хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча - резанная рана -2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки -множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное. Эталон ответа. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени. Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение; данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением. Алгоритм оказания неотложной помощи: для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку); для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м; наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции; произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли; произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции; вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ. для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка; ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Все манипуляции выполняются в перчатках. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения БИЛЕТ 5 ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И ПОЕЛЕОЖОГОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА. ЭЗОФАГИТЫ. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ШЕИ. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА. Возникают вследствие действия на кожу или слизистые оболочки кислот, щелочей, тяжелых металлов. СИМПТОМЫ: В зависимости от природы химического вещества может видоизменяться симптоматика. При воздействии кислот и щелочей на кожу, образуется струп. Струп, который образуется после ожогов щелочами, имеет рыхлую структуру, при ожогах кислотами струп, образовывает сухую и твердую корочку. ДИАГНОСТИКА: Выполняется осмотр поврежденных участков кожи и слизистых оболочек, определяется степень химического ожога глубина и степень поражения. Проводится прямая или непрямая ларингоскопия, ЭКГ, УЗИ и рентген грудной клетки, общий анализ крови и мочи. ПОСЛЕОЖОГОВОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА: ЭЗОФАГИТЫ:- заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением слизистых оболочек. СИМПТОМЫ: затруднение и болезненность при глотании, изжога, тошнота, рвота. ПРИЧИНЫ: Желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекции, химические ожоги щелочью или кислотой, физическое повреждение пищеводы в следствии лучевой терапии или введение зонда. ВИДЫ: острый (повышение Т, общее недомогание, появление неприятных ощущений по ходу пищевода во время продвижения пищи, жжение, резкая боль в пищеводе, боль в области шеи. отрыжка, слюнотечение, нарушение глотания); хронический (боли за грудиной или в подложечной области, нередко сочетается с гастритом, боли во время приема пищи и не зависящие от приема, могут возникать при лежании на спине, могут быть в виде приступов и отдавать в шею, спину, в область сердца, Наблюдается отрыжка воздухом или с примесью желудочного содержимого после еды и физ нагрузки. Изжога (вечером и ночью), тошнота, рвота, икота, слюнотечение, затруднение дыхания. ДИАГНОСТИКА: рентген, эзофагоскопия, эзофагоманометрия (фиксирует различные нарушения моторики пищеводы), мониторная РН-метрия пищевода. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ШЕИ: ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА: - деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. КЛИНИКА: Проявления зависят от локализации. Першение в глотке, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель, тошнота, изменение тембра голоса, характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лика, ощущение удушья, головокружения, обморок.(состояние купируется после рвоты). При дивертикулах нижнего отдела пищевода присоединяется одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ. ДИАГНОСТИКА: рентген пищевода. КТ органов грудной клетки. Эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (ОБЪЕКТИВНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА ПРИ ОСТРЫХ БОЛЯХ В ЖИВОТЕ. ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Осмотр. Во время осмотра обращать внимание на освещенность, естественный дневной рассеянный свет дает возможность хорошо различать все цвета и оттенки. Искусственное освещение может изменять окраску кожи, особенно желтушную окраску при желтухе. Обследуемый больной должен быть обнажен. При осмотре обращать внимание на кожу больного и положение всего тела или той или иной части его, которое может быть свободным или вынужденным. Например, сидячее положение при заболеваниях и повреждениях грудной клетки и т.п. Общее состояние больного определяется путем осмотра и объективной оценки состояния сознания, психического облика, положения больного, общего вида. Выделяют удовлетворительное состояние, средней тяжести и тяжелое. Удовлетворительное состояние - отсутствие защитных патологических признаков при наличии нормального сознания, активного поведения и удовлетворительного самочувствия больного в данный момент. Состояние средней тяжести - при выявлении у больного некоторых невыраженных признаков нарушения жизненно важных функций организма, не угрожающих жизни больного в данный момент, при сохранении нормального состояния и активного поведения. Тяжелое состояние - наличие патологических признаков, характеризующих выраженное нарушение жизненно важных функций организма, реально угрожающих жизни больного в настоящее время. При этом больной нуждается в постороннем уходе и оказании экстренной хирургической помощи. Тяжесть состояния определяется также различной степенью расстройств сознания в виде ступора, сопора, комы или его нарушений, в основе которых лежат возбуждение или торможение центральной нервной системы: галлюцинации, бред, неадекватная оценка обстановки и т.д. Явления интоксикации и обезвоживания у больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью, панкреанкрозом сопровождаются страдальческим выражением лица с заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами. О тяжести течения воспалительного процесса у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют желтушность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, беспокойное поведение, вынужденное положение на спине или боку при затруднении активных движений. Больные с острыми воспалительными заболеваниями и перфорациями обычно стараются лежать неподвижно на спине или на боку с поджатыми ногами. Беспокойное поведение наблюдается при почечной и печёночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. При разрывах паренхиматозных органов и внутрибрюшном кровотечении (разрыв селезёнки, печени) отмечается симптом «Ваньки – встаньки»: больные принимают сидячее положение или положение на боку, попытка перевести его в горизонтальное положение или повернуть на спину вызывает резкую боль, и больной тотчас же принимает исходное положение. Цвет кожных покровов может оказаться важным диагностическим признаком. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Желтушность кожных покровов, видимых слизистых, склер говорит о нарушении функции печени и может наблюдаться при механической желтухе, гепатите, панкреатите. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания. Тщательно осматривают места локализации наружных брюшных грыж (паховая, бедренная, пупочная, белой линии). Равномерное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, перитоните. При заворотах и узлообразовании отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения. При дряблой брюшной стенке могут контурироваться разные перистальтирующие петли кишки у больных с механической непроходимостью. При перфорациях полых органов живот несколько втянут и не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости отмечается ограничение подвижности брюшной стенки соответственно локализации патологического процесса. При осмотре кожных покровов необходимо обратить внимание на наличие расширенных вен, что свидетельствует о портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния на брюшной стенке наблюдаются при заболеваниях крови и сосудов. При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, наличие болезненности и её локализацию и целый ряд симптомов, имеющих важное значение для диагностики острых хирургических заболеваний. Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение мышц, по локализации – ограниченное и распространённое. Ограниченное напряжение мышц отмечается обычно в начальной стадии заболевания. Напряжение мышц свидетельствует о раздражении париетальной брюшины и является объективным симптомом. При прогрессировании процесса напряжение усиливается и особенно выражено при перфорациях и повреждениях полых органов. Этот симптом при диагностике важен в сочетании с другими симптомами, т.к. может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы рёбер, инфаркт миокарда, перикардит, гемоторакс). Может встречаться и при забрюшинных гематомах и патологии почек. Пальпация проводится вначале поверхностно нежно, она и позволяет определить напряжение и ориентировочно локализацию наибольшей болезненности. Пальпация живота должна производиться деликатно, без излишней активности, тёплыми руками, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек часто отвечает сокращением всей брюшной стенки, что может легко ввести в заблуждение. Не следует начинать пальпацию с того места, на боли в котором жалуется больной. Сначала необходимо прощупать безболезненные или малоболезненные участки живота, а затем постепенно подойти к наиболее болезненному месту. Не следует исследовать больного стоя кончиками пальцев. Наиболее удачное положение врача справа от больного, обе руки необходимо класть плашмя на брюшную стенку. Можно использовать при пальпации приём накладывания руки на руку, при этом правая рука, непосредственно проникающая в глубину, осязает, а левая кончиками пальцев производит давление на концы пальцев правой руки. Обнаружив болезненность при давлении, определяют её локализацию, величину площади, а также степень и постоянство болезненности. Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый, бедренный канал) с целью исключения возможного ущемления. Болезненность при пальпации свидетельствует обычно о воспалительном процессе, в области соответствующей локализации поражённого органа. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для перфорации язвы, разрывов полых органов и перитонита, резкая болезненность при мягкой брюшной стенке свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении (симптом Куленкампфа). Одним из основных симптомов, свидетельствующих о тяжелом течении заболевания с вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины, является симптом Блюмберга – Щёткина. Он характеризуется в появлении сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно надавливающей на брюшную стенку. Больной обычно реагирует на этот симптом мимикой и мышечным сокращением. Во время исследования необходимо отличить боль, исходящую из брюшной стенки, от боли, вызванной заболеванием внутренних органов. Дифференциальной диагностике в этих случаях помогает проба Карнетта. Пальпаторно устанавливается зона максимальной болезненности, после чего больного просят частично присесть, скрестив руки, такая поза повышает напряжение мышц брюшной стенки. Проба Карнетта считается положительной, если при повторной пальпации боль усиливается. Боль в брюшной стенке может быть при гематоме прямой мышцы живота, «синдроме кончика ребра» (сдавление межрёберного нерва на участке чрезмерно подвижного ребра), грыже брюшной стенки, мышечно-фасциальном болевом синдроме и синдроме ущемления кожного нерва. Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота. Отсутствие печёночной тупости обычно свидетельствует о пневмоперитонеуме. При метеоризме отмечается сглаженность печёночной тупости и равномерное повышение тимпанического фона. Ограниченный местный метеоризм наблюдается в области ущемлённой петли или при завороте (симптом Валя). При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в отлогих местах, изменяющееся при перемене положения больного или ограниченном притуплении, при осумкованных выпотах, инвагинациях, копростазе, переполненном мочевом пузыре. Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика может быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишечника, что может быть при разлитом гнойном перитоните. Симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый аускультативно во время перкуссии встречается при острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивании, отмечаемый в расширенных петлях и желудке, также наблюдается при непроходимости (симптом Склярова). ЗАДАЧА В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей. Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью Эталон ответа Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп 1-И степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%). Диагноз ставится на основании: факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера; жалоб на боли; данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует II степени поражения. Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь; моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу; поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога); осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана. 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока). повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД-для своевременной диагностики тахикардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока; осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки; на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи; инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки: - реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно; - трисоль 200 мл после инфузии коллоидов. Все манипуляции выполняются в перчатках. БИЛЕТ 6 ОЖОГИ. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. Ожог — повреждение тканейорганизма. вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей,кислот, солейтяжёлых металлови др.). По типу повреждения ожоги делятся на термические, химические, электрические, лучевые, сочетанные, комбинированные. Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения: о Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшейодежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути. о Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней. о Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные.пути. о Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2-4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи. По глубине поражения выделяют 4 степени ожогов: Ожог первой степени (поверхностный) Затрагивает лишь верхний слой кожи. Характеризуется покраснением кожи и болью. Такие ожоги обычно заживают в течение 5-6 дней, не оставляя рубцов. Ожог второй степени Повреждаются оба слоя кожи - эпидермис и дерма, характеризуется появлением пузырей, наполненных прозрачным содержимым (желто-водянистые образования), которые могут вскрываться, что делает кожу мокрой. Заживление обычно через 3-4 недели, возможно появление рубцов |