хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
§ Катаболическая фаза – длится обычно 5-7 дней. В организме происходят изменения, цель которых – быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. § Фаза обратного развития – длится 3-5 дней. Фаза является переходной от катаболической к анаболической. § Анаболическая фаза – активное восстановление изменений, которые наблюдались к катаболической фазе. Послеоперационные осложнения В органах и системах , на которых производилось оперативное вмешательство: · Кровотечение в зоне операции · Воспаление в зоне вмешательства · Нарушение репараци · Дисфункции в послеоперационном периоде В органах и системах , на которых вмешательство не проводилось: · ЦНС ( операционный шок, боль, нарушение сна , кома) · Органы дыхания ( асфиксия, пневмония ) · ССС ( острая недостаточность, тромбозы) · Мочевыделения ( нарушение мочеиспускания ) · ЖКТ ( перитонит, парезы) · Гемостаза ( тромбофилии) Со стороны операционной раны: · Кровотечения (гематомы, серомы) · Воспаление (инфильтраты, абсцессы) · Нарушение репарации (послеоперационные грыжи) Местные осложнения К осложнениям в области операционной раны относятся : · Расхождение краев раны · Эвентрация · Нагноение раны · Кровотечение · Гематома Общие осложнения Такие осложнения возникают в результате воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов. Осложнения со стороны НС Наблюдается бессонница ,реже нарушение психики. Осложнения со стороны дыхания Бронхиты , послеоперационные пневмонии возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения. Осложнения со стороны ССС ОССН-левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка – отёк лёгких. Осложнения со стороны ЖКТ В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматиты и острые паротиты. Осложнения со стороны мочеполовой системы Возникает задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. Осложнения со стороны кожи Пролежни возникают у истощённых и ослабленных больных ,при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушении трофики вследствие повреждённого спинного мозга. Профилактика 1. Снижение тромбоэмболических осложнений: · Ранняя активизация больных · Воздействие на возможный источник · Обеспечение стабильной гемодинамики · Применение антикоагулянтов 2. Со стороны дыхательной системы : · Ранняя активация больных · Антибиотикопрофилактика · Адекватное положение в постели · Дыхательная гимнастика · Отхаркивающие средства · Массаж 3. Со стороны ЖКТ: · Борьба с парезом · Ранняя активизация больных · Рациональный режим питания · Дренирование желудка · Введение газоотводной трубки · Физиопроцедуры 4. Со стороны мочевыделительной системы : · Тщательный контроль диуреза ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Кроме прибинтовывания к здоровой конечности могут использоваться любые плоские твердые предметы достаточной длины. Их фиксируют вдоль поврежденной конечности бинтами, косынками, ремнями, носовыми платками, веревкой и т.п. При повреждениях данной локализации необходимо осуществить фиксацию не только поврежденной голени, но и коленного и голеностопного суставов, поэтому шины должны доходить до верхней трети бедра и захватывать стопу, фиксированную под углом 90 ° к голени. Надежная иммобилизация достигается с помощью двух или трех лестничных шин. Заднюю лестничную шину накладывают от верхней трети бедра и на 7-8 см дистальнее концов пальцев. Перед наложением шину необходимо тщательно отмоделировать. Площадка для стопы перпендикулярна к остальной части шины. Формируют «гнездо» для пятки, далее шина повторяет контуры икроножной мышцы, в подколенной области ее изгибают под углом 160 °. Боковые лестничные шины изгибают в виде буквы «П» или «Г». Они фиксируют голень с обеих сторон. Обувь при наложении шины обычно не снимают. Помощник, взявшись двумя руками за пяточную область и тыл стопы, удерживает конечность, слегка вытягивая и поднимая ее, как при снятии сапога, фиксируя стопу под прямым углом. Ватно-марлевую прокладку помещаются на заднюю шину. В качестве боковых шин можно использовать фанерные - от середины бедра и на 4-5 см ниже края стопы. Хорошая иммобилизация голени и стопы достигается применением пневматических шин. Возможные ошибки: • иммобилизация осуществлена только задней шиной, без боковых шин; • шина коротка и не фиксирует коленного или голеностопного суставов; • костные выступы не защищены ватно-марлевыми прокладками; • задняя лестничная шина не отмоделирована. ЗАДАЧА В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи. 3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг. В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2 см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет. Эталон ответа Диагноз: Рак пищевода IV стадии, Тх №М1. Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака. Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований. № - поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически. М1 —отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится. Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве). Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция. Лечебная программа: В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного. БИЛЕТ 19 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. АМБУЛАТОРНОЕ, СТАЦИОНАРНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА (К ПЛАНОВЫМ И ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ). ПРЕМЕДИКАЦИЯ. ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИЮ. