Билет 1 Механизмы развития патологических процессов в нервной системе
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
клинической картине миодистрофии Дюшенна у девочек следует исключить моносомию по Х-хромосоме (синдром Тернера). Возможность развития миодистрофии Дюшенна у девочек с кариотипом 46,XX не исключается из-за инактивации Х-хромосомы с нормальным аллелем во всех (или почти всех) клетках на ранних стадиях развития (16- 32-клеточная бластоциста). У гетерозиготных носительниц миодистрофии Дюшенна могут появиться субклинические симптомы: увеличенные икроножные мышцы, повышенная утомляемость при физической нагрузке, изменения на электромиограмме. В большей или меньшей степени выраженные симптомы миодистрофии Дюшенна отмечаются у 70% гетерозиготных носителей. Миодистрофия Беккера - доброкачественная форма нервно-мышечных болезней. Частота миодистрофии Беккера у новорождённых мальчиков составляет 1:20 000. По клиническим симптомам миодистрофия Беккера напоминает миодистрофию Дюшенна, но в менее выраженной форме. Начало болезни - не ранее 10-15 лет, течение мягкое, больные сохраняют работоспособность в возрасте 20-30 лет. Фертильность у больных не снижена. Нарушения интеллекта и кардиомиопатии не отмечаются. Активность креатинфосфокиназы заметно повышена, но не в такой степени, как при миодистрофии Дюшенна. «Мягкая» (или доброкачественная) форма миодистрофии Беккера объясняется тем, что в отличие от миодистрофии Дюшенна (полностью прекращается синтез дистрофина) при миодистрофии Беккера синтез дистрофина детерминируется, но либо белка вырабатывается мало, либо продуцируется аномальный дистрофии. Генетика миодистрофии Дюшенна и миодистрофии Беккерахорошо изучена (ещё с 30-х годов). Это типичный пример Х-сцепленного рецессивного наследования. Ген дистрофина локализован в коротком плече Х-хромосомы. Он уже клонирован и секвенирован. Это самый длинный ген из всех изученных. В нём более 2-10 6 пар нуклеотидов (более 60 интронов): длина матричной РНК 16 000 пар нуклеотидов. В связи с большой длиной гена в нём часто наблюдаются перестройки, ведущие к мутациям. Доля «свежих» мутаций в общем числе случаев миодистрофии Дюшенна-Беккера составляет 30%. Поскольку ген секвенирован, молекулярно-генетическая диагностика геми- и гетерозиготных состояний возможна почти во всех семьях. Юношеская миодистрофия Эрба - Рота Юношеская миодистрофия Эрба - Рота наследуется по аутосомно-рецессивным типом (болеют дети здоровых родителей). Первые признаки болезни проявляются преимущественно в 14-16 лет, очень редко - в 5-10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке; походка становится «утиной». Атрофии сначала локализуются в проксимальных группах мышц тазового пояса и нижних конечностей. Иногда миодистрофичний процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого поясов. В поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие атрофии формируются лордоз, крыловидные лопатки, «осиная талия». При вставании больные применяют вспомогательные приемы, опираются руками на бедра. Проявление псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильной ретракции незначителен. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей снижены. Течение болезни длительное, медленно прогрессирующее. В возрасте 35-40 лет больные теряют способность самостоятельно передвигаться, рано наступает инвалидность. 2. Болезни адаптации. Болезни адаптации - это заболевания, возникающие в результате несовершенства механизмов ОАС, его относительной целесооб-разности, это результат или недостаточного стрессового ответа или продол-жительной и выраженной гиперфункции стрессовых механизмов. По мнению Г.Селье, болезнь представляет собой состояние жизни, вышедшее из-за пре-делов адаптации. Заболевание не возникает, если организм располагает хо-рошо развитыми адаптивными механизмами. Условием возникновения забо-левания и серьезного его течения являются, по Г.Селье, "дефицит адаптаци-онной энергии, истощение механизмов защиты" Переход стрессорной реакции в свою противоположность происходит, если она является чрезмерно сильной, очень продолжительной, часто повто-ряющейся или если адаптивные механизмы организма изначально слабы. ОАС это общий адаптационный синдром К болезням адаптации относят: а) психосоматические заболевания (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); б) болезни обмена веществ (сахарный диабет); в) аллергические и воспалительные заболевания (бронхиальную астму, ревматизм). 