Задачи по хирургииъ. Билет 1 Хирургия
 Скачать 123.58 Kb.
|
|
Билет 1 Хирургия. У больного, перенесшего полгода назад панкреонекроз, появилось опухолевидное образование в эпигастрии и левом подреберье, плотное, малоболезненное, размерами 15x20 см. Тошноты, рвоты, потери массы тела нет. Температура тела 36,8°С. При рентгеноскопии желудка отмечено, что желудок оттеснен кпереди, петля двенадцатиперстной кишки развернута, имеется замедление эвакуации сульфата бария из желудка. Ваш предварительный диагноз? какой метод необходимо выполнить для подтверждения? Как лечить больного? Ответ: Псевдокиста поджелудочной железы. Пальпация, Рентген,биопсия стенки кисты, УЗИ/КТ, определение активности амилазы в динамике. Медикаментозное лечение: восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях, антиферментная терапия. Хирургическое: Чрескожное дренирование через катетер. Эндоскопическое дренирование (псевдокисты небольшого размера; локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы) Урология. Пациентка 18 лет поступила в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 С. Анамнез: 6 дней назад после переохлаждения отметила боли в левой поясничной области, при ходьбе, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 С с ознобом. Страдает хроническим пиелонефритом с детства. Травмы отрицает. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции левой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациентки. Диагноз? Тактика обследования? Этиология и патогенез? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: обострение хронического пиелонефрита Этиология: Пиелонефрит – это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий перенхиму и чашечно – лоханочную систему почки. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Патогенез: Инфекция проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим или уриногенным путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать гематогенный путь. Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением проницаемости вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболевания пиелонфритом может быть его единственным симптомом. В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое число лейкоцитов. Данная лейкоцитурия обусловлена дегенеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев (в мочу). Диагностика: Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей. Лечение:Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления оттока мочи (удаления камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия); также проводят антибактериальную терапию, назначают мочегонные лекарственные растения, санаторно-курортное лечение. Билет 2 Хирургия. Больная 42 лет, жалуется на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в лопатку и спину. Последние 2 года плохо переносит приём жирной пищи. Температура 38,2 С, лейкоцитоз в крови 15,8x10 9/л. В правом подреберье и эпигастрии определяется болезненность и напряжение мышц. Положительный симптом Ортнера. Укажите наиболее вероятный диагноз? Какими методами исследования можно подтвердить диагноз? Тактика лечения? Ответ: Острый деструктивный холецистит. КТ/МРТ, Рентген, УЗИ, ЭРХПГ, Липидограмма(уровень холестерина и триглицеридов), ОАМ. При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство — холецистэктомия или холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24-48 ч с момента госпитализации. Урология. Пациент 44 лет поступил в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в левой поясничной области, лихорадку до 39-40 С. Анамнез: 6 дней назад после травмы (падение с высоты 2 – го этажа на спину) отметил боли в левой поясничной области, при ходьбе, в течение 3 – х дней лихорадку вечером до 39-40 С с ознобом. Объективно: левая поясничная область гиперемирована, пальпация в проекции левой почки резко болезненна, при осмотре обращает на себя внимание «вынужденное» положение пациента. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз :вторичный (посттравматический) паранефрит Классификация: Различают первичный и вторичный паранефрит В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит Диагностика: При рентгеноскопии можно обнаружить ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее. Лечение: а/б При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефраль-ного абсцесса и хорошем дренировании с помощью резиново-марле-вых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимо выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием. Билет 3 Хирургия. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура - 37.6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты - 14.5х109/л. Ответ: Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит. Обоснование диагноза. Диагноз подтверждается клинической картиной: сильные боли в эпигастрии, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. При пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, определяется напряжение мышц живота, резко положительный симптом Щеткина (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). Также наблюдается субфебрильная температура и лейкоцитоз. Какое заболевание следует исключить? Перфорацию язвы желудка, Острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, внематочная беременность Как обследовать и лечить больного? 1)Рубашки - Быстрое, скользящее движение пальцами по рубашке, натянутой и плотно прилегающей к животу, вызывает значительную болезненность в правой подвздошной области. 2)Щеткина-блюмбера 3)Ровзинга - Появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой подвздошной области 4)Ситковского- Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. 5)Образцова - Усиление локальной болезненности в правой подвздошной области при подъёме больным выпрямленной правой ноги. Так же для обследования используется: Рентгеноскопия, УЗИ и т.д. Лечение: аппендиктоэктомия Урология. Пациент 60 лет поступил в отделение урологии с жалобами на гнойные выделения из уретры. Резь при мочеиспускании. Анамнез: подобные явления отмечает в течение 4 – х лет, лечится у уролога в поликлинике по поводу обострений баланопостита, в течение 10 – ти лет страдает сахарным диабетом 2 – го типа, получает Диабетон. Объективно: головка полового члена не обнажается, крайняя плоть гиперемирована, при попытке обнажить головку полового члена выделяется сливкообразный гной. Диагноз?Этиопатогенез? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: Фимоз Уретрит Этиопатогенез: Фимоз - патологическое сужение крайней плоти. Сужение наружного отверстия крайней плоти может быть врожденным или приобретенным, иметь легкую или тяжелую форму. Приобретенное сужение крайней плоти возникает при: баланопостите (воспалении головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти) травме полового члена генетической предрасположенности сахарном диабете Воспалительные осложнения при фимозе развиваются вследствие травмирования крайней плоти и невозможности осуществления гигиенического ухода, что приводит к скоплению в препуциальном мешке смегмы, являющейся хорошей питательной средой для размножения бактерий. Обследование:Перечень лабораторно – диагностических исследований включает: Клинический анализ крови. Признаки воспаления – повышение лейкоцитов и ускорение СОЭ; Биохимический анализ крови – маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин); Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитоз); Оценка функционального состояния почек (СКФ); Посев мочи на стерильность. ПЦР мочи – обнаружение генома возбудителя. Лнчение: В лечение используют местные антисептики (хлоргексидин, диоксидин и др.). При выраженном воспалении и фимозе производят продольное рассечение крайней плоти и продолжают лечение местными антисептиками. При стихании воспаления проводится операция по иссечению крайней плоти полового члена (обрезание). Билет 4 Хирургия. В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Правильно ли это? какой должна быть тактика врача? Ошибка в том, что отпустил домой. Может быть вправление нежизнеспособной петли кишки, поэтому нужна ревизия брюшной полости. Урология. Пациент 18 лет поступил в отделение урологии с жалобами на наличие расширенных вен левой половине мошонки, боли тянущего характера в левой половине мошонки после физической нагрузки. Анамнез: считает себя больным около 4 – х лет, когда впервые отметил асимметрию мошонки. Объективно: левая половина мошонки увеличена по сравнению с правой, в ней пальпируются варикозно-расширенные вены на уровне нижнего полюса яичка. Диагноз? Тактика обследования? Этиопатогенез? Тактика лечения? Ответ: Диагноз : Варикоцеле Этиопатогенез:Различают идиопатическое, связанное с недостаточностью венозной системы и симптоматическое (при опухоли почки или забрюшинного пространства в результате сдавления яичковой вены опухолью или закупорки ее опухолевым тромбом). Диагностика:заболевания относительно проста и ставится на основании пальпаторного исследования органов мошонки, диафаноскопии, УЗИ органов мошонки, допплерографии. Лечение:варикоцеле только оперативное — иссечение и перевязка вен семенного канатика (операция Иваниссевича). Билет 5 Хирургия. Больная, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-й день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, наличие тяжелой легочной недостаточности, недостаточности кровообращения IIБ степени, хронической почечной недостаточности и ожирения, операцию больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга? Ответ: Операция – чрезкожная, чрезпеченочная холецистостомия, при некрозе пузыря или угрозе перфорации ее стенки холецистэктомия, в послеоперационном периоде интенсивная терапия, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Урология. Пациент 18 лет поступил в отделение урологии по направлению районного комиссариата министерства обороны РФ с жалобами на боли тянущего характера в правой поясничной области после физической нагрузки. Анамнез: считает себя больным около 4 – х лет, когда впервые отметил вышеуказанные жалобы. Объективно: поясничная область не изменена, при пальпации в положении «стоя» нижний полюс правой почки определяется на уровне гребня подвздошной кости. Диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: Нефроптоз Диф диагноз: Следует дифференцировать нефроптоз и дистопию почки. Для этой цели используют пальпацию, экскреторную урографйю, ретроградную уретеро-пиелографию, а абсолютно точно этот диагноз удается установить нередко только с помощью аортографии. Дистопия характеризуется отсутствием смещаемости почки в подреберье после перехода больного в горизонтальное положение; укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди или с латеральной поверхности; множественными артериями почки, отходящими от аорты ниже нормального уровня. Если почка пальпируется и имеется гематурия, то следует исключить ее опухоль. Пальпируемую почку следует дифференцировать и от опухоли органов брюшной полости, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и т. д. Ведущими диагностическими методами в этом случае являются ультразвуковое исследование, аортография, компьютерная томография. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз проводят также с острыми заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы Диагностика: При постановке диагноза учитывается наличие травмы в анамнезе, связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, эпизоды пиелонефрита, гематурии, повышенного артериального давления. Пальпация почки проводится не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диаг-нозапомогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного позволяет определить степень их смещения и функциональную способность, выполняется ультразвуковое исследование. Почечная ангиография, дуплексное исследование сосудов почки позволяют выявить фибромускулярные изменения в почечной артерии. Для уточнения функционального состояния почки применяют изотопную ренографию, сцинтигра-фию почки. Лечение: При нефроптозе лечение может бытьконсервативным и оперативным. Консервативное лечениевключает в себя применение эластического бандажа, который больные надевают утром и горизонтальномположении тела на выдохе до того, как встать с кровати.Ношение бапда.'ка сочетают со специальным комплексом лечебной фичкультуры дли укрепления мышц передней брюшной стенки. Пели больной перед Появлением клинических симптомом нефроптоза значительно похудел, лечение сочетают с усиленным питанием для упеличепин слоя жироной ткани вокруг почки. Выполнение укачанных рекомендаций нередко яв-ляется профилактикой осложнений нефроптоза. Операция (нефропексия) заключается в фиксации почки на нормальном уровне. Фиксация должна быть прочной и надежной, но в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, нефропексия не должна нарушать нормального слегка косого направлении длинной оси почки. Билет 6 Хирургия. Больной 43 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 ударов в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не прослушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика лечения? Ответ: Острая механическая(толстокишечная) непроходимость Лечение: В течении 2 часов можно пробовать консервативное лечение – промывание желудка, аспирация дуоденильного и кишечного содержимого, спазмолитики). Хирургический метод: Лапаротомия. Оценка жизнеспособность кишки. Резекция по показаниям, наложение межкишечных анастомозов, дренирование кишечника. |