хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ОБЛАЧЕНИЕ ХИРУРГА В СТЕРИЛЬНЫЙ ХАЛАТ И НАДЕВАНИЕ ЕМУ СТЕРИЛЬНЫХ ПЕРЧАТОК. Цель: создание барьера, препятствующего распространению и передаче инфекции от пациента персоналу и от персонала пациенту. Обеспечение высокого уровня чистоты и гигиены. Охрана здоровья персонала. Показания: · Профессиональная деятельность в лечебно-профилактических учреждениях. · Стерильную одежду следует носить постоянно при работе в процедурном кабинете, перевязочной, операционном блоке, отделении реанимации и палате интенсивной терапии. · Перчатки применяются при выполнении асептических процедур, во всех случаях возможного контакта с кровью и другими биологическими жидкостями или инфицированными поверхностями, предметами, при возможном контакте с химическими веществами: моющими и дезинфекционными средствами. · Подготовка к операции. · Накрывание стерильного стола. Противопоказания: гнойничковое или другое поражение кожи, трещины, раны. Ожидаемый результат: снижение перекрестной инфекции в процессе оказания медицинской помощи. Приготовить: бикс со стерильным бельем, стерильным перевязочным материалом и перчатками на подставке, шарики, спирт 96%, корнцанг в дезинфицирующем растворе, антисептики для обработки рук, мыло, губки, тазики на подставках. Последовательность одевания стерильного халата и перчаток медицинской сестрой на хирурга: 1. Подать стерильную салфетку для обсушивания рук. 2. Подать шарик, обильно смоченный 96% спиртом. 3. Подать помазок, смоченный в 5% спиртовом растворе йода. 4. Медицинская сестра, одетая в стерильный халат и перчатки, ножной педалью открывает бикс, достает халат. 5. Развернуть стерильный халат таким образом, чтобы лицевая сторона халата была обращена к сестре, но не касалась ее. 6. Держать халат у ворота за плечевые швы так, чтобы руки сестры были прикрыты халатом. 7. Надеть на руки хирурга развернутый халат и отбросить на плечи хирурга верхний край халата. 8. Санитарка сзади натягивает халат за тесемки и завязывает их. 9. Хирург самостоятельно или с помощью медицинской сестры завязывает тесемки на рукавах. 10. Хирург достает из кармана пояс, разворачивает его и прикладывает к животу так, чтобы санитарка могла захватить края пояса и завязать его сзади за концы, не касаясь рук хирурга и стерильного халата. 11. Стерильную маску хирург одевает обычно в предоперационной перед обработкой рук. Надеть на руки хирурга стерильные перчатки: · Развернуть упаковку с перчатками. · Попросить санитарку подать стерильное масло или тальк хирургу. · Ввести под отвернутые манжеты 4 пальца обеих рук, растянуть перчатку. · Надеть перчатку на руку хирурга, расправить манжету. · Точно также надеть вторую перчатку. · При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к хирургу, ориентируясь по большому пальцу. · Подать хирургу шарик, смоченный спиртом, для обработки перчаток. ЗАДАЧА На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня. отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях. При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре-в виде мягкого шнура, а в н/з бедра и по всей голени-варикозное изменение. При пальпации вены и ее узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо. Эталон ответа Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется. Дополнительные методы обследования Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, тж. не показаны. Алгоритм оказания неотложной помощи осмотр больной; перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации: обработка краев раны раствором антисептика; промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием; наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия; наложение эластичного бинта на конечность; направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами. Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так. чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий. БИЛЕТ 16 ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ: ОСТЕОМИЕЛИТЫ, АРТРИТЫ. БУРСИТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. Остеомиелит — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями. Классификация По течению: - острый остеомиелит; - хронический остеомиелит. По механизму возникновения: - эндогенный (Гематогенный остеомиелит); - экзогенный (посттравматический, постоперационный, огнестрельный); - контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера). По клинической стадии: - острый остеомиелит (2-3 недели); - подострый остеомиелит (3-4 недели); - хронический остеомиелит (свыше 4-х недель). Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит): - абсцесс Броди; - склерозирующий остеомиелит Гарре; - альбуминозный остеомиелит Оллье. Осложнения остеомиелита: а) местные: -патологические переломы; - дефект костей; -деформация костей; - ложный сустав; -анкилоз; -малигнизация стенок свища; -флегмона; -гнойные артриты; -остеомиелитические язвы; б) общие: -сепсис; -амилоидоз почек; -дистрофические изменения внутренних органов. По характеру прогрессирования деструктивного процесса выделяют: - текущий остеомиелит (как продолжение острого) с не закрывающимся свищом, полостями распада, секвестрами, интоксикацией. Поддерживается постоянная активность процесса. Но, поскольку отток гноя не нарушен, обострений, как таковых, не происходит; - рецидивирующий остеомиелит с частыми (ремиссия менее 6 месяцев) и продолжительными (более 2-х месяцев) обострениями; - рецидивирующий остеомиелит с обострениями средней частоты (ремиссия от 6 месяцев до 1 года) и продолжительности (от 1 до 2-х месяцев); - рецидивирующий остеомиелит с редкими (ремиссия от 1 до 3-х лет) и непродолжительными (менее 1 месяца) обострениями. В отличие от первых двух клинических форм даже в период обострения свищи открываются не всегда, клиническая картина обострения стерта; - остеомиелит в периоде клинического излечения (затихший остеомиелит) с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности процесса свыше 3-х лет. Этиология Гематогенный остеомиелит вызывается гноеродными микробами: стафилококком в 60-80 %, стрептококком в 5-30 %, грамотрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэробами, смешанной флорой в 10-15 %. Гематогенный остеомиелит — это биогенная метастазирующая общая инфекция в аллергизированном организме. · Соответственно этому имеется первичный очаг, который вследствие иммунобиологического статуса организма и анатомических особенностей ведет к появлению очага в костном мозге. · Входными воротами инфекции у детей часто служат кожа и слизистые оболочки. Важным источником проникновения инфекции является лимфоидный аппарат носоглотки. Первичным очагом могут быть также фурункулы, карбункулы, панариции, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в придатках полости носа и уха. Патогенез 1. Сосудистая теория А. А. Бобров (1888 г.). широко петлистая сеть разветвлений артерии нутрициа в области метафизов и замедление кровотока в системе капилляров. 2. Тромбоэмболическая теория E.Lexer (1894 г.). происходит закупорка концевых костных кровеносных сосудов микроскопическим эмболом, который представлен, как считал Лексер, “стафилококковой кучкой”. 3. Аллергическая теория С. М. Дерижанова (1937--1940 гг.). Острый инфекционный остеомиелит развивается только в сенсибилизированном организме. Большое значение при этом имеет наличие в организме дремлющей инфекции, а также неспецифических раздражений (травма, охлаждение и др.). Форма остеомиелита определяется не только характером возбудителя, но и реактивностью организма. 4. Нервно-рефлекторная теория. Ведущим положением в этой теории является возникновение спазма сосудов и связанные с ним нарушения нормального кровообращения, а также трофики тканей. Осложнения Осложнения остеомиелита: а) местные: -патологические переломы; - дефект костей; -деформация костей; - ложный сустав; -анкилоз; -малигнизация стенок свища; -флегмона; -гнойные артриты; -остеомиелитические язвы; б) общие: -сепсис; -амилоидоз почек; -дистрофические изменения внутренних органов. Клиника · Усиление боли в области раны · Обильное гнойное отделяемое · Отёк и гиперемия · Слабость, потливость · Нарушение аппетита и сна · Головная боль. стойка гипертермия · Нарушение функции ЖКТ Диагностика 1. Общий анализ крови 2. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 3. Лейкоцитарная формула 4. Общий анализ мочи 5. Группа крови, резус- фактор 6. Развернутая коагулограмма. 7. Биохимический анализ крови (белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови) 8. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, ран и синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам 9. Рентгенография, фистулография 10. Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам Лечене Немедикаментозное лечение: - режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3; - диета – 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии. Медикаментозное лечение: - антибактериальные препараты широкого спектра действия - противогрибковые препараты - антикоагулянты прямого и непрямого действия - иммуностимулирующие препараты - нестероидные противоспалительные препараты - ненаркотические анальгетики - наркотические анальгетики - препараты для проведения инфузионной терапии Дополнительные лекарственные средства - препараты крови - вазолилятаторы - венотоники - ингибиторы протеолиза - витаминотерапия Другие виды лечения: - гемосорбция, плазмоферез, УФО крови; - местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон –йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,); - ультразвуковая кавитация антисептиками. Хирургическое вмешательство: Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются: - наличие секвестра; - наличие остеомиелитической костной полости; - наличие свища или язвы; - повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функций опорно-двигательного аппарата; - обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие остеомиелита; - локальная