Билет 1 Механизмы развития патологических процессов в нервной системе
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
2. Паратгормон — вырабатывается скоплениями секреторных клеток в паренхиме железы. Необходим для поддержания концентрации ионов кальция в крови на физиологическом уровне. Снижение уровня ионизированного кальция в крови активирует секрецию паратгормона, который повышает высвобождение кальция из кости за счёт активации остеокластов. Уровень кальция в крови повышается, но кости теряют жёсткость и легко деформируются. Гормон паращитовидной железы приводит к эффектам, противоположным по действию тиреокальцитонина, секретируемого С-клетками щитовидной железы. Гиперпаратиреоз – синдром, вызываемый усилением функции паращитовидных желез. Костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз, кост. ткань заменяется фиброзной, становится мягкой.(остеомаляция). Увеличивается выведение кальция с мочой, что приводит к полиурии и гипотонии мочи. Гипопаратиреоз – синдром, развивающийся при угнетении функции паращитовидных желез. Повышение мышечной возбудимости, вплоть до приступа тетании в виде периодически возникающих тонических и клонических судорогс нарушением дыхания, СС деятельности, усилением моторики ЖКТ, развитием ларингоспазма. 3. Задача: На диспансерном учёте у эндокринолога - две женщины [мать в возрасте 50 лет (М.), дочь в возрасте 26 лет (Д.)]- У обеих щитовидная железа значительно увеличена, клинически - картина тиреотоксикоза. На основании клинических и лабораторных исследований обеим больным был поставлен диагноз «диффузный токсический зоб». Больная Д. после про- ведённого лечения отметила улучшение самочувствия. При повторном осмотре эндокринолога после проведённой терапии тиреостатическими препаратами через 8 мес М. предъявила жалобы, которые не отмечала ранее: вялость, медлительность, сонливость днём и нарушение ночного сна, ухудшение памяти, снижение работоспособности, появление отёчности лица и конечностей, зябкость, низкую температуру тела. Указанные симптомы у М. появились после перенесённой вирусной инфекции. Врач заподозрил тиреоидит Хасимото и изменил лекарственную терапию, назначив больной М. ЛС другой группы. Вопросы 1. Можно ли рассматривать появление новых симптомов у больной М. Как осложнение лечения тиреостатиками? 2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза больной М.? 3. С какими клиническими формами нарушений функции щитовидной железы следует проводить дифференциальную диагностику? Эталоны ответов: 1. Да. 2. Развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общ анализ мочи, узи щитовидной железы. 3. Вторичный и третичный гипотиреоз (микседема). Билет № 16 1. APUD-система (АПУД-система, диффузная нейроэндокринная система) — система клеток, имеющих предполагаемого общего эмбрионального предшественника и обладающих способностью ситезировать, накапливать и секретировать биогенные амины и/или пептидные гормоны. Аббревиатура APUD образована из первых букв английских слов: - А — amines — амины; - р — precursor — предшественник; - U — uptake — усвоение, поглощение; - D — decarboxylation — декарбоксилирование. Нарушения структуры и функций апудоцитов, выражающиеся клиническими синдромами, называют апудопатиями. По происхождению различают первичные (наследственно обусловленные) и вторичные (приобретенные) апудопатии. К первичным апудопатиям относится, в частности, синдром множественных эндокринных опухолей (СМЭО) различных типов (см. табл. по Н.Т. Старковой). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными доброкачественными или злокачественными опухолями, исходящими из апудоцитов различной локализации. Так, в группу заболеваний, относящуюся к СМЭО I типа, включаются больные прежде всего с семейной формой гиперпаратиреоза. При этом синдроме обнаруживается гиперплазия всех околощитовидных желез в сочетании с опухолью поджелудочной железы и (или) гипофиза, которые могут секретировать в избытке гастрин, инсулин, глюкагон, ВИП, ПРЛ, СТГ, АКТГ, обусловливая развитие соответствующих клинических проявлений. Вторичные апудопатии могут возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой или нервной системы, инфекционных болезнях, интоксикациях, опухолях, локализованных вне АПУД-системы 2. СПГА - синдром персистирующей галактореи-аменореи развивается у женщин при длительно существующей повышенной продукции пролактина. У мужчин хроническая гиперпродукция пролактина развивается значительно реже, чем у женщин, и сопровождается развитием импотенции, гинекомастии и, реже, лактореей. Этиология и патогенез. Повышение продукции пролактина в результате первичной опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы), первичного поражения гипоталамических структур, вследствие длительного применения препаратов с дофаминоблокирующим эффектом (нейролептики, церукал и др.), противозачаточных средств (эстрогены), длительно нелеченного первичного гипотиреоза. Повышенный уровень пролактина приводит к снижению секреции гонадотропных гормонов гипофиза, в результате чего у женщин возникает бесплодие, а у мужчин возможен гипогонадизм. 