Задачи по хирургииъ. Билет 1 Хирургия
 Скачать 123.58 Kb.
|
|
Урология. диагноз: Фимоз-баланопосит-уретрит на фоне СД 2 типа Тактика обследования: Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. Бак посев гнойных выделений из уретры.+ определенние антибиотикорезистентности Этиопатогенез: Сахарный диабет вызывает выработку гликилированного коллагена на месте разрушенного, что приводит к фимозу. Также на фоне СД возникает нарушение микро, макроциркуляции, что снижает резистентность организма за счёт снижение местного и гуморального иммунитета. Присоединение инфекции может способствовать фимоз (микро травматизация при открытии головки). Из-за чего у пациента возник баланопостит, а тот в свою очередь перешёл на уретру - уретрит. Лечение: В лечение используют местные антисептики (хлоргексидин, диоксидин и др.). При выраженном воспалении и фимозе производят продольное рассечение крайней плоти и продолжают лечение местными антисептиками. При стихании воспаления проводится операция по иссечению крайней плоти полового члена (обрезание). Билет 19 Хирургия. У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо - Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л.Ваш предположительный диагноз? Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? Ваша тактика лечения? Флегмона забрюшинной клетчатки. Методы исследования: 1. диагностическая пункция. 2. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. 3. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры. Лечение: Срочная операция. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию. Вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения. Урология- 1.левостороннее варикоцеле 2. этиопатогенез : варикоцеле вызвано застоем крови в малом тазу ,высоким внутрибрюшным давлением. вследствие нарушения оттока крови из-за несостоятельности клапанов, дренирующих сплетения яичковых вен 3. обследование: УЗИ органов мошонки 4. проведение операции по Иванисевичу с целью устранения варикоцеле. . Она состоит в перевязке сосудов для устранения ретроградного тока крови по венам яичка. Несомненным преимуществом операции Иваниссевича можно считать непосредственное воздействие на патогенетические механизмы Билет 20 К вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жалуется на наличие острых болей в левой паховой области, возникших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластическое образование размером 5х6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная. Ответ: Диагноз: Левосторонняя бедренная грыжа Диф диагностика: Липома(дольчатое строение) Паховая грыжа( выше) Лечение: Грыжесечение- разрез параллельно и ниже пах связке над грыжевид выпячиванием Способ Руджи Спасоб Лихтенштейна Урология: Нефроптоз 2 степень. Дифференциальную диагностику нефроптоза следует проводить с дистопией почки, опухолью почки, гидронефрозом. Пальпируемую почку необходимо дифференцировать также от других патологических процессов в брюшной полости: опухоли толстого кишечника, спленомегалии, заболеваний женских половых органов. При дистопии почки по данным экскреторной урографии не будет определяться изгиба мочеточника, а по данным почечной ангиографии будет установлено низкое отхождение почечной артерии от аорты. Рентгенография, экскреторная урография. Радиозотопные сканирование или сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография - функциональное состояние патологически подвижной почки в виде снижения секреции и особенно замедленной экскреции изотопа. Лечение: Больных освобождают от тяжелой физической работы, назначают усиленное питание, а также специальный комплекс физических упражнений, направленный на укрепление мышц передней брюшной стенки. При значительном ослаблении тонуса передней брюшной стенки рекомендуют носить бандаж, который лучше изготовить индивидуально. Оперативное лечение по методике Федорова (фиксация почки кетгутом к 12 ребру), нефропексия мышечным лоскутом или модификация Пытеля-Лопаткина. Более новые методы – лапароскопическая нефропексия. Билет 21 Хирургия. Больному 29 лет. Болен в течение 1,5 лет. Все это время беспокоят боли, изжога, тошнота, иногда рвота, приносящая облегчение. В последнее время боли усилились. В течение последнего месяца появилось чувство переполнения после еды, рвота пищей, съеденной накануне. Объективно: отмечается похудание, определяется перистальтическая волна и шум плеска в эпигастральной области, болезненность здесь же при пальпации. Большая кривизна желудка на 1 см выше пупка. Ваш диагноз? Как обследовать и лечить больного? Ответ: Пилоростеноз (стеноз привратника). Диагностика: проводится на основании жалоб и симптомов, а также данных инструментальных исследований. ЭФГДС, обзорная рентгенография БП + контрастная гастрография, анализ крови на электролиты, ОАМ, биохимический анализ крови. Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может наступить заживление язвы. При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого (5--7 дней) периода подготовки (противоязвенного лечения, систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка). Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий: 1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия). Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. 2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях. 3. Противоязвенное лечение. 4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2--3 раза в день). Операция: Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирующей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе. Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза. Урология. Больной жалуется на периодические ноющие боли в правой поясничной области. При обследовании на УЗИ обнаружили гидронефротическую трансформацию правой почки, камень 1,0х0,8см в лоханке, на выделительной урограмме имеется стеноз пиелоуретрального сегмента, гиронефротическая трансформация правой почки, камень лоханки правой почки, функция правой почки с 30й минуты. Диагноз? Этиопатогенез и классификация патологии? Диагностическая и лечебная тактика? Ответ: Дианоз:Гидронефроз — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим снижением всех основных функций почки. Этиопатогенез: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Патогенез гидронефроза сложен. Вследствие нарушенного оттока мочи на уровне ЛМС повышается внутрилоханочное давление, что приводит к затрудненному выделению мочи из сосочков в чашечки и развитию пиелоренальных рефлюксов. Эти изменения в свою очередь вызывают отек и воспаление почечной паренхимы, интерстициальной ткани, сдавление почечных вен и нарушение внутрипочечной гемодинамики. В итоге при неадекватном или несвоевременном лечении происходит атрофия почечной паренхимы Классификация: Гидронефроз может быть одно- или двухсторонним, асептическим или инфицированным. Диагностика:-пальпируемая почка, - экскреторная урография, - УЗИ с фармакопробой. Лечеие:Многочисленные операции при гидронефрозе можно разделить на 4 основные группы: а) устранение внешнего препятствия без вскрытия мочевых путей; б) улучшение проходимости лоханочно-мочеточникового соустья; в) пластические операции, направленные на создание нового лоханочно-мочеточникового сегмента; Билет 22 Хирургия. 52 У больного 65 лет на 8-е сутки после простатэктомии появилась одышка, боли за грудиной, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологических изменений не найдено. Состояние больного средней тяжести. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Акцент II тона на легочной артерии. Левая голень отёчна. Произведено перфузионное сканировании легких, обнаружено умеренное снижение перфузии в нижней доле левого легкого. При УЗИ - тромботическая окклюзия левой заднеберцовой вены. Каков Ваш диагноз? Как лечить больного? Ответ: ТЭЛА(тромбоэмболия легочной артерии). Тромбоз заднеберцовой вены. Консервативно Введение 5000 ЕД гепарина + возвышенное положение головного конца Подача кислорода Обезболивающее Катетер в центр венц- инфузия а/б профилактика противошоковые мероприятия Хирургические: эмболоэктомия/эндоваскулярное кдаление тромба исплантация кава-фильтра Урология. Пациент 32 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие объёмного образования в правой половине мошонки, периодические тянущие боли в ней при ходьбе. Анамнез: появление объёмного образования заметил около 6 - ти месяцев назад. Травмы отрицает. Объективно: мошонка симметрична, гиперемии нет, в области придатка правого яичка пальпируется округлое, безболезненное, плотно-эластичное образование 1,5 х 1,5 см. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками внутренней оболочки яичка. Диф диагноз: Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Обследование: При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно Лчение: Оперативное. Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидроцеле, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка. Операция по Винкельману — париетальный листок собственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгутовым швом. Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержимого гидроцеле. Билет 23 Хирургия. У больной 7 лет назад производилась резекция желудка по поводу язвенной болезни. Доставлена в клинику через 6 часов с момента появления схваткообразных болей в верхних отделах живота, многократной рвоты, икоты, отрыжки. Живот не вздут. Пальпаторно определяется болезненность области послеоперационного рубца. Перкуторно: тимпанит в верхних отделах живота. Аускультативно: шумы несколько усиленной перистальтики слева от рубца, в подреберье воспроизводится шум плеска (симптом Склярова). Газы отходят. Стул был однократно. На обзорной рентгенограмме горизонтальные уровни с большим поперечным размером в верхних отделах брюшной полости. Ваш диагноз? тактика лечения? Ответ: Диагноз: высокая тонкокишечная непроходимость Лечение: – В течении 2 часов можно пробовать консервативное лечение – промывание желудка, аспирация дуоденильного и кишечного содержимого, спазмолитики) Предоперационная подготовка: – Немедленная аспирация содержимого желудка и кишечника – Ввести в вену катетер – Устранение водноэлектолитных нарушений и изменение ЦВД – Катетеризация мочевого пузыря – контроль за диурезом – а/б профилактика – эндотрахеальный наркз Хирургический метод: – Доступ ( чаще срединная лапартомия) – Ревизия ОБП – Аспирация экссудата с анестезией брыыжейки 0,25% новокаином – Оценка жизнеспособности кишки – Резекция по показаниям – Наложение межкишечных анастомозов – Дренирование кишечника – Санация и дренирование БП Урология. Пациент 72 лет поступил в отделение урологии с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение 12-ти часов, распирающие боли внизу живота. Анамнез: ухудшение качества мочеиспускания отмечает в течение последних 2х лет, за медицинской помощью ранее не обращался, 2 дня назад употреблял алкоголь. Объективно: пальпация живота резко болезненна над лоном, где на 2 см выше пальпаторно определяется мочевой пузырь. Диагноз? Этиопатогенез? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Дианоз: Острая задержка мочи Этиопаогенез: 1. механических причин, так называемая инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия или рак простаты, острый простатит, травма уретры, камни шейки мочевого пузыря или уретры, опухоль шейки мочевого пузыря или уретры, рак полового члена, фимоз), склероз шейки мочевого пузыря; 2. заболеваний ЦНС (опухоль головного или спинного мозга, травматические поражения спинного мозга и позвоночника, шок, контузия головного мозга, инсульт); 3. рефлекторных нарушений функции мочевого пузыря (частичная его денервация после операций на прямой кишке, женских половых органах, промежности, при травме промежности, таза и нижних конечностей, при сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии); 4. медикаментозной интоксикации. Диагностика: отсутствие мочи Лечеие: Необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря, однако способ должен быть выбран с учетом основного заболевания и последующей тактики лечения больного. Эвакуация мочи может быть осуществлена тремя способами: катетеризацией мочевого пузыря; наложением надлобкового мочепузырно-кожного свища (цистостомией); надлобковой капиллярной пункцией мочевого пузыря Билет 24 Хирургия. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась небольшая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи 196 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в минуту, артериальное давление упало до 70/40 мм рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 ед. Каким образом следует расценить течение заболевания и какова должна быть тактика лечения? Ответ: Диагноз: Алкогольный панкреатит. Панкреанекроз. Течение: возможно развитие Ферментативный перитонит. Лечение: Предоперационная подготовка: Катетеризация центральной вены, МП, желудка Струйное в/ кристаллоидов, каллоидных растворов, коррекия гемодинамики , а/б Этапы операции: Доступ- срединная лапаротомия Ревизия ОБП Некроэктомия Санация антисептиками БП Дренирование БП Урология- Диагноз: стрессовое недержание мочи. в диагностике: анамнез, уродинамический тест, оам, уретроцистографию, узи дифф диагностика: ургентное недержание, лечение: Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия, уретральный девайс. Медикаментозное лечение: Основные: цефазолин, кетопрофен, цефазолин, раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера, желатин, фенилэфрин, норэпинефрин, пропофолфентанил, атропин, дифенгидрамин, ропивакаин, лидокаин Хирургическое лечение - Петлевая уретропексия свободной синтетической петлей TVT-O |