Разбор вопросов по патанатомии. Патан экз по билетам. Билет 1 Патологическая анатомия. Содержание, задачи, объекты, методы и уровни исследования. Исторические данные этапы развития патологии, роль российской школы патологической анатомии.
 Скачать 385.87 Kb.
|
|
3) Опухоли молочных желез. Классификация. Доброкачественные и злокачественные новообразования. Фиброаденома. Морфологическая характеристика, клиническое значение. Рак молочной железы. Эпидемиология, факторы риска, пато- и морфогенез, морфологические типы и морфологическая характеристика, прогноз. Опухоли есть доброкачественные и злокачественные. Доброкачественная опухоль молочной железы обычно растёт медленно, не проникают в окружающие ткани, не дают метастазов: к ним относятся фибромы, миомы, ангиомы. Долгое время было принято считать, что доброкачественные опухоли не озлокачествляются, но время показало, что это не так: были зарегистрированы случаи, когда доброкачественная опухоль перешла в злокачественную. Доброкачественные опухоли молочной железы хорошо поддаются лечению, рецидивируют только в том случае, если женщине вовремя не был поставлен диагноз, и форма опухоли довольно запущенная. К доброкачественным опухолям относят: плоскоклеточную папиллому аденому фиброму липому лейомиому остеому хордрому лимфому рабдомиому. Фиброаденома обнаруживается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, развиваясь чаще всего у девушек. Узлы фиброаденомы плотной консистенции, чаще с гладкой поверхностью, легко смещаемы, четко отграничены от окружающей ткани. Опухоль растет медленно, достигая диаметра 1—3 см, редко больше. Наиболее часто фиброаденома локализуется в верхнеиаружных квадрантах, т. е. в тех зонах, где чаще развивается рак. Фиброаденомы не причиняют болезненности. Очень редко при них возникают выделения из соска н никогда не бывает увеличения регионарных лимфатических узлов Среди всех злокачественных новообразований у женщин он занимает первое место. В большинстве случаев рак молочной железы развивается на фоне предраковых изменений. Это прежде всего доброкачественная дисплазия молочной железы и папилломы протоков. Рак молочной железы макроскопически представлен узловатой и диффузной формами, а также раком соска и соскового поля (болезнь Педжета молочной железы). Для узловатого рака характерно наличие узла, имеющего диаметр до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, пронизан белесоватыми прослойками ткани, проникающими в окружающую жировую клетчатку, в других – мягкий, сочный на разрезе, легко распадается. Диффузный рак охватывает железу на значительном протяжении, контуры опухоли обозначены плохо. Иногда рак прорастает кожу и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование – раковую язву. В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы и вся железа становится покрытой плотным панцирем. По гистологическому строению выделяют следующие типы рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий: внутридольковый и внутрипротоковый; 2) инфильтрирующий. Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак молочной железы может быть внутридольковым и внутрипротоковым. Инфильтрирующий (инвазивный) рак характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака относят, в частности, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета. Распространение рака молочной железы связано с прорастанием ее мягких тканей. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключичных, окологрудинных. Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, легких, печени, почках. После удаления рака молочной железы рецидивы могут возникать поздно, через 5-10 лет. БИЛЕТ 20 1) Реакции гиперчувствительности. I тип реакций гиперчувствительности (анафилактический тип): механизм, фазы развития, клинико-морфологическая характеристика. Системная и местная анафилаксия. II тип реакций гиперчувствительности (цитотоксический тип): 1) комплемент-зависимые реакции; 2) антитело-зависимая клеточная цитотоксичность; 3) антитело-опосредованная дисфункция клеток: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика. Реакции гиперчувствительности I типа (анафилактический тип) могут быть местными или системными. Системная реакция развивается в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина предварительно сенсибилизирован. Местные реакции зависят от места проникновения антигена и имеют характер ограниченного отека кожи (кожная аллергия, крапивница), выделений из носа и конъюнктив (аллергический ринит, конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия). Реакции гиперчувствительности I типа проходят в своем развитии две фазы. Фаза инициального ответа развивается через 5—30 мин после контакта с аллергеном и характеризуется расширением сосудов, повышением их проницаемости, а также спазмом гладкой мускулатуры или секрецией желез. Поздняя