малигнизация тканей. Артрит —это обобщающее название воспалительных заболеваний суставов. Воспалительный процесс может затронуть только один сустав, или сразу несколько Классификация Выделяют две основные группы артритов: 1) Артриты – самостоятельные нозологические формы; 2) Артриты, связанные с другими заболеваниями. К самостоятельным нозологическим формам относятся: К артритам при других заболеваниях отнесены артриты при: · ревматоидный артрит — тяжелое воспалительное заболевание суставов, часто рано приводящее больных к инвалидности. Заболевание обусловлено нарушением иммунных систем в организме. Предрасполагающими факторами являются очаги инфекции в организме; · ревматический полиартрит (болезнь Сокольского— Буйо); · анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); · инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.); · инфекцнонно-аллергический полиартрит (включая палиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава); · псориатический полиартрит; · болезнь Рейтера. · аллергических заболеваниях; · диффузных заболеваниях соединительной ткани; · метаболических нарушениях (подагра и др.); · заболеваниях легких; · кропи; · пищеварительного тракта; · саркоидозс; · злокачественных опухолях; · и некоторых синдромных заболеваниях. Этиопатогенез Основными причинами артрита являются травмы, инфекции и нарушения обмена веществ, приводящие к ухудшению питания суставов. Факторы, увеличивающие риск возникновения артрита: · генетическая предрасположенность (свойственна исключительно женщинам); · избыточная нагрузка на суставы (например, вследствие занятий спортом); · инфекционные заболевания; · злоупотребление кофеином; · курение; · избыточный вес. Патологические изменения в суставе могут быть связаны с повреждением суставного хряща, покрывающего кости в месте их сочленения. Подобный характер заболевания присущ дегенеративным артритам, к которым относятся, прежде всего, травматический артрит и остеоартроз. Другую группу образуют воспалительные артриты. Эти заболевания связаны с воспалением синовиальной оболочки, выстилающей изнутри суставную капсулу. К воспалительным артритам относятся, прежде всего: · инфекционный артрит (прямое проникновение инфекции в сустав); · ревматоидный артрит · подагра · реактивный артрит. Осложнения Запущенный артрит приводит к разрушению сустава. В суставе могут накапливаться кристаллические отложения, возникать кисты, шпоры. Сустав может деформироваться, в результате чего иногда подвижность конечности полностью утрачивается. Также возможны такие осложнения, как: · гнойное воспаление окружающих тканей; · воспаление костей; · сепсис (заражение крови) Клиника · Ночные или утренние боли · Онемение и покалывание в суставе · Ограничение подвижности в суставе, нарушения функции, деформации суставов. · Симптомы общей интоксикации, гиперемии и локального повышения температуры · Припухлости Диагностика 1. Тщательного анамнеза заболевания. 2. Выявления его связи с аллергическими, инфекционными заболеваниями, травмой. Помимо анализа жалоб, симптомов определить вид артрита, а также тяжесть воспалительного процесса помогают лабораторные и инструментальные способы диагностики. Общий клинический анализ крови. Для острого процесса характерно увеличение СОЭ. Когда заболевание вызвано микроорганизмами, то наблюдается лейкоцитоз. При аллергической реакции возможно повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови. Проводится с целью определения причины болезни, а также выраженности воспаления. Иммунологический анализ крови. Особенно актуален в выявлении ревматоидной и реактивной форм заболевания. Показывает наличие либо отсутствие специфических антител к инфекционным возбудителям или собственным тканям больного. Общий анализ мочи. повышение уровня мочевой кислоты Рентгенография. Основной инструментальный метод диагностики артрита. Позволяет определить состояние костей и выявить изменения, вызванные воспалительным процессом. Компьютерная томография Используется для оценки состояния мягких тканей – мышц, суставных дисков, связок. Магнитно-резонансная томография. Позволяет более четко рассмотреть уже самые ранние изменения костных структур, суставных и прилежащих тканей. Ультразвуковое исследование. Помогает определить при артрите степень поражения крупных суставов, поверхностное расположение которых позволяет осмотреть их с разных сторон, а также выявить повышенный объем внутрисуставной жидкости. Исследование синовиальной жидкости При инфекционной форме артрита бактериологический анализ помогает выявить возбудителя и подобрать эффективный антибактериальный препарат для лечения. Артроскопия. Эндоскопический метод, который подразумевает введение специального датчика в суставную полость. Артрография. Показывает состояние хрящевой и мягких тканей, которые окружают сустав. Лечение Лечение артрита нацелено на устранение причины болезни и факторов риска, способствующих развитию воспаления, снятие симптомов, улучшение