хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер. Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует-движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая. Эталон ответа Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени. Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает. Алгоритм оказания неотложной помощи. введение анальгина и сердечных препаратов; транспортная иммобилизация конечности; вызов машины скорой медицинской помощи. Введение анальгетиков и сердечных средств - противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией колешюго и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи. БИЛЕТ 8 ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ПРИЧИНЫ, СТАДИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД). ФЛЕБОТРОМБОЗЫ И ТРОМБОФЛЕБИТЫ. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН. Варикозное расширение вен нижних конечностей - Необратимое расширение просвета вен со склеротических изменений и нарушением кровотока. Причины: Врождённая или приобретённое слабость мышечных элементов стенки Вены и недостаточности её клапанов (беременность, опухоли брюшной полости, ожирение) Классификация: - Первичное - Вторичное (тромбоз магистральных вен голени, бедра и таза) (недостаточность кровообращения) Клиника: - При расширении только поверхностных вен наблюдается тяжесть в икроножных мышцах и распирание, небольшой отёк, зуд, судороги ночью - При расширении + Коммуникативных вен – тупая боль, отёк, цианоз конечности - При тотальном расширении – отёк голени и бедра, боль в ногах, цианоз, трофические нарушения виде пигментации, склероза, сухости и язв Диагностика: - Проба по Троянову-Тренделенбургу: лёжа накладывают жгут на устье большой подкожной Вены, встаёт и снимают жгут, если Вена быстро наполняется кровью – Положительный результат - Трёхжгутовая проба: два жгута – накладывается на область бедра, один – на голень. Быстрое наполнение вен между жгутами стоя в вертикальном положении – проба положительная Лечение: инъекционно-склерозирующая терапия и хирургическое удаление расширенных вен Осложнения: трофические язвы, тромбофлебит, разрыв Вены, хроническая венозная недостаточность Тромбофлебит – воспалительные поражения Вены, сочетающиеся с тромбозом. Причины: инфекционные поражения стенки Вены, аллергические, токсические, обменно-дистрофические процессы Клиника: образование походу Вены плотных болезненных тяжей, повышение температуры, цианоз конечности Лечение: при тромбофлебите глубоких вен бедра – боль в конечности и отёк. В остальных случаях – возвышенное положение конечности, антикоагулянты, спиртовые компрессы После стихания острых явлений - оперируют Флеботромбозы - в здоровых сосудах, поражая глубокие вены Причины: ожирение, варикоз, травмы, злокачественные новообразования Клиника: отек конечности, цианоз, боль, усиливающаяся в вертикальном положении, уплотнение Осложнения: кислородное голодание тканей, ТЭЛА, ИМ, инсульт Диагностика: УЗИ, дуплексное сканирование Лечение: механическое удаление тромба, коагуляция поверхностных вен, антикоагулянты Острый тромбофлебит поверхностных вен: Боль, повышение температуры, пигментная "Дорожка" вдоль вены. Осложнения: посттромбофлебический синдром НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (ОБЪЕКТИВНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН И АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболеваний, правильный диагноз в большинстве случаев можно установить при клиническом обследовании больного. Обследование необходимо проводить в тёплом помещении при обязательном сравнении симметричных участков конечностей. Жалобы Больные жалуются на боль, слабость, усталость, тяжесть в ногах, расстройства чувствительности, отёки, изъязвления. Боль, возникающая в ногах при ходьбе и исчезающая в покое, - патогномоничный симптом недостаточности артериального кровотока, обусловленного стенозом (сужением) или окклюзией (закупоркой) артерии. Это состояние носит название перемежающейся хромоты. Выраженность симптома зависит от степени нарушения кровотока. Мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке, также становится постоянным спутником нарушенного артериального кровообращения. Парестезия (онемение, ощущение ползания мурашек), анестезия (отсутствие всех видов чувствительности) характерны для нарушения артериального кровотока, отличаются периодичностью и усиливаются в момент функциональной активности. Отёки - признак нарушения венозного кровотока или лимфообращения. Они могут быть постоянными или появляться к вечеру и исчезать к утру. Отекать может вся конечность или её часть. Объективное обследование. При осмотре в некоторых случаях (например, при варикозной болезни) патологию обнаруживают сразу (по наличию расширенных вен с узлами), в других случаях осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики (питания) тканей. Мышечную гипотрофию отмечают при заболеваниях артерий. Дистрофические изменения кожи (её истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз, язвы) свидетельствуют о нарушении кровоснабжения. Большую диагностическую ценность имеет изменение окраски кожи (бледность, цианоз, мраморная окраска). Увеличение объёма конечности за счёт отёка свидетельствует о недостаточности венозного