фаза наблюдается через 2—8 ч без дополнительных контактов с антигеном, продолжается несколько дней и характеризуется интенсивной инфильтрацией тканей эозинофилами, нейтрофила-ми, базофилами и моноцитами, а также повреждением эпителиальных клеток слизистых оболочек. Развитие гиперчувствительности 1 типа у человека обеспечивает IgE. IgE-антитела, образованные в ответ на аллерген, атакуют тучные клетки и базофилы, обладающие высокочувствительными Fc-рецепторами (схема 5.10). При повторном контакте тучных клеток и базофилов, сенсибилизированных цитофильными IgE-антителами, со специфическим антигеном происходит выброс медиаторов, обусловливающих клинические проявления. Тучные клетки и базофилы играют главную роль в развитии гиперчувствительности I типа. Тучные клетки обнаруживаются преимущественно вокруг кровеносных сосудов, нервов и в субэпителиальных областях, где чаше всего развивается реакция гиперчувствительности I типа. Цитоплазма тучных клеток содержит окруженные мембраной гранулы, заполненные биологически активными медиаторами (см. главу 4). Сенсибилизированные Fc-фрагментом IgE тучные клетки и базофилы активируют компоненты комплемента СЗа и С5а (анафилотоксины). Секрецию тучных клеток стимулируют также цитокины макрофагов (ИЛ-8), некоторые лекарства (кодеин, морфин) и физические воздействия (тепло, холод, солнечный свет). Базофилы похожи на тучные клетки из-за наличия у них рецепторов для Fc-фрагмента IgE, а также гранул в цитоплазме. В противоположность тучным клеткам в норме базофилы в тканях не встречаются, а обнаруживаются в небольших количествах лишь в кровотоке. Связывание молекул IgE инициирует дегрануляцию тучных клеток с выбросом первичных медиаторов, а также синтез de novo и выброс таких вторичных медиаторов, как метаболиты арахидоновой кислоты. С этими медиаторами связано появление новых симптомов гиперчувствительности I типа. Таким образом, гистамин и лейкотриены быстро выделяются из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов, обеспечивая немедленно развивающуюся реакцию, характеризующуюся отеком слизистой оболочки, секрецией слизи, спазмом гладкой мускулатуры. Многие другие медиаторы, представленные ФАТ и ФНОа, включаются в позднюю фазу ответа. Среди клеток, которые появляются в позднюю фазу реакции, особенно важны эозинофилы. Набор их медиаторов так же обширен, как и в тучных клетках. Кроме того, они продуцируют главный основной белок (МВР) и эозинофильный катионный белок (ЕСР), которые токсичны для эпителиальных клеток. Системная анафилаксия возникает после введения гетероло-гичных белков — антисывороток, гормонов, ферментов, полисахаридов, некоторых лекарств, например пенициллина. Тяжесть состояния зависит от уровня предварительной сенсибилизации. Шоковая доза антигена, однако, может быть исключительно мала. Так, для кожного тестирования различных форм аллергии достаточно ничтожных количеств антигена. Через несколько минут после контакта с антигеном появляются зуд, крапивница и кожная, эритема (см. главу 25), затем через короткое время развивается спазм респираторных бронхиол. Рвота, спазмы в животе, понос и отек гортани могут закончиться шоком и смертью больного. На вскрытии у одних больных обнаруживаются отек и кровоизлияния в легких, у других — острая эмфизема легких с дилатацией правого желудочка сердца. Местную анафилаксию иногда называют атопической аллергией. Около 10 \% населения страдает от местной анафилаксии, возникающей в ответ на попадание в организм аллергенов: пыльцы растений, перхоти животных, домашней пыли и т.д. К заболеваниям, в основе которых лежит местная анафилаксия, относят крапивницу, ангионевротический отек, аллергический ринит (сенную лихорадку) и некоторые формы астмы. Существует семейная предрасположенность к этому типу аллергии. Реакции гиперчувствительности II типа. При таких реакциях в организме появляются антитела, направленные против собственных тканей, выступающих в роли антигенов. Антигенные детерминанты могут быть связаны с плазмо-леммой или представляют собой экзогенный антиген, адсорбированный на поверхности клетки. В любом случае реакция гиперчувствительности возникает как следствие связывания антител с нормальными или поврежденными структурами клетки. Известны три антителозависимых механизма развития реакций этого типа. Комплементзависимые реакции. Существуют два механизма, с помощью которых антитело и комплемент могут вызывать гиперчувствительность II типа: прямой лизис и опсонизация. В первом случае антитело (IgM или IgG) реагирует с антигеном на поверхности клетки, активируя систему комплемента (см. главу 4). Оно приводит в действие мембрано-атакующий комплекс (МАК), который нарушает целостность мембраны, продырявливая липид-ный слой. Во втором случае клетки фагоцитируются после фиксации антитела или компонента комплемента СЗЬ к