метаболизма в пораженном суставе, сохранение его функции. Добиться этого позволяют применение медикаментов, физиотерапевтическое воздействие, лечебная физкультура и массаж. В запущенных случаях, при гнойных процессах, вывихах и подвывихах, может потребоваться хирургическое вмешательство. Если сустав полностью разрушен, возможна его замена на искусственный – эндопротезирование. Консервативная терапия в зависимости от формы заболевания артрита включает применение таблеток, мазей и инъекций различных групп препаратов: · антибиотиков при бактериальном поражении; · нестероидных противовоспалительных препаратов и гормонов; · хондропротекторов – средств, улучшающих качество суставной ткани; · болеутоляющих препаратов; · витаминов, микроэлементов и аминокислот. Бурситы Бурсит – это заболевание, которым называют острое или хроническое воспаление полости синовиальной сумки со скоплением в ней экссудата. Классификация По причине возникновения: •асептический, в том числе и травматический бурсит. Причиной могут быть самые разные факторы, аутоиммунные, дисметаболические, например подагра и другие кристаллические артропатии; •инфекционный, или септический, бурсит. В зависимости от возбудителя, вызвавшего воспаление, септические бурситы подразделяются на неспецифические (вызваны стафиллококком, стрептококком и другими бактериями) и специфические (туберкулёзные, гонококковые, бруцеллёзные, сифилитические). По клиническому течению: острый, подострый, хронический, рецидивирующий. По характеру воспаления выделяют серозный бурсит, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-геморрагический. Этиопатогенез Бурсит сустава возникает по следующим причинам: ✓ травма сустава при ударе, падении или ушибе; ✓ чрезмерные физические нагрузки, приводящие к растяжению связок и чрезмерные физические нагрузки, приводящие к растяжению связок и сухожилий, повреждение суставной капсулы и синовиальной оболочки. Часто встречается у спортсменов; ✓ инфекционное воспаление суставной сумки; ✓ подагра; ✓ аутоиммунные нарушения с поражением синовиальной оболочки; ✓ артриты; ✓ попадание в организм стрептококков и стафилококков; ✓ микротравмы. Осложнения · Артрит · Длительно незаживающие свищи · Прорыв гноя в полости сустава с развитием гнойного артрита · Флегмона окружающих мягких тканей · Остеомиелит · Сепсис · Полная неподвижность сустава Клиника ✓ болевой синдром; ✓ отёк (припухлость) в области сумки или всего сустава; ✓ покраснение в области сумки; ✓ повышение температуры в области воспаления, в некоторых случаях — общее повышение температуры тела; ✓ ограничение движений в суставе разной степени выраженности, начиная от незначительного ограничения сгибания и разгибания и заканчивая полной невозможностью совершить движения, невозможностью встать на больную ногу; ✓ симптомы интоксикации (слабость, головные боли, тошнота) появляются при присоединении инфекции и нагноении воспалённой сумки. Диагностика В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и визуального осмотра. Однако если есть признаки инфекции или имеет место рецидив заболевания, могут потребоваться дополнительные исследования. · Рентгенография или КТ · Ультразвуковое исследование или МРТ · Диагностическая пункция Лечение В большинстве случаев бурсит хорошо лечится в домашних условиях. Боль, связанная с бурситом, обычно проходит в течение нескольких недель, но отек может длиться дольше. В целом, время восстановления зависит от причины бурсита (септический бурсит лечится дольше), а также от того, какой сустав поражен. Комплекс лечебных мер обычно включает в себя: · прекращение нагрузки на сустав. Для восстановления суставу требуется отдых. Пациентам рекомендуется избегать любых действий, которые будут вызывать нагрузку на сустав и усиливать боль. Может потребоваться фиксация сустава, например, с использованием стропы; НАБОРЫ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ, ДЛЯ ТРАХЕОСТОМИИ, ДЛЯ ЭПИЦИСТОСТОМИИ ТРОАКАРПОЙ ИЛИ ОБЫЧНОЙ (ЭТАПЫ ЭТИХ ОПЕРАЦИЙ). НАЗВАНИЯ ЭТИХ ИНСТРУМЕНТОВ, ИХ НАЗНАЧЕНИЕ. Этапы ПХО: · Рассечение полости линейным разрезом; · Удаление из раны инородных тел; · Иссечение омертвевшей ткани; · Проведение операции на поврежденных тканях/органах; · Дренирование полости; · Закрытие раны. Набор инструментов для ПХО: · Корнцанг – 2 шт (для обработки операционного поля); · Цапки для белья – 4 шт (фиксация операционного белья вокруг раны); · Пинцеты хирургические – 2 шт (надежное удержание плотных тканей: фасции, апоневроз, кожа); · Пинцеты анатомические – 2 шт (мягкое, но непрочное удержание тканей во избежании травмирования); · Шприц (10 мл) – 2 шт; · Скальпель – 1 шт (рассечение мягких тканей); · Ножницы – 2 шт (рассечение мягких тканей); · Кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт (временная остановка кровотечения); · Крючки Фарабефа – 2 шт (разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований); · Острозубые крючки – 2 шт (разведение плотных тканей); · Иглы режущие – 4 