Задачи по хирургииъ. Билет 1 Хирургия
 Скачать 123.58 Kb.
|
|
Урология. Больной жалуется на периодические ноющие боли в правой поясничной области. При обследовании на УЗИ обнаружили гидронефротическую трансформацию правой почки, камень 1,0х0,8см в лоханке, на выделительной урограмме имеется стеноз пиелоуретрального сегмента, гиронефротическая трансформация правой почки, камень лоханки правой почки. Диагноз, Этиопатогенез, классификация, Диагн-ка, лечение Ответ: 1) Гидронефроз правой почки. 2) Аномалии развития почек и мочевых путей, МКБ, стриктуры уретры, воспалительные, травматические заболевания мочеточника. В основе развития гидронефроза лежит нарушение оттока мочи из почки, прогрессирующее расширение ЧЛС, постепенно приводящее к атрофии почечной паренхимы. 3) Врожденный и приобретенный; одно- и двусторонний; три стадии в клин.течении: 1-расширение лоханки 2- расширение чашечек 3-гидронефроз, атрофия паренхимы 4) Лаб анализы, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, ангиография, КТ 5)Резекцию пиелоуретрального сегмента, пиелолитотомию с пиелопластикой Билет 7 Хирургия. У больной 36 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные, схваткообразные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный, однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившейся-больной. Состояние больной тяжелое, беспокойна, мечется в постели. Выражение лица страдальческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс - 112 в минуту, АД - 100/60 мм. рт.ст.. Живот умеренно вздут, ассиметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое, болезненное овальной формы образование. На высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная перистальтика. Определяется "шум плеска". Каков клинический диагноз? Как лечить больную? Ответ: Заворот тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость. Срочная операция, деторсия кишки. Общий подход: 1. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, газоотводная трубка - по показаниям). 2. Инфузионная терапия солевыми растворами с коррекцией нарушений электролитов, КЩС, гипопротеинемии. 3. Антибактериальная терапия: - при вероятной лапаротомии - за 1-2 часа перед вмешательством; - при подозрении на перфорацию или перитонит, или сепсис - немедленно. 4. Контроль сопутствующей патологии. 5. Поскольку давление на нижнюю полую вену может привести к нарушению венозного возврата, пациент должен находиться в положении на левом боку (для улучшения венозного возврата). 6. Катетер Фолея для контроля диуреза. Урология. Пациент 32 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие объёмного образования в правой половине мошонки, периодические тянущие боли в ней при ходьбе. Анамнез: появление объёмного образования заметил около 6 - ти месяцев назад. Травмы отрицает. Объективно: мошонка симметрична, гиперемии нет, в области придатка правого яичка пальпируется округлое, безболезненное, плотно-эластичное образование 1,5 х 1,5 см. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками внутренней оболочки яичка. Диф диагноз:Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Обследование: При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно Лчение: Оперативное. Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидроцеле, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка. Операция по Винкельману — париетальный листок собственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгутовым швом. Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержимого гидроцеле. Билет 8. В приемном отделении поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала, утром почувствовала резчайшие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура тела 37С. Задержка стула, газы не отходят. Ранее ничем не болела, доставлена через 2 часа с момента заболевания. При осмотре: Состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в мин., АД – 100/60 мм. Рт. Ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, перистальтика вялая, печеночная тупость сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет. Живот при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Отмечаются резкая болезненность в подложечной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительны. Лейкоциты крови – 12 х 109, диастаза мочи – 60 ед. Ответ: Диагноз: острый панкреатит Диагностика: Лабораторные методы: ОАК: лейкоцитоз, Увеличение СОЭ, повышение трансаминаз крови, высокий гемотакрит Возможно повышение сахара более 5,5 Повышена мочевина и остаточный азоткрови Повышены геминовые соединения крови Увеличение амилазы, липазы в сыворотке крови Увеличение концентрвции амилаы в моче Гиперкалиемия Инструментальные методы Рентген – увеличение тени ПЖ, развернутая подкова 12К, вздутие поперечно-обоочной кишки ИЗИ – изменение размеров ПЖ, ее отделов (оток), учатки пониженной эхогенности КТ – локальные / диффузные увеличеня, отек, очаги нероза МРТ Лапароскопия ЭКГ – диф. Абдомин ИМ Лечение: 1. Создание органам функционального покоя первые 3-4 суток постельный режим, голод далее, щелочное питье, далее стол № зондирование и аспирация желудочного содержимого 2.Ликвидация боли - анальгетики (новокаин) 3. Купирования спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и желчных путей (платифиллин, Ношпа, дюспаталин_ 4.Восстановление водно-электолитного обмена, борьба с шоком – инфузия 5. Антисекреторная терапия: Подавлении секреции ПЖ – цитостатики (5-фторуацил), сандастатин, соматоститин Выведение - форсированный диурез / плазмоферез Инактивация уже циркулирующих в крови энзимов – атропин 6.Подавление желудочнй екреции: БПП – омепразол Антисекреторные – маалокс. Фсфлюгель Гаспропротекторы – денол 7. Купирование явлений интоксикации: Форсированный диурез / плазмофере/ УФО крови 8. Борьба с парезом кишечника – антагнист дофа R - домперион Билет 9 Хирургия. У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено. Какое осложнение наступило у больной? Что следует предпринять для лечения? Если больную следует оперировать, то какой доступ будет рациональным? Аппендикулярный абсцесс. Удаление ЧО, Дренирование БП, При вскрытии абсцесса его осушают, Если обнаружен гнойный выпот где-то еще, то срединная лапаротомия, санация и дренирование БП Урология. Пациентка 62 года поступила в отделение урологии с жалобами на подтекание мочи при кашле, чихании. Анамнез: указанные жалобы отмечает в течение последних 2х лет, за медицинской помощью ранее не обращалась. Объективно: пальпация живота безболезненна, «кашлевая проба» на гинекологическом кресле положительна. Диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Дианоз:стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры. Диф диагноз:Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания.Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение Диагностика:Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутри-брюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза. Лечеие:Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи Хирургическле: биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Билет 10 Хирургия. Больная 47 лет. 5 лет назад операция по поводу миомы матки (рубец от пупка до лона, заживление вторичным натяжением). В течении 6 месяцев в области шва появились два опухолевидных образования, которые вправлялись самостоятельно и были безболезненными. После поднятия тяжести (25 кг), образование не вправляются, резко болезненны. Боли прекратились через 2 часа в карете СМП и образования исчезли. Ваш диагноз и тактика? Ответ: Ущемление послеоперационных грыж. Лечеие: грыжесечение Доступ (поперечный / продольный разрез) Оперативный прием Отсепаровка апоневроза БЛЖ Выделение и его вскрытие ГМ Рассечение Прошивание и перевязка ГМ на уровне егошейки Отсечение и удаление ГМ Пласстика ГВ Способ Напалкова (рассекаю влагалища прямых мышц живота воль по внутреннему краю. Сшивают сначала внутреннее, а затем нарунее ура листков рассеянных влагалищ. Таким образоб удвоение БЛЖ) Способ Мэйо (подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоску радом П обозными швами, край верхнего лоскута затем фиксируют узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры) Урология. Пациент 22 года поступил в отделение урологии с жалобами на острые боли в левой половине мошонки. Анамнез: указанные жалобы отмечает в течение последних суток, после переохлаждения. Объективно: температура 38,5 С, пальпация живота безболезненна, левая половина мошонки гиперемирована, отёчна, придаток яичка уплотнен, пальпация его резко болезненна. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Дианоз: Острый ороэпидидимит Диф диагноз:Неспецифический орхит необходимо дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка, сифилитического и туберкулезного орхита. Для постановки диагноза бруцеллезного орхита учитывается анамнез, серологические реакции, лейкопения. При туберкулезе яичко обычно поражается вторично. Диагностика:Диагноз основывается на клинических признаках. Лечеие:Хорошее действие при остром эпидидимите оказывает повторная блокада семенного канатика (по Лорину-Эпштейну) на стороне поражения 0,5% раствором новокаина с добавлением антибиотика. При болях показаны обезболивающие средства. После стихания острых явлений назначают рассасывающую терапию (УВЧ, тепловые процедуры, экстракт алоэ, аутогемотерапию, инъекции пирогенала). У молодых людей отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием для оперативного вмешательства — эпидидимотомии. Операция заключается в крайне осторожном продольном рассечении капсулы придатка яичка по направлению от головки придатка к хвосту. Эта манипуляция позволяет восстановить адекватное кровоснабжение в придатке, что благотворно сказывается на исходе заболевания. В случае образования абсцесса придатка яичка показано оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса или эпидидимэктомия, на фоне антибактериальной терапии. Билет 11 Хирургия. Больной А., 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в 28 верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнены: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз – обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры до 38,2С, тошнота и рвота заставили пациента вновь, на 3 сутки от начала заболевания, обратиться к хирургу. Состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р – 124 в 1 мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжѐнный во всех отделах. Положителен симптом Щѐткина – Блюмберга по всему животу. Перкуторно печѐночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы – «шум падающей капли». 1) Ваш диагноз. 2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу? 3) Какие еще методы исследования возможно было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении? 4) Какова лечебная тактика? Ответ: Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит. 2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на наличие свободного газа. 3) Диагностическая лапароскопия. 4) Предоперационная подготовка для стабилизации больного (адекватная интенсивная терапия, антисептическая, антибактериальная терапия), экстренное хирургическое вмешательство (дренирование, перитонеальный диализ Урология – Пациент 50 года поступил в отделение урологии с жалобами на увеличение в объеме левой половины мошонки. Анамнез: указанную жалобу отмечает в течение последних двух лет, травмы отрицает. Объективно: температура 36,6, пальпация живота безболезненна, левая половина мошонки увеличена до 15 см в диаметре, безболезненна, симптом"кашлевого толчка" отрицательный, органы мошонки слева не пальпируются. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика лечения? Урология: диагноз – хроническое гидроцеле . Диагностика: диафаноскопия, узи. Дифференциальная диагностика гидроцеле проводится с паховой или пахово-мошоночной грыжей, варикоцеле, опухолью яичка, эпидидимоорхитом, кистой или опухолью семенного канатика. перекрут семенного канатика, травматическое кровоизлияние, нарушении кровообращении яичника, Лечение: покой, суспензорий (подвешивание) ,провести пунцию для удаления жидкости и введния склерозрующий препаратов . Ликвидация водянки путем пункции обычно носит временный характер - в подавляющем большинстве случаев заболевание рецидивирует. Наиболее широко для лечения гидроцеле используются операции но Бергману, Лорду и Винкельману. Оперативное вмешательство выполняется в плановом порядк |