Задачи по хирургииъ. Билет 1 Хирургия
 Скачать 123.58 Kb.
|
|
Билет 25 Хирургия. Больной 64 лет поступил с жалобами на недомогание, слабость, появление болезненного подкожного инфильтрата 3*3 в проекции большой подкожной вены в средней трети левой голени. По поводу рецидивов тромбофлебита подкожных вен правой и левой нижней конечности, левого предплечья, неоднократно лечился в течение полугода. Поступил в клинику с очередным рецедивом. За это время похудел на 8 кг, снизился аппетит. В течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка, но от предлагаемой операции воздерживался. Предполагаемый диагноз? как обследовать и лечить больного? Ответ: 1. Рак желудка. Осложнение: тромбофлебит поверхностных вен 2. ФГДС с биопсией , УЗИ вен Лечение: перевязка по Троянову-Транделенбургу, сафенэктомия, антикоагулянты, пентгксифиллин Гастрэктомия с удалением лифм узлов Урология. Пациент 22 года поступил в отделение урологии с жалобами на острые боли в левой половине мошонки. Анамнез: указанные жалобы отмечает в течение последних суток, после переохлаждения. Объективно: температура 38,5. Пальпация живота безболезненна, левая половина мошонки гиперемирована, пальпация его резко болезненна. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика лечения? Ответ: Дианоз: Острый ороэпидидимит Диф диагноз: Неспецифический орхит необходимо дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка, сифилитического и туберкулезного орхита. Для постановки диагноза бруцеллезного орхита учитывается анамнез, серологические реакции, лейкопения. При туберкулезе яичко обычно поражается вторично. Диагностика: Диагноз основывается на клинических признаках. Лечеие: Хорошее действие при остром эпидидимите оказывает повторная блокада семенного канатика (по Лорину-Эпштейну) на стороне поражения 0,5% раствором новокаина с добавлением антибиотика. При болях показаны обезболивающие средства. После стихания острых явлений назначают рассасывающую терапию (УВЧ, тепловые процедуры, экстракт алоэ, аутогемотерапию, инъекции пирогенала). У молодых людей отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием для оперативного вмешательства — эпидидимотомии. Операция заключается в крайне осторожном продольном рассечении капсулы придатка яичка по направлению от головки придатка к хвосту. Эта манипуляция позволяет восстановить адекватное кровоснабжение в придатке, что благотворно сказывается на исходе заболевания. В случае образования абсцесса придатка яичка показано оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса или эпидидимэктомия, на фоне антибактериальной терапии. Билет 26 Хирургия. Больной 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение, уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отёка и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненны тяж до средней трети бедра. Ваш диагноз? Как обследовать и лечить больного? Ответ: Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен бедра Обследование: 1. УЗ дуплексное сканирование (уточнить степень сужения просвет и протяженность тромба) 2. Флебография (отсутствие контрастного вещества / видимые тонкие струйки обтекающие тромб Лечение 1. Консервативно П-ты улучшающие реологические средства – ацетилсалициловая кислота НПВС По показанием а/б Гепариновая мазь Эластические бинты 2.Хирургический метод Перевязка вены по Троянову основного ствола БПВ Флебоэктомия, удаление варикозно расширенных участков Облитерация перфорантных вен Урология. Пациент 50 года поступил в отделение урологии с жалобами на увеличение в объеме левой половины мошонки. Анамнез: указанную жалобу отмечает в течение последних двух лет, травмы отрицает. Объективно: температура 36,6, пальпация живота безболезненна, левая половина мошонки увеличена до 15 см в диаметре, безболезненна, симптом "кашлевого толчка" отрицательный, органы мошонки слева не пальпируются. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика лечения? Ответ: Диагноз: Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками внутренней оболочки яичка. Диф диагноз: Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Обследование: При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. Диафаноскопия - метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно Лечение: Оперативное. Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидроцеле, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка. Операция по Винкельману — париетальный листок собственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгутовым швом. Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержимого гидроцеле Билет 27 Хирургия. У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная осмотрена через час на дому. Она стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют, тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой отчетливая, на остальных артериях конечности пульс не определяется. Ответ: Тромбоэмболия левой бедренной артерии с признаками ишемии конечностей. Выполнить ангиографию, далее хирургическое лечение (непрямая эмболэктомия зондом Фогарти), в послеоперационном периоде – антикоагулянтная терапия в умеренных дозах(гепарин). Урология- Диагноз: стрессовое недержание мочи. в диагностике: анамнез, уродинамический тест, оам, уретроцистографию, узи дифф диагностика: ургентное недержание, лечение: Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия, уретральный девайс. Медикаментозное лечение: Основные: цефазолин, кетопрофен, цефазолин, раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера, желатин, фенилэфрин, норэпинефрин, пропофолфентанил, атропин, дифенгидрамин, ропивакаин, лидокаин Хирургическое лечение - Петлевая уретропексия свободной синтетической петлей TVT-O Билет 28 Хирургия. В приемное отделение поступил больной в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у него были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области отмечается шум плеска. Ваш диагноз? Как лечить больного? Ответ: Пилорический стеноз в стадии декомпенсации (рубцовая или опухолевая природа). Диагностика: ЭФГДС Рентген(расширение желудка, натощак свободная жидкость, ослаблена перистальтика, задержка контрасного вещества на 42 часа) Лабораторно – гипокалиемия, метаболический алкалоз Подготовка к операции: восстановление тонуса желудка, введение желудочного зонда и каждый вечер в течение 10 дней промыванием желудка. Парентеральное питание, восстановление электролитного баланса. Операция: субтотальная резекция: либо экстирпация, наложение гастроэнтероанастомоза. Если стеноз не опухолевый: ваготомия с пилоропластикой. Урология. Пациент 68 лет поступил в отделение урологии с жалобами на примесь крови в моче. Анамнез: примесь крови в моче отмечает в течение недели, обратился в поликлинику, на УЗИ – по задней стенке мочевого пузыря визуализируется изоэхогенное образование с кровотоком 3,5х2,0 см. Из вредных привычек отмечает курение. Объективно: температура 36,6 С, пальпация живота безболезненна, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Дианоз: Опухольмочевого пузыря Диф диагноз:У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек Диагностика: Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пузыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. Экскреторная уро-г р а ф и я дает представление о наличии или отсутствии папиллярной опухоли лоханки и мочеточника, функциональной способности почек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цисто-грамме может быть виден дефект наполнения, обусловленный опухолью мочевого пузыря. Тазовая веногра-ф и я выявляет признаки инвазии опухоли мочевого пузыря в околопузырную клетчатку: одностороннее заполнение тазовых вен, избыточное развитие мелкой венозной сети, смещение сосудистых коллекторов в латеральную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них (рис. 137). Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракаваль-ных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентге-ноконтрастного вещества. Лечеие:Лечение Ведущая роль принадлежит хирургическим методам: 1) эндовезикальная, трансуретральная, электрокоагуляция; 2) радикальная резекция мочевого пузыря; 3) экстирпация мочевого пузыря. Отведение мочи осуществляется в кишечник, на кожу. Билет 29 Хирургия. У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло ее самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить грыжесечение с пластикой пахового канала. При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38°С, но эти явления были расценены как реакция и послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит. Ответ: 1) Ущемление петли тонкой кишки. 