шт (прошивание жестких, твердых тканей); · Иглы колющие – 4 шт (соединение мягких однородных тканей); · Зонд желобоватый – 1 шт (для рассечения по нему фасций, прикрывающих кровеносные сосуды и нервы); · Зонд пуговчатый – 1 шт (для исследования раны); · Шовный материал; · Бикс с перевязочным материалом; · Перчатки; · Дренажи. Трахеостомия проводится в положении лежа на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой, анестезия – наркоз с интубацией трахеи и ИВЛ, в экстренных случаях – инфильтрационная анестезия новокаином или лидокаином или без анестезии. Этапы трахеостомии: 1. Формирование разреза кожи (вертикальный разрез по срединной линии шеи от уровня щитовидного хряща вниз длиной 4-6 см, для плановой хирургии – продольный разрез). 2. Разведение мягких тканей шеи при помощи зажимов типа Бильрот или Москит, крючков Фарабефа; 3. Осуществление гемостаза для профилактики аспирации крови в нижние дыхательные пути (в экстренной ситуации – наложение зажимов или простое тампонирование раны); 4. Рассечение передней стенки трахеи; 5. Ведение трахеорасширителя; 6. Введение трахеостомической канюли, извлечение трахеорасширителя; 7. Фиксация канюли методом закрепления тесемкой вокруг шеи; 8. Ушивание раны. Набор инструментов для трахеостомии: Инструменты общего назначения: · Скальпель остроконечный (глубокие, но не широкие разрезы); · Скальпель брюшистый (длинные и широкие, но не глубокие разрезы); · Ножницы остроконечные (рассечение тканей малой толщины); · Ножницы Купера (тупое разъединение тканей путем разведения лезвий, рассечение оттянутых при помощи крючков или пинцетов тканей); · Зажим Кохера (травмирует ткани, но захватывает их прочно); · Зажим Бильрота (мало травмирует ткани, но захватывает их не прочно); · Зажим Москит (гемостаз небольших сосудов); · Пинцет анатомический; · Пинцет хирургический; · Цапка бельевая; · Корнцанг; · Крючок пластинчатый Фарабефа; · Крючок зубчатый; · Зонд желобоватый; · Зонд пуговчатый; · Иглодержатель Гегара (проведение хирургической иглы через ткани при наложении швов); · Иглы хирургические режущие и колющие. Специальный набор инструментов: · Однозубый крючок – небольшой тупой крючок (удерживание и фиксация костных отломков); · Расширитель трахеи Труссо (для разведения краев раны трахеи с целью введения в нее трахеотомической трубки); · Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи. Эпицистостомия проводится при переполненном мочевом пузыре на 2 пальца выше верхнего края лонного сочленения (внебрюшинно). Виды и этапы: Открытая. В нижней части живота на 2 см выше лобка выполняется вертикальный разрез кожи длиной 4–5 см, мышцы раздвигаются и создается доступ к стенке мочевого пузыря. В верхней части мочевого пузыря создаются фиксаторы из капроновой нити. Стенка пузыря между ними разрезается, после чего его содержимое откачивается вакуумным насосом. Далее устанавливается катетер, который прочно фиксируется швами. Мочевой пузырь прикрепляется к плоским мышцам посредством двух стежков. Из мочевого пузыря выпускается дренажная трубка, рана послойно ушивается. Область операции обрабатывается антисептиком, сверху накладывается повязка. Троакарная. Через уретру внутрь вводится цистоскоп (миниатюрная видеокамера на гибком оптико-волоконном проводнике). На брюшной стенке делается небольшой разрез не более 1-1,5 см. После этого, используя троакар, врач проходит мышцы и апоневроз брюшины, достигает стенки мочевого пузыря и проникает через нее. По внутренней поверхности троакара вводится катетер. Троакар извлекается, катетер фиксируется швами. Набор инструментов для эпицистостомии (обычной): · Пинцет анатомический для обработки операционного поля; · Скальпель; · Зажимы кровоостанавливающие. Набор инструментов для эпицистостомии троакарной: · Скальпель остроконечный; · Ножницы хирургические; · Троакар (инструмент, предназначенный для проникновения в полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением их герметичности в ходе манипуляции); · Полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара; · Дренаж Петцера (для продолжительного отведения мочи из мочевого пузыря при невозможности мочевыведения через естественные пути, для дренажа надлобкового свища); · Пинцеты: анатомические, хирургические; · Шприцы и иглы к ним; · Иглодержатели, шовные иглы; · Шприц Жане (для промывания полостей тела, отсасывания жидкостей, введения лекарственных препаратов); · Стерильный перевязочный материал. ЗАДАЧА На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой - все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной. Эталон ответаДиагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени. Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина - моменты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови. Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита. Осложнения тромбофлебита Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Лечебная программа Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание. В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен. В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование. Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение БИЛЕТ 17 ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ: ПАНАРИЦИИ, ФЛЕГМОНЫ КИСТИ. ПАНАРИЦИИ гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра. Классификация ПОВЕРХНОСТНЫЕ ФОРМЫ: · Кожный · Подкожный · Околоногтевой (паранихия) · Подногтевой · Фурункул тыльной поверхности ГЛУБОКИЕ ФОРМЫ: · Костный · Сухожильный · Суставной · Костно-суставной · Пондактилит (все ткани пальца) Этиопатогенез Ø Возбудитель: · чаще золотистый гемолитический стафилококк · реже кишечная палочка, протей, стрептококк и др. Ø Микробы проникают в ткани при мелких, особенно не санированных повреждениях- ссадины, раны, нанесённые острыми предметами - иголками, металлическими стружками, деревянными занозами и др. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путём Осложнения · Флегмона кисти · Флегмона предплечья · Сепсис · Артрит · Артроз · Лимфангит · Лимфаденит · Тромбофлебит · Остеомиелит · Общее заражение крови Клиника Жалобы · Острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, · повышение температуры тела · недомогание, общая слабость · увеличение лимфатических узлов Физикальное обследование · Покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться. Диагностика Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов. Для определения и уточнения локализации гнойника проводиться пальпация пуговчатым зондом Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Инструментальные исследования: · Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели. · Сравнительная рентгенограмма одноимённого пальца на другой руке, т.к при суставном панариции изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными Показания для консультации специалистов: • консультация травматолога - при наличии деструкции костной ткани; • консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета; • консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии. Лечение · Лечение кожной формы допускает местную терапию – срезание отслоившегося эпидермиса и полную обработку гнойной раны вне зависимости от ее размеров. · При подногтевом панариции ноготь удаляется полностью под местной анестезией. · Лечение сухожильной, суставной и костной форм также требуют оперативного, причем незамедлительного, хирургического вмешательства: гнойная полость вскрывается, промывается и тщательно обрабатывается антисептиками, при этом возможно повторное проведение манипуляции (в зависимости от распространенности и запущенности процесса). Терапия также включает в себя: · антибактериальные лекарственные средства: для легкой степени применяются повязки с антибактериальными мазями, в тяжелых случаях включаются антибиотики широкого спектра действия; • Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут; • Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут; • Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м. · противовоспалительные препараты; (нимесил, кеторол, ибупрофен) · симптоматическая терапия – жаропонижающие, обезболивающие; Категорически запрещается применение горячих ванночек и компрессов, так как это благоприятная среда для более быстрого размножения возбудителя и распространения инфекци. ФЛЕГМОНА КИСТИ это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов Классификация • Кожа: - кожный абсцесс («намин»); - мозольный абсцесс. • Подкожная клетчатка: - надапоневротическая флегмона ладони; - межпальцевая (комиссуральная) флегмона. • Фасциально-клетчаточные пространства ладони: - подапоневротическая флегмона ладони; - флегмона срединного ладонного пространства; - флегмона тенара; - флегмона гипотенара. • Фасциалъно-клетчаточные пространства тыла кисти: - подкожная флегмона; - подапоневротическая флегмона. Этиопатогенез Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении. На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти). Основные пространства кисти: • подкожная клетчатка; • срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти; • пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев; • пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца; • поверхностное и глубокое пространства тыла кисти. Осложнения · флегмона пространства Пирогова, · лимфангоита, · лимфаденита, · контрактуры, · остеомиелита, · септикопиемии, · сепсис Клиника Жалобы · боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти. Физикальное обследование · отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Диагностика Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов. Для определения и уточнения локализации гнойника проводиться пальпация пуговчатым зондом Лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи. 3. Определение флоры и ее чувствительность к антибиотикам. 4. Определение группы крови и резус-фактора. 5. Определение дифениловой пробы, тимоловой, глюкозы. 6. Определение АЛТ. 7. ЭКГ. 8. Рентгенография легких. 