Задачи по хирургииъ. Билет 1 Хирургия
 Скачать 123.58 Kb.
|
|
Билет 12 Хирургия. У больной 42 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, 6 ч назад появились сильные боли в животе, были двукратная рвота, жидкий стул. При осмотре состояние больной средней тяжести. Язык сухой. Живот мягкий во всех отделах, определяется выраженная болезненность в мезогастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника ослаблена. Содержание лейкоциты крови 19x109/л. Какому заболеванию соответствует такая клиническая картина? Тактика? Острое нарушение мезентериального кровообращения. Тромбоз мезентериальных сосудов. 2) Необходимо хирургическое вмешательство: эмболэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту Урология: Урология. Пациентка 38 года поступила в отд. Урологии с жалобами на боли в правой поясничной области, примесь крови в моче. Анамнез: заболела остро, 2 часа назад., в стационар КСМП. Объктивно: температура 36.6 С, пальпация живота болезненна в проекции правой почки., перитонеальных симптомов нет, симптом «поколачивания» положителен справа. Диагноз? этиопатогенез? Тактика обследования? Тактика лечения? · Урология: Диагноз : обострение мочекаменной болезни. Этиология: -нарушение минерального обмена: -инфицирование мочевыводящих путей, -при понижении защитных коллоидов- ядро камня: фибрин, сгусток крови, аморфный осадок, -инфекции ,характер питания ,наследственность ,гиперфункция паращитовидных желез. Патогенез: нарушение обмена солей и питательный вещества (белкового, углеводного) и нарушение уродинамики, следовательно происходит повышение содержания солей в моче, К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации. Тактика обследования :анамнез, ОАК, ОАМ, урография с контрастом, ретроградное уретеропиелография, уретероренография. экскреторная урография, УЗИ Диффдиагностика с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, особенно острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью. Тактика лечения: купирование почечной колики- НПВС, диуретики (фуросемид) при камнях мочевой кислоты - пероральные цитраты двуглекислго натрия, при небольших размерах - тактика выжидания ,при средних размерах - дистанционная литотрипсия, при крупных - чрескожная нефролитотрипсия, коррекия диеты. Билет 13 Хирургия. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на рвоту "кофейной гущи", дегтеобразный стул в течении 4х дней. Тупые боли в эпигастральной области испытывает третий месяц. Раньше никогда диспептических явлений не ощущал. Похудел за полгода на 6 кг. При осмотре: бледность кожных покровов, пульс 92/мин. Какое заболевание вы предполагаете? как обследовать и лечить пациента? ЖКК, вызванное распадающейся опухолью желудка. Исключаем:Хр. Панкреатит/холецистит Диагностика: ЭГДС с биопсией, ОАК, ОАМ, онкомаркеры. Лечение: Катетеризация подключичной вены (восстановление оцк) Зондирование и промывание желужка холодной водой Экстренная ЭГДС + попытка остановить кровотечение Катетеризация МП Определение степени кровопотери Кислородная терапия Гомостатическая терапия Урология. Пациент 68 лет поступил в отделение урологии с жалобами на примесь крови в моче. Анамнез: примесь крови в моче отмечает в течение недели, обратился в поликлинику, на УЗИ – по задней стенке мочевого пузыря визуализируется изоэхогенное образование с кровотоком 3,5х2,0 см. Из вредных привычек отмечает курение. Объективно: температура 36,6 С, пальпация живота безболезненна, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Рак мочевого пузыря. Цистоскопия с биопсией, Цитологическое исследование мочи. Дифдиагностика с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, нефрогенной метаплазией, доброкачественные эпителиальные образования МП, оценить возможность метастазирования из других органов. Трансуретральная резекция опухоли и внутрипузырная терапия (при поверхностном раке), Цистэктомия (при инвазивном раке) Билет 14 Хирургия. У больной с желтухой по данным УЗИ выявлено: печень не увеличена, контуры ровные, структура однородная, внутрипеченочные протоки расширены. Общий печеночный проток диаметром 1,2 см, в дистальной его части определяется эхопозитивное образовние до 0,7 см с акустической тенью. Желчный пузырь размерами 9*4 см, стенки 0,2 см, в просвете эхопозитивные включения до 0,6-0,8 см. Поджелудочная железа не утолщена, структура однородная. Ваш предварительный диагноз? Какова тактика лечения? Ответ: Желчно-каменная болезнь (холедохолитиаз, холецистолитиаз), Механическая желтуха. Главные задачи лечения: Ликвидация холестаза; Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно. Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации. Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения. Урология. Пациент 50 лет поступил в отделение урологии с жалобами на примесь крови в моче. Анамнез: периодическую примесь крови в моче отмечает в течение года, обратился в поликлинику, на УЗИ – в среднем сегменте правой почки визуализируется изоэхогенное образование с кровотоком 3,0 х 2,0 см, выходящее за пределы капсулы почки. Объективно: температура 36,6 С, пальпация живота безболезненна, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диагноз? Ответ: Опухоль почки. Диагностика: радиоизотопные методы, цистоскопия, цитологическое исследование мочи, онкомаркёры, оценка наличия метастазов. Дифдиагностика с гидронефрозом, пионефрозом, кистой почки большого размера, абсцесс почки. Лечение оперативное, чаще всего прибегают к нефрэктомии, возможна частичная резекция почечной ткани. Билет 15 Хирургия. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной жидкости (желтоватой с запахом мочи). При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря. Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений? Ответ: У больного имело место скользящая грыжа (Рихтера) и грыжевым мешком была стенка мочевого пузыря. Операцию необходимо закончить либо ушиванием стенки мочевого пузыря либо выведением стомы. Чтобы избежать подобных осложнении, необходимо четко дифференцировать стенку грыжевого мешка, для мочевого пузыря характерно наличие предпузырного жира, практически спайного со стенкой мочевого пузыря, появление позывов мочеиспускания при надавливании на стенку пузыря. Необходимо устанавливать мочевой катетер во время операции. Урология : Ответ: Диагноз : послеоперационная задней стриктура уретры, хроническая задержка мочи. Дифдиагноз: дифф диагностику с новообразованиями уретры и мочевого пузыря, слабость детрузора . Лечение :утеропластика, бужирование суженной части уретры. Билет 16 Хирургия. Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. З дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задне-медиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8 град.С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отёка на стопе и голени нет. Какой диагноз и тактика лечения? Ответ: У больного имеется острый тромбофлебит варикозно расширенных вен. Диагностика: УЗ дуплексное сканирование (уточнить степень сужения просвет и протяженность тромба) Флебография (отсутствие контрастного вещества / видимые тонкие струйки обтекающие тромб Лечение Консервативно П-ты улучшающие реологические с-ва – ацетилсалициловая кислота НПВС По показанием а/б Гепариновая мазь Эластические бинты Хирургический метод Перевязка вены по Троянову основного ствола БПВ Флебоэктомия, удаление варикозно расширенных участков Облитерация перфорантных вен Урология. Пациентка 18 лет поступила в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 С. Анамнез: 6 дней назад после переохлаждения отметила боли в левой поясничной области, при ходьбе, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 С с ознобом. Страдает хроническим пиелонефритом с детства. Травмы отрицает. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции левой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациентки. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: обострение хронического пиелонефрита Этиология: Пиелонефрит – это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий перенхиму и чашечно – лоханочную систему почки. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Патогенез: Инфекция проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим или уриногенным путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать гематогенный путь. Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением проницаемости вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболевания пиелонфритом может быть его единственным симптомом. В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое число лейкоцитов. Данная лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев (в мочу). Диагностика: Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей. Лечение: Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления оттока мочи (удаления камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия); также проводят антибактериальную терапию, назначают мочегонные лекарственные растения, санаторно-курортное лечение. Билет 17 Хирургия. Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд" кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. Объективно: При осмотре: склера и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова 12-ти перстной кишки несколько развернута. Какой диагноз Вы поставите? чем помочь больному? Ответ: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Диагностика: 1. Лабораторная ОАК- увеличение СОЭ, умеренная анемия БХ- гипопротеинемия, гипоальбкминемия, , увеличение ЩФ, гипербилирубинемия Определение опухолевых маркеров - карбоангидративный гликопротеин 2. Инструментально Рентген с контрастированием – деформация 12К УЗИ КТ/МРТ Тонкоигольчатая пункционная биопсия под УЗИ РПХГ (стеноз главного панкр протока) Лечение: Панкреатодуоденальная резекция (головка и чась тела ПЖ, 12К, антральный отдел Ж, региональные ЛУ) с наложением панкреатоюнального, холедохоюнального, гастроюнального анастомозов Урология. Пациент 44 лет поступил в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 °С. Анамнез: 6 дней назад после травмы (падение с высоты 2 – го этажа на спину) отметил боли в левой поясничной области, примесь крови в моче, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 °С с ознобом. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции левой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациента. Диагноз? Классификация патологии? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз :вторичный (посттравматический) паранефрит Классификация: Различают первичный и вторичный паранефрит В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит Диагностика: При рентгеноскопии можно обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее. Лечение: а/б При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефраль-ного абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марле-вых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием Билет 18 Хирургия. У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен. Над ней отчетливо выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное. Какой диагноз следует поставить? Как лечить больного? Диагноз: Облитерирующий атреосклероз. Стадия декомпенсации Диагностика : Анамнез Осмотр Аускультация бедренной, подвздошной артерии Фенкциональные тесты Ангиография УЗ доплерография Лечение: Консервативно: неблагопрятные факторы, НПВС, антиоксиданты Хир – реваскуляризирующие реконструктивно восстановительные (шунтирование, протезирование, ) |