2) Необходимо было выполнить ревизию органов брюшной полости. 3) Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ревизия брюшной полости. Урология. Пациент 50 лет поступил в отделение урологии с жалобами на затрудненное самостоятельное мочеиспускание. Анамнез: 2 года назад перенес аденомэктомию, ухудшение качества мочеиспускания отмечает в течение года, обратился в поликлинику, на УЗИ – простата не увеличена, объем остаточной мочи 200 мл, ректально – простата обычных размеров и структуры. Объективно: температура 36,6 С, пальпация живота безболезненна, почки не пальпируются, мочевой пузырь перкуторно определяется на 1 см выше лона. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: Дианоз: Постоперационная /ятрогенная стриктура уретры Диф диагноз: 1)Воспаление предстательной железы (простатит, как острый, так и хронический в стадии обострения) - УЗИ: увеличение объема простаты (вследствие отека простаты); ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ; Пальцевое ректальное исследование: увеличение простаты, отечность простаты, эластичной консистенции, междолевая борозда не пальпируется, болезненная. 2) Рак простаты - УЗИ: увеличение объема простаты; ПСА: увеличение уровня относительно возрастной нормы. Пальцевое ректальное исследование: увеличение простаты, плотной консистенции, междолевая борозда не пальпируется, безболезненная, имеются участки «деревянистой» плотности. Диагностика: УЗИ мочевого пузыря – увеличение объема остаточной мочи в мочевом пузыре; Уретрография – выявление сужения мочеиспускательного канала, преимущественно переднего отдела; Уретроцистоскопия – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры [4-9]. Лечеие: 1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г * 2 р/д, в/м 7–10 дней; 2. Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос, 7–10 дней; 3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Дротаверин 2,0 в/м); 4. Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз per os. Хирургическое вмешательство Рекомендуется антибиотикопрофилактика на дооперационном и интраоперационном этапе: Цефтриаксон 2 г * в/м №1 или Ципрофлоксацин 500 мг в/в №1. · Монополярная трансуретральная резекция стриктуры уретры. · Биполярная трансуретральная резекция стриктуры уретры. · Лазерная уретротомия. · Пластика уретры по Хольцову. · Пластика уретры по Русакову. Билет 30 Хирургия. У больной 42-х лет внезапно возникли резкие боли в левой голени, повысилась температура тела до 38 C. При осмотре отмечается значительный циркулярный отек голени, распространяющийся на голеностопный сустав, пальпация икроножных мышц и тыльное сгибание левой стороны резко болезненны. Что случилось с больной? Каким должно быть лечение? Ответ: Диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен Диагностика: 1. УЗ дуплексное сканирование (уточнить степень сужения просвет и протяженность тромба) 2. Флебография (отсутствие контрастного вещества / видимые тонкие струйки обтекающие тромб Лечение: Консервативно П-ты улучшающие реологические с-ва – ацетилсалициловая кислота НПВС По показанием а/б Гепариновая мазь Эластические бинты Хирургический метод Тромбоэктомия из глубоких венпри помощи катетера Фогарти (в первые 7 ) Кава-фильтр Урология. Пациентка 38 года поступила в отд. Урологии с жалобами на боли в правой поясничной области, примесь крови в моче. Анамнез: заболела остро, 2 часа назад., в стационар КСМП. Объктивно: температура 36.6 С, пальпация живота болезненна в проекции правой почки., перитонеальных симптомов нет, симптом «поколачивания» положителен справа. Диагноз? этиопатогенез? Тактика обследования? Тактика лечения? Ответ: 1)Мочекаменная болезнь справа. 2) Нарушение обменных процессов, аномалии развития мочевыделительной системы, воспалительные и травматические заболевания, ферментопатии, отравление ядами, лекарственными препаратами, инородные тела, обтурация мочеточника, авитаминозы. При нарушении физиологического равновесия кристаллоиды выпадают в осадок, группируются вокруг коллоидных частиц и образуют камни. Влияние токсинов м/о на мочевину, углекислоту, рН мочи ведет к снижению растворимости кристаллоидов и способствует камнеобразованию. 