3. Задача: Больной А.,13лет поступил в приёмный покой: сознание помрачено по типу оглушения. Жалобы на зрительные галлюцинации устрашающего характера, страх, ужас. Речь невнятная, атаксия, дезориентация, рефлексы подавлены, нистагм, при дыхании яркий не естественный запах. Отмечается некоторая желтушность кожных покровов и слизистых. ЧСС-130 в мин. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5см. Ан. крови: эр.-3*10/л (N=4-5,5*10/л), Hb-100г/л(N=130-160г/л),Le8*10/л(N=4- 8*10/л), СОЭ-17мм/ч(N=2-15мм/ч); в моче: незначительная гематурия. ВОПРОСЫ: 1.Какая форма психосоматических расстройств развилась? 2.Назовите ключевые отличия от других известных Вам форм психосоматических расстройств. 3.Укажите известную Вам стадийность развития расстройств. 4.Укажите основные патогенетические факторы, обуславливающие выявленные у подростка нарушения. 5.Принципы профилактики и терапии подобной патологии. Эталоны ответов: 2) сознание помрачено по типу оглушения, зрительные галлюцинации устрашающего характера, страх, ужас, речь невнятная, атаксия, дезориентация, рефлексы подавлены, нистагм, при дыхании яркий не естественный запах, желтушность кожных покровов и слизистых. ЧСС-130 в мин. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1,5см. Ан. крови: эр.-3*10/л (N=4-5,5*10/л), Hb-100г/л(N=130-160г/л),Le8*10/л(N=4-8*10/л), СОЭ- 17мм/ч(N=2-15мм/ч); в моче: незначительная гематурия. 3) Билет №17 1. Этиопатогенез основных форм эндокринных нарушений ( нарушения центральной регуляции, нарушений функции периферических эндокринных желёз, внежелезистые формы нарушений). 2. Узловой зоб. Этиология и патогенез. . Узловой зоб – группа заболеваний щитовидной железы, протекающих с развитием в ней объемных узловых образований различного происхождения и морфологии. Узловой зоб может сопровождаться видимым косметическим дефектом в области шеи, ощущением сдавления шеи, симптомами тиреотоксикоза. Диагностика узлового зоба основана на данных пальпации, УЗИ щитовидной железы, показателей тиреоидных гормонов, тонкоигольной пункционной биопсии, сцинтиграфии, рентгенографии пищевода, КТ или МРТ. Лечение узлового зоба может включать супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов, терапию радиоактивным йодом, гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию. Термином «узловой зоб» в эндокринологии обозначают объемные образования щитовидной железы, относящиеся к различным нозологическим формам. Признаки узлового зоба выявляются у 40-50 % населения; у женщин узловой зоб встречается в 2-4 раза чаще и нередко сочетается с миомой матки. С помощью пальпации, как правило, выявляются узлы, превышающие в диаметре 1 см; более чем в половине случаев узлы не пальпируются и обнаруживаются только при проведении УЗИ щитовидной железы. О многоузловом зобе говорят в том случае, если в щитовидной железе находят два и более узловых образования.Важность выявления и наблюдения пациентов с узловым зобом обусловлена необходимостью исключения рака щитовидной железы, а также определения риска развития функциональной автономии щитовидной железы и тиреотоксикоза, предупреждения возникновения косметического дефекта и компрессионного синдрома. Причины развития узлов щитовидной железы известны не до конца. Так, возникновение токсических аденом щитовидной железысвязывают с мутацией гена рецептора ТТГ и a-субъединиц G белков, ингибирующих активность аденилатциклазы. Наследуемые и соматические мутации обнаруживаются также при медуллярном раке щитовидной железы. Этиология узлового коллоидного пролиферирующего зоба неясна: его часто рассматривают как возрастную трансформацию щитовидной железы. Кроме этого, к возникновению коллоидного зоба предрасполагает йодный дефицит. В регионах с йодным дефицитом нередки случаи многоузлового зоба с явлениями тиреотоксикоза. К факторам риска, способствующим развитию узлового зоба, относят генетические нарушения (синдромы Клайнфельтера, Дауна), вредные воздействия среды (радиация, токсические вещества), недостаток микроэлементов, прием лекарственных препаратов, курение, стрессы, вирусные и хронические бактериальные и инфекции, в особенности хронический тонзиллит. С учетом характера и происхождения различают следующие виды узлового зоба: эутиреоидный коллоидный пролиферирующий, диффузно-узловой (смешанный) зоб, доброкачественные и злокачественные опухолевые узлы (фолликулярную аденому щитовидной железы, рак щитовидной железы). Около 85-90% образований щитовидной железы представлено узловым коллоидным пролиферирующим зобом; 5- 8 % - доброкачественными аденомами; 2-5% - раком щитовидной железы. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречается фолликулярный, папиллярный, медуллярный рак и недифференцированные формы (анапластический рак). Кроме этого, в щитовидной железе возможно формирование псевдоузлов (воспалительных инфильтратов и других узлоподобных изменений) при подостром тиреоидите и хроническом аутоиммунном тиреоидите, а также ряде других заболеваний железы. Нередко вместе с узлами выявляются кисты щитовидной железы. В зависимости от количества узловых образований выделяют солитарный (единичный) узел щитовидной железы, многоузловой зоб и конголомератный узловой зоб, представляющий собой объемное образование, состоящее из нескольких спаянных между собой узлов. 3. Задача. У больной, 5лет обнаружены выраженные явления вирилизации: преждевременное оволосение на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, туловище, незначительное увеличение наружных половых органов. АД -130/90мм/рт.ст. При лаб. иссл.: увеличение концентрации андростендиста, снижение уровня тестостерона в крови. Концентрация 17- гидроксипрогестерона в плазме крови увеличена, тогда как содержание кортизола в крови и экскреции 17-ОКС- на нижних границах нормы. Содержание АКТГ в крови повышено. ВОПРОСЫ: 1. Как называется синдром, имеющийся у ребёнка? 2.Характер изменения ткани надпочечников при данной патологии? 3.Какие особенности стероидогенеза и его регуляции в надпочечниках определяет развитие этой патологии? 4.Какие формы развития этой патологии Вы знаете? Ответ: 1. Адрено-генитальный синдром. 2. В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11β- гидроксилазы и 3β-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. В результате дефекта гена, кодирующего один из ферментов, происходит нарушение образования кортизола, дефицит которого в крови опосредованно через гипоталамус, а также непосредственно через гипофиз вызывает избыточное (компенсаторное) образование кортикотропина, гиперфункцию и гипертрофию коры надпочечников. Резко возрастает образование андрогенов, в синтезе которых вышеуказанные ферменты участия не принимают. 3.Различают четыре клинические формы заболевания: 1) простая вирилизирующая форма (наиболее частая); 2) вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма, гипоминералокортицизм); 3) вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко); 4) смешанная. Билет 18 1. Миодистрофии и миотонии как заболевания, связанные с нарушением активности ионных каналов нервных клеток. Миотония— наследственное заболевание, относящееся к каналопатиям (заболевания, связанные с патологией ионных каналов). Проявляется замедленным расслаблением мышц. Характерные признаки миотонии — миотонические разряды, выявляемые игольчатой ЭМГ, и миотонические феномены, которые выявляются при клиническом обследовании. Классификация миотонии: Наиболее распространенные формы миотонии: дистрофическая (двух типов) хондродистрофическая конгенитальная аутосомно-доминантная конгенитальная аутосомно-рецессивная парамиотония Эйленбурга нейромиотония Этиология и патогенез миотонии: Среди двух типов дистрофической миотонии тип 1, ген которого картирован в локусе 19q13, встречается наиболее часто (98%). Как и все типы дистрофической миотонии он передается по наследству по аутосомно- доминантному типу. Основной этиологический фактор дистрофической миотонии 1 типа — увеличением количества тринуклеотидных повторов CTG (до нескольких тысяч). Миотонин-протеинкиназа, кодируемая геном DMPK, присутствует не только в скелетных, но и миокарде, а также ЦНС. Этим и объясняются основные клинические проявления дистрофической миотонии. Парамиотония Эйленбурга, связанная с патологией натриевых каналов, передается по аутосомно-доминантному типу. Ген SCN4A картирован в локусе 17q35. Парамиотонические проявления развиваются в связи с повышенной возбудимостью мембраны мышечных волокон и нарушением функционирования