хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, е, температура тела 37,4, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетлияое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. Эталон ответа Диагноз - острый аппендицит. Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла - при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце). Симптом Раздольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине. Алгоритм оказания неотложной помощи: вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии. на область живота справа можно приложить холод. Больная с диагнозом “острый аппендицит” подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений - перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса. БИЛЕТ 21 ПОНЯТИЕ О ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ. ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ. 9. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ, НАЗВАНИЯ, ЭЛЕМЕНТЫ, ЭТАНЫ. ПОНЯТИЯ ОБ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ, ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ. Хирургические заболевания-заболевания, при которых хирургическое лечение является основным. К ним в первую очередь относят повреждения, врожденные заболевания, приобретенные заболевания, паразитарные болезни, опухоли, омертвения, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Хирургическая операция - это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репозиции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые операции - это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу). Классификация операций по целям. Лечебные: радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг); паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме). Диагностические (диагностическая лапаротомия). Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине - реампутации, релапаротомии, ререзекции). Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства: удаление патологического очага (резективные вмешательства); восстановительно-реконструктивные; пластические. Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны: чистые (асептические); неасептические; гнойные операции. Этапы оперативного вмешательства: операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным; оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция; реконструкция (наложение анастомозов и т. п.); наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения - послойно). Оперативная хирургия — наука о хирургическом инструментарии, о хирургических операциях, методах хирургических вмешательств, суть которых сводится к механическому воздействию на органы и ткани с диагностической, лечебной или восстановительной целью Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера. Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КЛЮЧИЦЫ, ЛОПАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Иммобилизацию при повреждениях ключицы осуществляют бинтовыми повязками. Наиболее доступный и эффективный способ транспортной иммобилизации - прибинтовывание руки к туловищу с помощью повязки Дезо. Иммобилизация при переломе лопатки осуществляется при бинтованием плеча к туловищу циркулярной повязкой и подвешиванием руки на косынке либо фиксацией всей руки к туловищу повязкой Дезо. ЗАДАЧА В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения. При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение. Эталон ответа Диагноз: Острый холецистит. Ставится на основании: жалоб на острую боль в правом подреберье; данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя - типичные провоцирующие факторы развития холецистита; данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации. Дополнительные физикальные методы обследования. Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва - между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) - симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса); вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии; ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого); при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа); наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи; транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа. Все манипуляции выполнять в перчатках. Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции. АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, КЪ-фактор. Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке. Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре. ФГДС, К.о..графия брюшной полости по показаниям. Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия. При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям). В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий. Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений. С этой целью применяют антибактериальные препараты: - антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно. - современные сульфаниламидные препараты продленного действия. Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па. атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки. БИЛЕТ 22 ДИАГНОСТИКА РАН. ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ. ЛЕЧЕНИЕ СЛУЧАЙНЫХ РАН, ОПЕРАЦИОННЫХ РАН, ГНОЙНЫХ РАН. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ, ЕЕ ВИДЫ, ТЕХНИКА (ЭТАПЫ), ВАРИАНТЫ ОКОНЧАНИЯ. МЕСТНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РАН. НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА РАНЕНЫМИ. Раной (уи!пи8) называют всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей - кожи или слизистых оболочек. Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. Классификация по происхождению Операционные раны наносятся умышленно случайные Классификация в зависимости от характера повреждения тканей резаная; колотая; ушиоленная; рваная; размозжённая; рубленая; укушенная; смешанная; огнестрельная. первая помощь при ранениях )Оценить обстановку (безопасность оказания первой помощи); 2)Остановить артериальное кровотечение, если есть; 3)Обработать кожу вокруг раны антисептиками, водой не промывать, на раневую поверхность мази не накладывать; 4)Инородные тела, находящиеся в ране, не удалять, выпавшие в рану органы не погружать обратно, на поверхность выпавших органов наложить стерильную влажную повязку; 5)На рану наложить стерильную салфетку, закрыть повязкой; 6)Выполнить простейшие приемы обезболивания. При обширных ранениях конечностей необходимо произвести иммобилизацию; 7)Кон гролировать состояние пострадавшего; Лечение свежих случайных и операционных ран Закрытый метод лечения ран Сущность его сводится к наложению швов, защитных отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показанием к его применению являются операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам Открытый метод лечения ран Выполняют его без наложения швов и повязок. Показанием к его применению являются раны в первой фазе раневого процесса с признаками анаэробной инфекции, а во второй фазе — раны, заполненные гидремичными грануляциями.. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН. Дренирование ран: пассивное, активное. Гиперт.р-ры: 10% натрий хлор Мази: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. 4,Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити- ческие препараты. Использование растворов антисептиков. Физические методы лечения. хирургическая обработка- операция, направленная на лечение развившихся раневых осложнений, в первую очередь вторичного некроза тканей и раневой инфекции. Основными ее этапами являются: широкое рассечение раны. полное иссечение всех нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей, удаление инородных тел, эффективное дренирование раны раннее закрытие раны с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления. Целесообразно также выделить понятия радикальной(полной) - иссечение в пределах здоровых тканей, ипаллиативной(нерадикальной, частичной) хирургической обработки гнойной раны или гнойного очага. Уход за ранеными больными наблюдение за общим состоянием раненых, исправностью повязок, шин, а также за временем наложения кровоостанавливающих жгутов; изменение, при необходимости, положения ранетах на носилках, оказание им первой" помощи; утоление жажды (за исключением раненных в живот); оказание помощи при удовлетворении естественных нужд; защита от воздействия изнуряющей погоды (стужа, зной, дождь и т. д.); поддерживание у раненых бодрости и уверенности выздоровлении. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Лестничная шина Лестничная шина — это конструкция из двух направляющих, соединенных перемычками. Общий вид этого инструмента напоминает лестницу. Основные ее свойства: пластичность. Шину можно изгибать так, чтобы она соответствовала необходимому положению руки пострадавшего; прочность фиксации. Шина создает каркас, предупреждающий движения руки в суставах. На что стоит обратить внимание при постановке шины: Форма лестничной шины Крамера создается перед накладыванием. Иммобилизация при переломах плечевой кости осложнена болевым синдромом, поэтому недопустимы лишние движения руки при «проектировании» шины на ходу: Физиологическое положение верхней конечности — это изгиб в локте на 90° и прижатое к туловищу плечо. В подмышку можно вставить марлевый валик для удобства; Длина шины от 1 метра. Внутреннюю сторону желательно заполнить ватой. Нельзя накладывать шину на обнаженную конечность, между кожей и каркасом должна быть одежда; Протяженность иммобилизации при переломе плечевой кости позволяет закрепить шину в трех суставах: плечевом, локтевом и лучезапястном; Закрепляется шина марлевыми самодельными веревками по концам: одна с передней стороны туловища у лучезапястного сустава, а другая со спины (верхний или медиальный края лопатки здоровой руки). Дополнительное крепление — это ползучая повязка по всей длине шины. Подручные материалы Вряд ли каждый прохожий держит в своей походной сумке сложенную шину Крамера. Транспортная иммобилизация при переломах плеча с помощью шины — это прерогатива работников скорой помощи. В экстренной ситуации приходится использовать подручные материалы, которые могут стать альтернативным каркасом для поврежденной конечности. Чем можно воспользоваться Деревянные палки.Лыжи.Свернутый зонтик.Доски.Инструменты типа лопаты. . Главный критерий при выборе «альтернативной шины» заключается в длине и твердости материала, чтобы палка захватывала минимум два сустава (плечевой и локтевой) и не сломалась, не согнулась при фиксации. Косыночная повязка Косынка представляет собой кусок ткани треугольной формы, который подходит для частичной иммобилизации плеча при переломе. Три края — три направления, которые закрепляют руку в согнутом положении. Один уголок заходит за спину через плечо здоровой конечности, второй уголок поддерживает предплечье снизу и крепится к первому на спине, третий уголок поддерживает плечо со стороны. Повя зка Дезо Ход туров повязки Дезо частично повторяет основные точки крепления при применении косыночной повязки. Основное отличие метода по Дезо — это гарантированная иммобилизация, т.к. пострадавший не сможет активно двигать рукой и размотать тем самым бинт. Три основных этапа накладывания повязки Дезо: Фиксируем больное плечо к туловищу; Ход туров продолжается по диагонали к надплечью здоровой руки. Далее через спину идем вниз по туловищу и переходим на переднюю его часть, подхватывая снизу предплечье; Делаем дополнительный тур для поддержки локтя снизу. Повязка Вельпо. Принцип накладывания схож с Дезо, но здесь совсем другое положение руки. Кисть больной конечности должна обхватывать надключичную область здоровой половины тела. |