссии заболевания необходимо назначать противорецидивное лечение: диета № 5 в течение 6—12 нед, исключение физической нагрузки, ферментные препараты в течение не менее 6 мес после приступа и далее курсами по 2 мес после небольших обострений; желчегонные препараты по 2 нед каждого месяца, курсы антибактериальной терапии 2—3 раза в год. Физиотерапия при обострении заболевания противопоказана, при стихании процесса и ремиссии возможно лечение ультразвуком и ДМВ. Санаторно-курортное лечение показано только при стойкой ремиссии (без назначения тепловых физиопроцедур). 3. Паротитная инфекция. Этиология, эпидемиология, клинические формы, профилактика. ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (свинка) — острое вирусное инфекционное заболевание, поражающее преимущественно детей до 15 лет; характеризуется воспалением слюнных желез и других железистых органов и нередко развитием серозного менингита. Этиология, патогенез. Возбудитель — вирус из семейства парамиксовирусов, малоустойчив во внешней среде. Инфекция передается главным образом воздушно-капельным путем. Входные ворота инфекции—слизистые оболочки носа; рта, носоглотки. Гематогенно возбудитель заносится в различные органы, проявляя тропизм в отношении железистых органов и ЦНС (преимущественно мягких мозговых оболочек). Наиболее часто поражаются околоушные железы, в которых развиваются явления перипаротита. После перенесенного заболевания создается стойкий иммунитет. Симптомы, течение. Инкубационный период продолжается от 11 до 23 дней (чаще 15—20 дней). Болезнь начинается с повышения температуры тела и болезненного припухания околоушной железы, иногда одновременно с обеих сторон. Примерно в половине случаев в процесс вовлекаются подчелюстные и изредка подъязычные слюнные железы. В первые дни припухлость увеличивается, а с 3—4-го дня уменьшается одновременно со снижением температуры и к 8—10-му дню обычно полностью исчезает. Нагноения не происходит. У подростков и молодых мужчин нередко возникает орхит (у женщин—оофорит); реже поражается поджелудочная железа (острый панкреатит) и еще реже —другие железистые органы (мастит, бартолинит, дакриоцистит и пр.). Нередкое проявление болезни—острый серозный менингит (в цереброспинальной жидкости лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое увеличение содержания сахара и хлоридов). Очень редким и опасным осложнением является энцефалит или ме-нингоэнцефалит; может возникнуть поражение среднего уха. При диагностике следует исключить вторичные бактериальные паротиты, верхнешейный лимфаденит, а при наличии серозного менингита—энтеровирусный и туберкулезный менингит. При необходимости используют лабораторные методы (РСК, РТГА). Лечение симптоматическое. Местно — тепловые процедуры, УВЧ-терапия. При орхите, панкреатите и менингите —лечение по общим правилам. При тяжелом орхите рекомендуются кортикостероиды. Прогноз благоприятный. Редкое поражение внутреннего уха может привести к развитию стойкий глухоты. Последствием двустороннего орхита может быть атрофия яичек с последующим нарушением генеративной функции. Профилактика. Больной изолируется на дому на 9 дней с момента заболевания при условии исчезновения острых клинических явлений. Госпитализация проводится лишь при тяжелом течении болезни и по эпидемиологическим показаниям. Дети до 10-летнего возраста, бывшие в контакте с больным, подлежат разобщению на 21 день. При точном установлении времени контакта их не допускают и детские учреждения с 11-го до 21-го дня с момента возможного заражения. Активная иммунизация живой паротитной вакциной проводится детям в возрасте 15—18 мес одновременно с вакцинацией против кори. Билет 20
4 этапа формирования психики ребенка. 1 этап — моторный, характеризуется овладением основными моторными навыками на протяжении первого года жизни ребенка. 2 этап — сенсорный, продолжается от 1 года до 3 лет. Движения приобретают психомоторный характер, т. е. становятся осознанными. Сенсомоторное развитие является базой для формирования всех психических функций, в том числе восприятия, внимания, целенаправленной деятельности, мышления и сознания. 3 этап — аффективный, длится от 3 до 12 лет. Деятельность детей приобретает постоянный индивидуальный характер. 4 этап — идеаторный (12—14 лет). Формируются усложненные понятия, суждения, умозаключения. Дети начинают строить предварительный план поступков в уме. Мышление становится абстрактным. Начинает формироваться личность. В отдельные периоды жизни повышен риск возникновения у детей психических нарушений и болезней. Эти периоды называются кризисными. Выделяют 2 кризиса: в 2—3,5 года и в 12—15 лет. В первом возрастном кризисе — парапубертатном — быстрое формирование психических и физических качеств напрягает деятельность всех жизнеобеспечивающих систем. Часть болезненных состояний психической сферы берет свое начало именно в этом возрасте. Второй возрастной кризис — пубертатный—связан с перестройкой функции желез внутренней секреции, бурным ростом детей, половым метаморфозом. В этот период дети очень ранимы и требуют особого внимания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||