поверхности клетки (опсонизация). При этом варианте гиперчувствительности II типа чаще всего в качестве мишени выступают клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), но антитела могут быть направлены также против внеклеточных структур, например против гломерулярной базальной мембраны. Клинически такие реакции возникают в следующих случаях: при переливании несовместимой крови; эритробластозе плода и антигенных различиях между матерью и плодом, когда антитела (IgG) матери, проникая сквозь плаценту, вызывают разрушение эритроцитов плода; при аутоиммунной гемолитической анемии, агранулоцитозе и тромбоцитопении, когда происходит образование антител против собственных клеток крови, которые затем разрушаются; при отдельных реакциях на лекарства, когда образующиеся антитела реагируют с препаратами и формируют комплексы с эритроцитарным антигеном. Антителозависимая клеточная цитотоксичность не сопровождается фиксацией комплемента, однако вызывает кооперацию лейкоцитов. Клетки-мишени, покрытые IgG-антителами в низких концентрациях, уничтожаются несенсибилизированными клетками, обладающими Fc-рецепторами. Эти клетки связывают клетки-мишени с помощью рецепторов для Fc-фрагмента IgG, а лизис клеток происходит без фагоцитоза. В этом виде ци-тотоксичности участвуют моноциты, нейтрофилы, эозинофилы и NK-клетки. Несмотря на то что в большинстве случаев в этом типе реакции участвуют антитела IgG, иногда, например при связанной с эозинофилами реакции цитотоксичности против паразитов, задействованы IgE-антитела. Этот вид цитотоксичности имеет значение при реакции отторжения трансплантата. Антителоопосредованная дисфункция клеток. В некоторых случаях антитела, направленные против рецепторов на поверхности клеток, нарушают их функционирование, не вызывая повреждения клеток или развития воспаления. Например, при миастении антитела вступают в реакцию с ацетилхолиновыми рецепторами в двигательных концевых пластинках скелетных мышц, нарушая нервно-мышечную передачу и вызывая таким образом мышечную слабость. При болезни Грейвса (R.J.Graves) антитела против рецепторов тиреоидстимулирующего гормона стимулируют эпителиальные клетки щитовидной железы, что приводит к гипертиреозу. III тип реакций гиперчувствительности (иммунокомплексный тип): местная и системная иммунокомплексная болезнь. Клинико-морфологическая характеристика. IV тип реакций гиперчувствительности (клеточно-опосредованный тип): 1) гиперчувствительность замедленного типа, 2) цитотоксичность, опосредованная Т-лимфоцитами. Механизмы развития, морфологическая характеристика, клиническое значение. Реакции гиперчувствительности III типа (связанные с иммунными комплексами). Развитие таких реакций обусловлено наличием комплексов антиген — антитело, образующихся в результате связывания антигена с антителом в кровеносном русле (циркулирующие иммунные комплексы) или вне сосудов (иммунные комплексы in situ). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) вызывают повреждение при попадании в стенку кровеносных сосудов или в фильтрующие структуры (гломерулярный фильтр в почках). Известны два типа иммунокомплексных повреждений, которые формируются при поступлении в организм экзогенного антигена (чужеродный белок, бактерия, вирус) и при образовании антител против собственных антигенов. Заболевания, обусловленные наличием иммунных комплексов, могут быть генерализованными, если эти комплексы образуются в крови и оседают во многих органах, или связанными с отдельными органами, такими как почки (гломерулонефрит), суставы (артрит) или мелкие кровеносные сосуды кожи — местная реакция Артюса (N.M.Arthus). 1. Системная иммунокомплексная болезнь. Одной из ее разновидностей является острая сывороточная болезнь, возникающая в результате многократного введения больших доз чужеродной сыворотки крови для пассивной иммунизации. Патогенез системной иммунокомплексной болезни складывается из трех фаз: образования в крови комплексов антиген — антитело; осаждения иммунных комплексов в различных тканях; воспалительной реакции. Первая фаза начинается с попадания антигена в кровь и образования антител. Приблизительно через 5 дней после введения сыворотки образуются антитела против ее компонентов, которые, еще находясь в кровотоке, образуют комплексы антиген — антитело. Во вторую фазу эти комплексы оседают в различных тканях. Дальнейшее течение болезни определяют два фактора: размеры иммунных комплексов и состояние системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). При значительном избытке антител образуются очень крупные комплексы, которые быстро удаляются из кровотока клетками СМФ и относительно безвредны. Наиболее патогенны комплексы мелких и средних размеров, которые образуются при незначительном избытке антител и долгое время остаются в кровотоке. В связи с тем что СМФ и в норме фильтрует