кровотока или лимфообращения, локализация и выраженность изменений - о распространённости и тяжести заболевания. Для объективной оценки выраженности отёка конечности измеряют окружность голени и бедра на разных уровнях, сравнивая с данными, полученными при измерении здоровой конечности на том же уровне. Пальпация позволяет определить сразу несколько параметров: · оценить изменение температуры различных участков кожи, для чего исследующий прикладывает кисти рук тыльной поверхностью к симметричным отделам конечности; · выявить систолодиастолическое дрожание при артериовенозном свище, наличие флеболитов (через кожу прощупываются обызвествлённые тромбы, определяемые в виде образований каменистой плотности по ходу поверхностных вен); · сравнить пульсацию на симметричных участках конечностей. Перкуссия артерий имеет меньшее значение (определение границы гематомы, аневризмы). Аускультацию проводят в основных точках (в надключичной, подвздошной, паховой областях, в области пупка и над местом пульсирующего выпячивания). При сужении артерии выслушивают систолический, при артериовенозном свище - систолодиастолический шум. Измерение объёма конечности на симметричных участках позволяет определить выраженность отёка и его изменения при лечении. Специальные методы исследования. Осциллография - регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок (осциллометрический индекс). Снижение осцилляции свидетельствует о недостаточности кровотока в артерии. Реовазография - графическая регистрация кровенаполнения тканей на исследуемом участке, для оценки функционального состояния сосудов используют пробы с нитроглицерином. Допплерография - метод, основанный на использовании ультразвука. Дает возможность графической регистрации кровотока, позволяет измерить регионарное систолическое давление, определить состояние клапанов вен. Радиоизотопная диагностика - исследование кровотока с помощью короткоживущих радионуклидов (сцинтиграфия). Термометрия - измерение температуры кожи на симметричных участках конечностей с помощью электротермометра. Применяют инфракрасную термографию (с помощью тепловизора). Измерение температуры на симметричных участках позволяет определить состояние кровотока. Рентгеноконтрастный метод: артерио-, флебо-, лимфография. Метод позволяет оценить проходимость сосудов (артерий, вен, лимфатических сосудов), наличие сужения просвета сосуда, окклюзии его эмболом, тромбом, состояние клапанов вен и др. Капилляроскопия - микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа с целью оценки периферического кровотока. ЗАДАЧА В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно- нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой. Эталон ответа Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти. Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот. выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону. Алгоритм неотложной помощи: убедить больного в благополучном исходе; ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0); наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку. обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии. БИЛЕТ 9 ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ И ЕЁ ОРГАНОВ (АРТЕРИЙ, ВЕН, ГОРТАНИ И ТРАХЕИ, ПИЩЕВОДА). МЕДИАСТИНИТ. ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Повреждения органов шеи происходят при ушибах, различных авариях, огнестрельных и других ранениях. Резаные раны часто наносят с целью самоубийства. Различают поверхностные ранения мягких тканей и глубокие ранения с повреждением крупных сосудов и органов (гортани и трахеи, пищевода). Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются: -кровотечения (первичные и вторичные); -нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД и т.д.); -гнойные осложнения. Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счет затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны. При ранении артерии проводят экстренную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия артерии в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, затем накладывают кровоостанавливающий зажим на сосуд или приводят тампонаду раны. При неэффективности этих мероприятий необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. При ранении вен необходимо: -наклонить голову вперед, прижав подбородок к груди. -методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку проводят временную остановку кровотечения и накладывают давящую повязку, вводят обезболивающие средства. При ранении трахеи нужно срочно уложить больного на спину с валиком в области лопаток, голову запрокинуть. С помощью резиновой груши следует отсосать слизь и кровь из трахеи. Далее проводят больному обезболивание и вводят в трахею трахеостомическую трубку или любую пластмассовую или металлическую трубку. Убеждаются в восстановлении дыхания. Затем трубку нужно зафиксировать перевязочным материалом. При необходимости можно выполнить пункционную трахеостомию толстыми инъекционными иглами Дюфо. Для этого на 2 — 3 см ниже щитовидного хряща делают 6 — 8 проколов трахеи. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения. При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием. Повреждения шеи. Травмы шеи могут быть в виде повреждения сосудов шеи, повреждения трахеи и пищевода. Ранение сосудов шеи обычно сопровождается обильным кровотечением в силу хорошей васкуляризации шеи. Неотложная помощь заключается в применении методов временного гемостаза (пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение давящей повязки). Пострадавшему требуется срочная госпитализация в хирургический стационар. Повреждение трахеи проявляется затруднением дыхания, нарушением речи, кровохарканьем. Быстро возникает и нарастает подкожная эмфизема шеи и лица. Ведущим признаком является боль при глотании. Неотложная помощь. При ранении трахеи с развитием признаков асфиксии оптимальным вариантом НП является интубация трахеи. Если нет возможности осуществить интубацию, производится коникотомия (рассечение перстне-щитовидной связки). Пострадавшему требуется срочная госпитализация в хирургический стационар. Повреждение пищевода может быть следствием огнестрельных ранений, ранений холодным оружием, пролежней при попадании в просвет инородных тел. Изолированные ранения шейного отдела пищевода встречаются исключительно редко. Основными признаками ранения пищевода является появление в кожной ране слюны, боль при глотании, развитие подкожной эмфиземы на шее. Лечение. В условиях стационара проводится ушивание раны пищевода. Исключается энтеральное питание, для этого вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому. При невозможности ушить рану пищевода накладывают гастростому, и заживление раны пищевода происходит по типу вторичного натяжения. При этом необходимо дренирование средостения. Инородные тела пищевода. Инородные тела пищевода могут локализоваться на любом уровне, однако чаще всего они встречаются в верхней трети грудного отдела пищевода. При острых инородных телах возможна перфорация пищевода, а при больших инородных телах без острых углов развивается некроз стенки и прободение её вследствие пролежне Клинические симптомы. В большинстве случаев ведущими симптомами являются ощущение инородного тела в горле, чувство страха, боль в области шеи и за грудиной. Часто возникает дисфагия, которая вначале бывает умеренно выраженной, по мере прогрессирования может наступить полная обструкция пищевода (афагия). Иногда афагия развивается немедленно вслед за задержкой инородного тела и полной обструкцией пищевода. При полной обструкции пищевода пациент не может свободно дышать и говорить, становится цианотичным, пытается освободиться от инородного тела. При обтурации нижней части глотки или гортаноглотки мгновенно развивается механическая асфиксия, проявляющаяся удушьем. Диагностика. Диагностическая программа должна включать оценку клинико-анамнестических данных, результаты эндоскопического и рентгенологического обследований. Вначале выполняется диагностическая эзофагоскопия, которая может сразу оказаться лечебной. Рентгенологическое обследование даёт важную информацию в диагностике инородных тел и наступивших при этом осложнениях. Иногда выполняют рентгенологическое обследование с использованием водорастворимых контрастных веществ или густой бариевой взвеси, которая контрастирует инородное тело. Лечение. Неотложную помощь и, в случае необходимости, дальнейшее лечение пациентов с инородным телом пищевода желательно проводить с участием бригады специалистов в составе торакального хирурга, врача-эндоскописта, рентгенолога и анестезиолога в торакальном хирургическом отделении. Проводится удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа, лучше под наркозом. Общая анестезия позволяет предупредить повреждение пищевода, так как под наркозом исключается внезапное движение, кашель и рвота. Если возможности провести эту процедуру нет, инородное тело удаляют с помощью определённых приёмов: нужно быстро и сильно сдавить грудную клетку пациента руками, одновременно надавливая на эпигастральную область; или же сильно ударить кулаком по спине. После удаления инородного тела необходимо наблюдение за пациентом в течение 7 – 14 дней. В первые 3 – 4 дня исключается энтеральное питание. Хирургическое лечение показано при осложнениях (перфорация стенки пищевода), а также при неудачных попытках удаления инородного тела эндоскопическим методом. Операция заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела и ушивании рассечённой стенки пищевода. Осложнения. 1. Механическая асфиксия и внезапная смерть вследствие обтурации воздухоносного пути на уровне нижней части глотки или гортаноглотки. 2. Ранение и ранняя перфорация стенки пищевода, а также повреждение острым предметом рядом лежащей аорты. 3. Образование травматических свищей пищевода. 4. Травматический эзофагит и пролежень с разрушением стенки пищевода и поздней перфорацией, что связано с длительным нахождением инородного тела, нарушением микроциркуляции в стенке пищевода и присоединением инфекции. При этом инородное тело может даже мигрировать за пределы пищевода. 5. Флегмона шеи и гнойный медиастинит с возможным развитием пневмоторакса, гнойного плеврита, перикардита и сепсиса, как следствие перфорации пищевода. 6. Аррозивное профузное кровотечение из крупных кровеносных сосудов шеи и средостения, требующее экстренной операции и часто заканчивающееся летальным исходом. 7. Дисфагия или афагия. 8. Образование рубцовых стриктур пищевода. |