9. Исследование кала на яйца глист. 10. Определение сахара крови. 11. Консультация эндокринолога. 12. HBs Ag, anti - HCV ВИЧ. Инструментальные исследования: На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания. Показания для консультации специалистов: травматолог, микрохирург. Лечение · Немедикаментозное лечение: в серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внутривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию. · Медикаментозное лечение: в послеоперационном периоде применяется антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры; антисептики, сульфаниламиды, протеолитические ферменты; физио- и рентгенотерапия. · Операция ТЕНДОВАГИНИТЫ. ЭРИЗИПЕЛОИД. КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЧИНЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ.ТРАНСНОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ТЕНДОВАГИНИТЫ воспаление сухожилия и окружающей его оболочки. В отличие от тендинита, развивается в области сухожилий, которые имеют влагалище – нечто вроде мягкого туннеля, состоящего из соединительной ткани. Классификация По этиологии · Инфекционные: · неспецифический; · специфический. · Асептический: · профессиональный; · реактивный. По характеру воспалительного процесса · серозный · серозно-фибринозный · гнойный. По клиническим признакам · острый · хронический Этиопатогенез Тендовагинит может возникать, как самостоятельное заболевание, или, как спровоцированный воспалительный процесс внутренней стороны влагалища сухожилий на фоне основной болезни. В первом случае, как правило, рассматривают асептический (крепитирующий тендовагинит). Во втором случае - инфекционный (специфический и неспецифический). Асептический тендовагинит в большинстве случаев возникает в результате получения микротравм в связи с осуществлением профессиональной деятельности или чрезмерно интенсивных занятий спортом. Это обусловлено выполнение однотипных движений с задействованием ограниченной группы мышц, в результате чего происходит неправильное распределение нагрузки. К группе риска можно отнести следующие категории граждан: грузчики (тендовагинит предплечья), работающие за компьютером (тендовагинит кисти), лыжники, тяжелоатлеты, конькобежцы (тендовагинит стопы) и так далее. Инфекционный тендовагинит бывает спровоцирован наличием гнойного очага основного заболевания в непосредственной близости от сухожилия мышц. Не специфическое развитие и течение наблюдается при наличии остеомиелита, острого гнойного артрита и так далее. Клиника Пациенты жалуются на: · боль в области пораженного сухожилия. · Боль преимущественно при движениях, которые связаны с напряжением заинтересованной мышцы. · В зоне воспаления может быть умеренный отек, покраснение кожи. · Пальпация проекции пораженного сухожилия болезненна, иногда при движениях определяется характерный хруст (крепитирующий тендовагинит). · Общее состояние страдает редко, в некоторых случаях бывает повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Диагностика Диагноз тендовагинита обычно ставят на основании осмотра, однако в сомнительных случаях могут быть полезны дополнительные методы исследования. Ультразвуковое исследование УЗИ позволяет исключить флегмону и тромбофлебит поверхностных вен, которые иногда бывают похожи на тендовагинит. Ультразвуковое исследование позволяет, также, визуализировать сухожильное влагалище с жидкостью в нем. Рентгенологическое исследование Рентген может помочь при травме для исключения перелома. В некоторых случаях рентгенологическое исследование может быть полезно для выявления костных деформаций, которые могут способствовать развитию тендовагинита, а также для исключения других заболеваний (костные опухоли и др.). Данные лабораторных методов исследования В анализе крови могут быть признаки, характерные для воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). При этом никогда не бывает сдвига лейкоцитарной формулы влево, что больше характерно для гнойных процессов. При ревматологических заболеваниях могут быть изменения в ревматологических пробах (ревматоидный фактор, С-реакивный белок, АСЛО, мочевая кислота). Лечение · Для пораженной конечности рекомендуют покой. В тяжелых случаях накладывают гипсовую лонгету на 10 — 14 дней. · Пациенту назначают противовоспалительные средства (НПВС) внутрь (или внутримышечно) и местно в виде мазей. Показана физиотерапия — ультразвук с гидрокортизоном. · При недостаточной эффективности в область пораженного сухожильного влагалища можно ввести глюкокортикоиды (дипроспан). ЭРИЗИПЕЛОИД — это инфекционное заболевание, передающееся человеку от животных и проявляющееся воспалительным поражением кожи и суставов. Преимущественная локализация процесса при эризипелоиде — кожа и суставы пальцев кисти, ее тыльная поверхность. Классификация · Кожная форма · Кожно-суставная форма · Генерализованная форма · Ангинозная форма Этиопатогенез Возбудитель Erysipelothrix rhusiopathiae, которая имеет 2 вида — мышиный