ЦИК, ее перегрузка или дисфункция увеличивают возможность персистен-ции иммунных комплексов в кровотоке и их осаждение в тканях. Иммунные комплексы оседают чаще всего в почечных клубочках, суставах, коже, сердце, серозных оболочках и мелких кровеносных сосудах. Вслед за осаждением иммунных комплексов происходит активация системы комплемента с образованием ее биологически активных компонентов Активация комплемента сопровождается провоспалительными эффектами: выбросом СЗЬ-опсонина, способствующего фагоцитозу; образованием хемотаксических факторов, вызывающих миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов (С5); выбросом анафилотоксинов (СЗа и С5а), которые увеличивают проницаемость сосудов и вызывают сокращение гладких мышц, образованием комплекса (С5Ь-9), вызывающего разрушение клеточных мембран и цитолиз. Фагоцитоз комплексов антиген — антитело лейкоцитами приводит к выбросу или образованию различных дополнительных провоспалительных веществ, включая простагландины, сосудорасширяющие белки и хемотаксические вещества. Повреждение тканей опосредуется также свободными радикалами кислорода, продуцируемыми активированными нейтрофилами. Иммунные комплексы вызывают агрегацию тромбоцитов и активацию фактора Хагемана, что приводит к усилению воспалительного процесса и образованию микротромбов. В результате развиваются васкулит, гломерулонефрит, артрит и другие болезни. В морфологической картине иммунокомплексного повреждения доминирует острый некротизирующий васкулит. Например, поражение клубочков почек сопровождается гиперклеточ-ностью (большим количеством клеток) из-за набухания и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток, а также инфильтрацией нейтрофилами и моноцитами. Хроническая сывороточная болезнь развивается при повторном или продолжительном контакте (экспозиции) с антигеном. Постоянная антигенемия необходима для развития хронической иммунокомплексной болезни, так как иммунные комплексы чаще всего оседают в сосудистом русле. Например, системная красная волчанка связана с долгим сохранением (персис-тенцией) аутоантигенов. Местная иммунокамплексная болезнь (реакция Артюса) выражается в местном некрозе ткани, возникающем вследствие острого иммунокомплексного васкулита. Этот процесс можно вызвать в эксперименте путем внутрикожного введения антигена иммунному животному, которое уже имеет циркулирующие антитела против антигена. Из-за избытка антител при попадании антигена в стенку сосудов образуются крупные иммунные комплексы, которые вызывают воспалительную реакцию. Реакция Артюса развивается в течение нескольких часов и достигает пика через 4—10 ч после инъекции, когда появляется зона видимого отека с кровоизлияниями. При иммунофлюоресцентном окрашивании удается выявить комплемент, иммуноглобулины и фибриноген, осажденные в стенках сосудов. При светооптичес-ком исследовании описывают фибриноидный некроз сосудов. Разрыв сосудов приводит к развитию местных кровоизлияний, но чаще всего наблюдается тромбоз, способствующий развитию местных ишемических повреждений. Четвертый механизм обусловлен действием на ткани эффекторных клеток - лимфоцитов-киллеров и макрофагов. Развивается цитолиз, обусловленный лимфоцитами К клинико-морфологическим проявлениям ГЗТ относят: реакцию туберкулинового типа в коже в ответ на введение антигена, контактный дерматит (контактную аллергию), аутоиммунные болезни, реакции при многих вирусных и некоторых бактериальных (вирусный гепатит, туберкулез, бруцеллез) инфекциях. Морфологическим проявлением ГЗТ служит гранулематоз (см. Пролиферативное (продуктивное) воспаление). Для определения ГЗТ в клинике и эксперименте разработан ряд критериев и тестов. In vivo ГЗТ определяют при помощи внутрикожной пробы с антигеном, путем пассивного переноса ГЗТ от одного животного другому клетками лимфоидных органов. Для определения ГЗТ in vitro используют: реакцию бласттрансформации лимфоцитов под действием антигена или неспецифического антигенного раздражителя, феномен цитопатического действия лимфоцитов на нормальные фибробласты в культуре ткани в присутствии антигена, реакцию угнетения макрофагов под действием антигена и реакцию адсорбции на лимфоцитах аутоэритроцитов, нагруженных антигеном. Реакции ГНТ и ГЗТ нередко сочетаются или сменяют друг друга, отражая динамику иммунопатологического процесса. Проявления трансплантационного иммунитета представлены реакцией организма реципиента на генетически чужеродный трансплантат донора, т.е. реакцией отторжения трансплантата. Антигены трансплантата индуцируют выработку специфических антител, которые циркулируют в крови, и продукцию сенсибилизированных лимфоцитов, осуществляющих клеточную инвазию трансплантата. Основную роль в реакции отторжения играют сенсибилизированные лимфоциты, поэтому проявления трансплантационного иммунитета подобны ГЗТ. |