3. Задача: В поликлинику обратилась больная 40 лет с жалобами на сильные головные боли, общую слабость, изменение внешнего облика (увеличение носа, ушей, кистей, стоп). Объективно: отмечается увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка. Мягкие ткани лица гипертрофированы, увеличение языка и межзубных промежутков. Кисти и стопы увеличены. Вопросы: 1. Какая форма эндокринопатии развилась у пациентки? 2. Что могло послужить вероятной причиной ее возникновения и какой ее патогенез? 3. Какие исследования нужно провести для подтверждения диагноза? 4. Каков механизм гипертрофии тканей? Эталон ответа: 1. Акромегалия - возникает при эозинофильной аденоме и гиперфункции эозинофильных клеток в передней доле гипофиза. Нейроэндокринное заболевание , обусловленное поражением гипоталамо- гипофизарной системы иизбыточной секрецией соматотропного гормона (гормона роста). Обычно развитие А. связано сгормонально- активной аденомой гипофиза ( Аденома гипофиза ). Реже А. вызывается повышенны мсинтезом соматолиберина — гипоталамического нейрогормона, вызывающего выработку соматотропногогормо на ( СТГ ) гипофизом. Избыточная секреция СТГ приводит к увеличению синтеза в печени ипериферических тканях соматомединов, стимулирующих чрезмерный рост костей и хрящей. Важная роль вразвитии гиперсекреции СТГ при А. принадлежит расстройствам обмена нейромедиаторов (дофамина,норадреналина, серотонина и д р.) в ц.н.с. Известны случаи эктопической секреции соматолиберинаопухолями энд окринной и неэндокринной локализации, сопровождающейся гиперплазией клеток гипофиза,секретирующих СТГ, его гиперсекрецией и, как следствие, акромегалией. Развитие А. также могут вызватьчерепно- мозговая травма , нейроинфекция, беременность , роды, психическая травма, эндокр иннаяперестройка организма в климактерический период 2. Акромегалия редкое заболевание, отличающееся хроническим, медленно прогресс ирующим течением.В детском и юношеском возрасте А. сочетается с Гигантизм ом. У человека, заболевшего А., в течениенескольких лет изменяется внешность Увели чиваются нос , уши, язык , слюнные железы.Происходит диспропорциональный рост костей черепа, ведущий к увеличению скуловых костей,надбровных дуг, затылочн ых бугров ,появлению прогнатии (см. Прикус ). Увеличиваются размерыпозвонков, утолщаются ребра, расширяется грудная клетка , возникает кифоз . Характерно лопа тообразноеувеличение кистей рук и стоп (разрастаются главным образом мягкие тк ани), на фалангах нередкоотмечают экзостозы , У молодых людей с незавершенным окостенением скелета кисти и стопыувеличиваются и в длину. Изза гипертрофии с уставных хрящей суставы становятся тугоподвижными.Увеличение размеров прид аточных пазух носа и гипертрофия гортани делают голос глухим и низким.Возраст ают жирность и потливость кожи в связи с гипертрофией сальных и потовых желез. Больные А.отличаются избыточной массой тела, но выраженного ожирения не быв ает. На начальных этапахзаболевания отмечают гипертрофию мышц, которая смен яется их атрофией и слабостью, особенно впроксимальных отделах конечностей. У величиваются размеры внутренних органов сердца, печени,кишечника ( спланхноме галия ). Кардиомегалия сопровождается недостаточностью кровообращения,артериа льной гипертензией. Сдавление в каналах нервов ведет к нарушению их функции,п роявляющемуся гипостезией, атрофией мышц, глухотой и др. Появляются симптом ы, связанные своздействием массы опухоли на головной мозг при увеличении разм еров аденомы гипофиза: упорныеголовные боли, нарушение зрения по типу битемп оральной гемианопсии ( Гемианопсия ) с явлениямиатрофии зрительных нервов. Не редки признаки психического расстройства (см. Эндокринные психическиерасстро йства ). У значительной части больных А. гиперсекреция СТГ приводит к развитию сахарногодиабета. Вследствие нарушения секреции гипофизарных гормонов при сд авлении гипофиза опухолью убольных А. возможно развитие вторичного гипогона дизма, гипотиреоза, несахарного диабета. Нередконаблюдают галакторею, объясня ющуюся либо сопутствующей гиперсекрецией пролактина, либолактотропным эфф ектом самого СТГ. 3. Диагностика осуществляется с помощью рентгенологических и нейроофтальмолог ических методов, такихкак рентгенография черепа, компьютерная томография голо вы (см. Томография ), определение полейзрения (см. Поле зрения ). Высокоинформа тивным тестом является определение концентрации СТГ в кровирадиоиммунологи ческим методом (см. Иммунологические методы исследования ). Достоверным приз накомизбыточной секреции СТГ служит стойкий подъем его концентрации в крови выше 7—10 мкг/л. Диагноз А.