и свиной. · Первый распространен среди диких животных, второй — среди домашних. · Заражение человека происходит контактным путем через почву, сено, воду, шкуру или мясо, инфицированные больным животным, выделяющим патогенные бактерии с мочой и испражнениями. · Больной эризипелоидом человек не может стать причиной заражения окружающих. Пути проникновения: · царапины; · расчесы при укусах насекомых; · экскориации кожи при зудящих дерматозах (экзема, герпетиформный дерматит Дюринга, аллергический дерматит, почесуха, розовый лишай Жибера и др.); · опрелости и потертости при травматическом дерматите. Наиболее часто заражение происходит через травмированную кожу кистей, где и развивается воспалительный процесс, который может захватывать межфаланговые суставы. Распространение эризипелоида по кровеносным и лимфатическим сосудам с развитием генерализованной формы заболевания наблюдается довольно редко. Осложнения Осложнения чаще регистрируют при генерализованной форме; · возможны менингиты · пневмонии · эндокардиты · сепсис Клиника Кожная форма Воротами инфекции служит кожа, где возникает серозное воспаление с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами. Инкубационный период продолжается 2-7 дней. В области внедрения возбудителя (обычно на пальце) развивается резко отграниченная от окружающей ткани эритема красно-фиолетового цвета, сопровождающаяся зудом, чувством жжения и небольшой болью. Размеры эритем увеличиваются по периферии. Края эритемы приподняты, окраска центра несколько бледнее. Лихорадка и синдром общей интоксикации развиваются редко. Болезнь продолжается 1-2 недели. На месте эритемы может появиться шелушение. Кожно-суставная форма К вышеописанным симптомам эритемы присоединяется артрит — чаще поражаются мелкие межфаланговые суставы. Суставы припухают, подвижность ограничена. Болезнь длится от 3 недель до 6 месяцев. Генерализованная форма Встречается редко. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, с лихорадкой до 40, клиническая картина сепсиса. Частые осложнения — бактериемия, эндокардит. Ангинозная форма Может встречаться при употреблении в пищу зараженных продуктов — клиника острого тонзиллита (ангина) с эритемой на коже. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из биопсированной кожи. Диагностика Учитывая кожные проявления, пациенты с эризипилоидом обращаются, как правило, на прием к дерматологу. В ходе опроса врач выясняет связь заболевания с разделыванием мяса или рыбы. Дерматологический осмотр позволяет выявить типичные проявления эризипелоида и наличие микротравмы в месте появления эритемы. Диагноз подтверждается выделением возбудителя из образца ткани, взятого путем биопсии кожи эритематозного участка. У пациентов с генерализованной формой эризипелоида выделение возбудителя производят путем бакпосева крови. В случае развития вторичных инфекционных очагов эризипелоида во внутренних органах может потребоваться консультация пульмонолога, нефролога, кардиолога, невролога, проведение рентгенографии легких, УЗИ почек, кардиологических исследований (ЭКГ и Эхо-ЭГ) и нейродиагностики (люмбальной пункции и МРТ головного мозга). Лечение Основу составляют антибактериальные средства. Препарат I ряда - бензилпенициллин (6 млн ЕД/сут и более), препарат II ряда - доксициклин (в первые сутки 0,2 г, в последующем по 0,1 г/сут). В качестве альтернативных средств могут быть использованы макролиды, цефалоспорины I и II поколений. Курс антибактериальной терапии составляет 7-10 дней. По показаниям назначают дезинтоксикационные, антигистаминные, противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры. Для профилактики рецидивов проводят внутримышечные инъекции бензатин бензилпенициллина+бензилпеницииллина прокаина по 1,5 млн ЕД 1 раз в 3 нед курсом на 6–12 мес. ЗАДАЧА Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5 С. Болеет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Эталон ответа Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезенность по ходу сосудистого пучка. Алгоритм оказания неотложной помощи: Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующис(димедрол, супрастин). Спазмолитики (папаверин, платифиллин). Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в) Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра. Конечности придают возвышенное положение на подушках. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера. БИЛЕТ 18 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ЕГО ФАЗЫ. ПОСЛЕНАРКОЗПЫЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАННИЕ ПРИЗНАКИ, ДИАГНОСТИКА, ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности. Основная цель – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного. Этапы послеоперационного периода: · Ранний–3-5 суток после операции · Поздний - до 2-3 недель после операции · Отдалённый – до полного восстановления трудоспособности В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения , которые обычно разделяют на три фазы : |