сократительных элементов мышцы. В отличие от большинства нейромиотоний, являющихся приобретенными заболеваниями, идиопатическая нейромиотония (синдром Исаакса) передается по наследству и встречается наиболее часто. Эффективность введения кураре для купирования мышечных спазмов говорит о неврогенной природе нейромиотонии, однако окончательно патогенез заболевания неясен и сегодня. С выявлением повышенного титра антител к потенциал-зависимым калиевым каналам нейромиотонию стали считать аутоиммунным заболеванием. Об аутоиммунном характере заболевания говорит также наблюдаемая в ряде случаев эффективность плазмофереза Симптом «кулака» — основной клинический тест на выявление миотонии: пациент не может быстро разжать кулак, для этого ему нужно время и определенные усилия. При повторных попытках такой миотонический феномен угасает за исключением миотонии Эйленбурга, когда скованность, наоборот, усиливается с каждой повторной попыткой. Скованность также наблюдается при разжимании сжатых челюстей, быстро открыть зажмуренные глаза, быстро встать со стула. На игольчатой электромиографии выявляют один из самых характерных для миотонии феноменов — миотонические разряды, сопровождающиеся звуком «пикирующего бомбардировщика», возникающие при введении и перемещении игольчатого электрода. Отличительной клинической особенностью врожденной миотонии является гипертрофия отдельных мышечных групп, которая создает впечатление об атлетическом телосложении пациента. В большинстве случаев мышечная сила сохранена, но иногда бывает снижена в дистальных мышцах рук. Дистрофическая миотония — мультисистемное заболевание. В большинстве случаев неврологические симптомы сочетаются с сердечной патологией (гипертрофия левого желудочка, аритмия ), церебральными симптомами ( гиперсомния , сниженный уровень интеллекта), эндокринными расстройствами ( нарушение менструального цикла у женщин; гипогонадизм и импотенция у мужчин). Для парамиотонии типична т.н. «холодовая миотония» — возникновение мышечного спазма и пареза на холоде; такие приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Клиническими проявлениями нейромиотоний являются мышечная скованность, спазмы (безболезненные) и постоянная мышечная активность на ЭМГ. Миодистрофия. Это одна из частых форм многочисленных наследственных нервно-мышечных заболеваний. Мышечные дистрофии характеризуются прогрессирующими дегенеративными изменениями в поперечнополосатой мускулатуре без первичной патологии периферического мотонейрона. Миодистрофия Дюшенна-Беккера вызвана мутацией в гене, ответственном за синтез белка дистрофина. Этот белок находится в больших количествах в области сарколеммы, поддерживая, по-видимому, целостность мембраны. Структурные изменения в сарколемме приводят к дегенерации цитоплазматических компонентов, усиленному поступлению внутрь волокон, что вызывает гибель миофибрилл. Генетически единая форма миодистрофия Дюшенна-Беккера клинически разделяется на миодистрофию Дюшенна и миодистрофию Беккера. Миодистрофия Дюшенна встречается с частотой 3:10 000 живорождённых мальчиков. Генетически она относится к Х-сцепленным рецессивным летальным нарушениям. Болезнь проявляется рано. Начальные симптомы отмечаются ещё до 2 лет: дети позднее начинают ходить, не умеют бегать и прыгать. Выраженные симптомы появляются у детей уже в 2-3-летнем возрасте в виде изменения походки («утиная»), псевдогипертрофии икроножных мышц. Процесс атрофии мышц постепенно приобретает восходящее направление: мышцы бедра - тазовый пояс - плечевой пояс - руки. Наблюдается псевдогипертрофия не только икроножных мышц, но и ягодичных, дельтовидных, мышц живота, языка. У детей развиваются поясничный лордоз, крыловидные лопатки. Из наклоненного положения больные с трудом распрямляются, опираясь на колени. Атрофический процесс развивается и в сердце (кардиомиопатия). Острая сердечная недостаточность - причина летальных исходов. Нарушается моторика ЖКТ. Обнаруживаются изменения в костной системе (вторичные). Интеллект у больных детей снижен. Корреляции между тяжестью мышечного дефекта и степенью снижения интеллекта нет. На самой последней стадии атрофия мышц (слабость) захватывает мышцы лица, глотки и дыхательные мышцы. Больные умирают на 2-3-м десятилетии жизни. Из биохимических показателей для миодистрофии Дюшенна наиболее характерен резко повышенный (в 10-100 раз) уровень креатининфосфокиназы в сыворотке крови. Активность этого фермента повышена в первые дни внеутробной жизни и, возможно, даже во внутриутробном периоде. При |