уточняется с помощью ряда лабораторно- диагностических проб: введения глюкозы — при А. оно невызывает снижения концентрации СТГ в крови и введения тиролибер ина, которое, напротив, приводит крезкому увеличению секреции СТГ. После прие ма парлодела у больных с А. концентрация СТГ в кровиснижается (в норме секрец ия СТГ парлоделом стимулируется). Другие методы лабораторной диагностикиА. н еспецифичны. Во втором вопросе ответ, скорее всего связано с СТГ, я хуй знает, не разбирался)) Билет №19 1. Эндогенные механизмы подавления боли. Антиноцицептивная система (эндогенная система подавления боли) – это совокупность структур ЦНС, расположенных на различных ее увронях, имеющих собственные нейрохимические механизмы подавления боли. Структуры, составляющие антиноцицептивную систему обеспечивают также функции иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем, поэтому их активация не только ограничивает болевые ощущения, но и регулирует все системы, принимающие участие в интегративных болевых и адаптационных реакциях. Антиноцицептивная система имеет свое морфологическое строение, физиологические и биохимические особенности регуляции По мнению Ю. П. Лиманского (1986), антиноцицептивная система включает три компонента: а) множественные ноцицептивные системы, с помощью которых происходит восприятие качеств болевых стимулов, а также формирование разнообразных защитных рефлексов; Б) нейрогенные группы местных и общих аналгезирующих систем (вторичные компоненты комплекса); В) антианалгетические системы, предназначенные для быстрого восстановления исходных порогов чувствительности к боли. Таким образом, антиноцицептивная система формируется на разных уровнях ЦНС. Ее первое звено расположено на сегментарном уровне. Тормозная активность интернейронов желатинозной субстанции контролируется ретикулярными стволовыми аппаратами (центральное серое вещество, ядра шва, гигантоклеточное ядро ретикулярной формации) – это второе звено антиноцицептивной системы. Установлена гипоталамо-спинальная система торможения боли, которая возникает в паравентрикулярном и медиальном преоптическом ядрах дорсальных отделов гипоталамуса и заканчивается на нейронах желатинозной субстанции. Антиноцицептивная система зрительного бугра представлена ретикулярным таламическим ядром. Увеличение потока афферентной импульсации по таламо-кортикальным путям активирует тормозно-модулирующую систему таламуса. Важную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет соматосенсорная область коры, контролирующая деятельность антиноцицептивных систем разных уровней. В нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Одним из важнейших условий для адекватной перцепции является баланс активности ноцицепции и антиноцицепции. Дефицит афферентной импульсации приводит к нарушению функции антиноцицептивной системы 2. Структура и механизмы действия гормонов. Регуляторные связи в нейроэндокринной системе. В настоящее время имеются довольно подробные сведения о химической природе практически всех гормонов, известных науке, однако общие принципы их номенклатуры все еще не разработаны. Структуру того или иного вещества точно отражает его химическое наименование, однако оно, как правило, громоздко и сложно в употреблении и запоминании; в силу этого чаще применяются тривиальные наименования, которые указывают на источник (к примеру, «инсулин») или на функцию гормона в организме (например, пролактин). Свои рабочие названия имеются у всех гипоталамических гормонов и некоторых гормонов гипофиза. В том, что касается подразделения гормонов на классы, известна, в частности, анатомическая классификация, которая ассоциирует гормоны с конкретными железами, выполняющими их синтез. По этому основанию выделяют гормоны гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и т. п. Следует, однако, заметить, что данная классификация не вполне надежна, поскольку гормоны могут, к примеру, синтезироваться в одной железе, а выбрасываться в кровь — из другой. В связи с этим была разработана альтернативная система, которая опирается на химическую природу гормонов[1]. По химическому строению известные гормоны позвоночных делят на основные