3) Лаб анализы, экскреторная урография, УЗИ 4) Лечение: анальгетики, спазмолитики, АБ, канефрон, фитотерапия, ЛФК, при подтверждении диагноза проведение дистанционной литотрипсии (я так думаю) Билет 31 Больной 32 лет, поступил с жалобами на резкую, постоянную боль в эпигастральной области, сухость во рту. Боли возникли внезапно 2 часа назад. 10 лет страдает «голодными ночными болями» в эпигастрии. Пульс – 78 в мин. Положение больного вынужденное – на правом боку, с приведенными к животу ногами. Бледен, покрыт холодным потом, стонет от болей. Живот «ладьевидно» втянут, не участвует в акте дыхания, при его поверхностной пальпации определяется выраженное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. Перкуторно притупление в отлогих местах живота, тимпанит в области правой реберной дуги. Диагноз? Доп методы исследования? Патогенез Симптомов? Лечение? Диагноз: Перфорация язвы желудка Диагностика: ЭФГДС - наличие язвы с перфоративным отверстием (в некоторых случаях перфоративная язва может не визуализироваться) (Рекомендации 1B); Обзорная рентгенография брюшной полости – наличие пневмоперитонеума (Рекомендации 1А); УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости (Рекомендации 1B); КТ с пероральным контрастированием – наличие контраста в желудке, ДПК и брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации 1B); ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ диагностическая лапароскопия. Анализ кала на скрытую кровь Патогенез: желудочная метаплазия СО, ее колонизация H.pyloru, которые выделяют уреазу, цитотоксины, кислород. Радикалы, на жтом фоне ослабляется жаитный слой, уменьшается резистентность к действию желуд сока, образуется язва Лечение: Предоперационная подготовка: Катетеризация центральной вены, МП, желудка Струйное в/ кристаллоидов, каллоидных растворов, коррекия гемодинамики , а/б Виды операции: Паллиативные операции: · ушивание язвы; · иссечение язвы с последующим медикаментозным лечением; · тампонада перфоративного отверстия изолированным участком большого сальника методом Graham; · тампонада перфоративного отверстия методом Оппеля-Поликарпова (Cellan–Jones)(при больших каллезных язвах, когда имеются противопоказания к резекции желудка, а ушивание приводит к прорезыванию швов). Радикальные операции: · резекция желудка; · иссечение язвы с ваготомией. Билет 32 Больной, 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое нрасыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка и ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». Ад – 90/75 мм. Рт. Ст. Положительный симптом Хвостека. Какое осложнение у больного? Какое обследование необходимо больному для уточнения диагноза? Тактика лечения? Стеноз привратника, субкомпенсированная стадия Диагностика: ЭФГДС Рентген(расширение желудка, натощак свободная жидкость, ослаблена перистальтика, задержка контрасного вещества на 42 часа) Лабораторно – гипокалиемия, метаболический алкалоз Лечение: 1. Коррекция водно-электролит баланса 2. компрессия желудка 3. Пилороплпстика Билет 33 Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущение она не причиняла. В последние 3 дня у больной в области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении. Поднялась температура до 38С. Язык влажен, чист. Какое осложнение грыжи наступило? Какова ваша тактика? Осложнение- воспаление грыжи Лечение: Лапаротомия Ревизия. Резекция кишки в пределаех жизнеспособности Наложение межкишечного анастомоза Грыжесечение Удаление некротизированных тканей Санация Дренирование ПЛАСТИКУ НЕ ДЕЛАЮТ Рана заживает, через 3 месяца операция по пластике Билет 34 Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в правой голени, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно нарастали. При осмотре: кожа правой ноги цвета слоновой кости, на ощупь холоднее левой. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии не определяется. Ваш диагноз? Тактика ведения больного? Облитерирующий атреосклероз. Стадия декомпенсации Диагностика : Анамнез Осмотр Аускулььтация бедренной, подвздошной артерии Фенкциональные тесты Ангиография УЗ доплерография Лечение: Консервативно: неблагопрятные факторы, НПВС, антиоксиданты Хир – реваскуляризирующие реконструктивно восстановительные (шунтирование, протезирование, ) |