классы: Стероиды Производные полиеновых (полиненасыщенных) жирных кислот Производные аминокислот Белково-пептидные соединения Структура гормонов позвоночных животных, точнее её основы, встречается у беспозвоночных, растений и одноклеточных организмов. По-видимому, структура гормонов возникла 3,5 млрд лет назад, но приобрела гормональные функции лишь в последние 500 млн лет в филогенезе животного мира. При этом в процессе эволюции изменилась не только структура, но и функции гормональных соединений (Баррингтон, 1987). Наибольшему изменению подверглось химическое строение белково-пептидных гормонов. В большинстве случаев, гомологичный гормон высших позвоночных обладает способностью воспроизводить физиологические эффекты у низших позвоночных, однако обратная картина наблюдается значительно реже. Когда гормон, находящийся в крови, достигает клетки-мишени, он вступает во взаимодействие со специфическими рецепторами; рецепторы «считывают послание» организма, и в клетке начинают происходить определенные перемены. Каждому конкретному гормону соответствуют исключительно «свои» рецепторы, находящиеся в конкретных органах и тканях — только при взаимодействии гормона с ними образуется гормон-рецепторный комплекс. Механизмы действия гормонов могут быть разными. Одну из групп составляют гормоны, которые соединяются с рецепторами, находящимися внутри клеток — как правило, в цитоплазме. К ним относятся гормоны с липофильными свойствами — например, стероидные гормоны (половые, глюко- и минералокортикоиды), а также гормоны щитовидной железы. Будучи жирорастворимыми, эти гормоны легко проникают через клеточную мембрану и начинают взаимодействовать с рецепторами в цитоплазме или ядре. Они слаборастворимы в воде, при транспорте по крови связываются с белками- носителями. Считается, что в этой группе гормонов гормон-рецепторный комплекс выполняет роль своеобразного внутриклеточного реле — образовавшись в клетке, он начинает взаимодействовать с хроматином, который находится в клеточных ядрах и состоит из ДНК и белка, и тем самым ускоряет или замедляет работу тех или иных генов. Избирательно влияя на конкретный ген, гормон изменяет концентрацию соответствующей РНК и белка, и вместе с тем корректирует процессы метаболизма. Биологический результат действия каждого гормона весьма специфичен. Хотя в клетке- мишени гормоны изменяют обычно менее 1 % белков и РНК, этого оказывается вполне достаточно для получения соответствующего физиологического эффекта. Большинство других гормонов характеризуются тремя особенностями: они растворяются в воде; не связываются с белками-носителями; начинают гормональный процесс, как только соединяются с рецептором, который может находиться в ядре клетки, ее цитоплазме или располагаться на поверхности плазматической мембраны. В механизме действия гормон-рецепторного комплекса таких гормонов обязательно участвуют посредники, которые индуцируют ответ клетки. Наиболее важные из таких посредников — цАМФ (циклический аденозинмонофосфат), инозитолтрифосфат, ионы кальция. Так, в среде, лишенной ионов кальция, или в клетках с недостаточным их количеством действие многих гормонов ослабляется; при применении веществ, увеличивающих внутриклеточную концентрацию кальция, возникают эффекты, идентичные воздействию некоторых гормонов. Участие ионов кальция как посредника обеспечивает воздействие на клетки таких гормонов, как вазопрессин и катехоламины. Выполнив свою задачу, гормоны либо расщепляются в клетках-мишенях или в крови, либо транспортируются в печень, где расщепляются, либо, наконец, удаляются из организма в основном с мочой (например, адреналин). 3. Задача. Больная 50 лет длительное время получала глюкокортикоиды по поводу бронхиальной астмы. Последнее время стала отмечать утомляемость, резкую слабость, бессонницу, снижение аппетита, появились резкие боли в животе, тошнота, рвота, запоры сменялись поносами. Отмечалось снижение массы тела. Кожа приобрела бронзовую окраску, особенно на лице, шее, тыльной поверхности кистей, в области сосков, половых органов, белой линии живота. АД – 70/40 мм.рт.ст. Содержание 17-ОКС и 17-КС в моче резко снижено, эозинопеническая проба положительная, содержание АКТГ в плазме повышено. Вопросы: 1. Охарактеризуйте форму патологии, имеющуюся у больной. 2. Какие анамнестические, клинические и лабораторные данные подтверждают диагноз? 3. Каковы механизмы клинических симптомов у больной? |