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Правильно произведённая иммобилизация при повреждении бедра захватывает сразу три сустава, а шина должна накладываться от подмышечной ямки до лодыжек. Лучшей из имеющихся стандартных шин для иммобилизации бедра является шина Дитерихса. Для более прочной фиксации поврежденной конечности дополнительно используют заднюю лестничную шину. Важное условие для успешного наложения шины Дитерихса - участие двух или, в крайнем случае, одного помощника. Наложение шины начинают с подгонки костылей. Бранши наружного костыля раздвигают так, чтобы головка упиралась в подмышечную впадину, а нижняя бранша выходила за край стопы на 10-15 см. Головка внутреннего костыля должна упираться в промежность (седалищный бугор), дистальный конец, исключая откидную планку, заходит за нижний край стопы на 10-15 см. В указанных положениях бранши костылей фиксируют введением деревянных стерженьков верхних браншей в соответствующие отверстия нижних. Затем обе бранши связывают друг с другом бинтом во избежание выскальзывания стерженьков из отверстий. Головки костылей обкладывают слоем ваты, которую прибинтовывают. Через нижние и верхние прорези в браншах проводят брючные ремни, лямки или бинты. При подготовке задней лестничной шины ее первоначально моделируют от поясничной области до стопы. Шину моделируют, повторяя контуры ягодичной области, подколенной ямки (изгиб под углом 170 °), икроножной мышцы. К шине прибинтовывают по всей длине ватно-марлевую прокладку. Обувь с поврежденной ноги не снимают. К тылу стопы также желательно прибинтовать ватно-марлевую прокладку в целях предупреждения возможных пролежней. Наложение самой шины начинают с прибинтовывания к стопе фанерной подошвы. Фиксация подошвы должна быть достаточной, однако проволочные петли и ушки подошвы оставляют свободными от бинтов. Дистальный конец наружного костыля проводят в ушко прибинтованной подошвы, а затем костыль продвигают вверх до упора в подмышечную впадину. Введенный ранее в верхние прорези костыля ремень или бинт связывают на здоровом надплечье над ватно-марлевой прокладкой. Внутренний костыль проводят в соответствующее ушко подошвы и продвигают до упора в промежность (седалищный бугор). Откидную планку надевают на выступ (шип) наружной бранши, концы бинта (ремня), продетого в нижние прорези, проводят в средние прорези наружной бранши и завязывают с некоторым натяжением. Под конечность подкладывают заднюю лестничную шину, а в петли подошвы проводят шнуры. Далее проводят вытяжение конечности за стопу, другой помощник в порядке противоупора смещает всю шину вверх, создавая некоторое давление головками костылей в подмышечную ямку и промежность. Достигнутое вытяжение фиксируют тягой за подошву шнуром и закруткой. Неправильно производить вытяжение закруткой, так как оно всегда будет весьма ограниченным, а поэтому недостаточным. Между костылями и костными выступами (на уровне лодыжек, мыщелков бедра, большого вертела, ребер) помещают ватно-марлевые прокладки. Шину Дитерихса прибинтовывают вместе с задней лестничной от уровня голеностопного сустава до подмышечной впадины. Бинтование производят достаточно туго. Область тазобедренного сустава укрепляют восьмеркообразными турами бинта. По окончании бинтования шину на уровне крыльев подвздошных костей дополнительно укрепляют поясным ремнем (лямкой), под который на стороне, противоположной шине, подкладывают ватно-марлевый матрасик. Если нет шины Дитерихса, иммобилизацию осуществляют тремя длинными (по 120 см) лестничными шинами. Заднюю лестничную шину моделируют по нижней конечности. Нижняя часть шины должна быть длиннее стопы больного на 6-8 см. Далее ее сгибают под углом 30 °, отступив на 4 см от изгиба, длинную часть разгибают на 60 °, создавая «гнездо» для пяточной области. Затем шину моделируют по рельефу икроножной мышцы, в подколенной области создают угол в 160 °. Потом ее выгибают по контуру ягодичной области. Всю шину продольно изгибают в виде желоба и выстилают ватно-марлевой прокладкой, которую фиксируют бинтом. Вторую лестничную шину размещают по внутренней поверхности ноги, верхним концом упирают в промежность, П-образно изгибают на уровне стопы с переходом на наружную поверхность голени. Третью лестничную шину упирают в подмышечную впадину, проводят по наружной поверхности туловища, бедра и голени и связывают с концом загнутой внутренней шины. Вторую и третью шину также выстилают ватно-марлевыми прокладками, которые обязательно должны загибаться наружу над верхними концами шин, упирающимися в подмышечную впадину и промежность. Костные выступы дополнительно покрывают ватой. Все шины прибинтовывают к конечности и туловищу на всем протяжении. В области тазобедренного сустава шину укрепляют восьмеркообразными турами бинта, а наружную боковую шину на уровне поясницы - брючным ремнем, лямкой или бинтом. Возможные ошибки: • иммобилизацию производят без помощников; • на костные выступы не накладывают ватных прокладок; • иммобилизацию осуществляют без задней шины; • верхний конец шины Дитерихса не фиксируют к туловищу или фиксируют только бинтом, который сворачивается, сползает, вследствие чего фиксация ослабляется; • не используется укрепление шины поясным ремнем - иммобилизация тазобедренного сустава будет недостаточной (раненый может садиться или приподнимать туловище); • подошву фиксируют слабо, она соскальзывает; • не фиксируют костыли шины Дитерихса с использованием специальных прорезей в браншах; • вытяжение производят не руками за стопу, а только вращая закрутку - вытяжение будет недостаточным; • слабое вытяжение - головки костылей не упираются в подмышечную впадину и в промежность; • чрезмерно сильное вытяжение может привести к пролежням в области ахиллова сухожилия, лодыжек и тыла стопы. ЗАДАЧА К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37.0 Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина-110 г/п, СОЭ - 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++ Эталон ответа Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Сг)? Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом. Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза. Необходимые физикальные методы исследования. Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию шва живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу - урологу ЛПУ Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и. Диагностическая и лечебная программа. Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования: а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль; б) осадочная цистография; по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости; компьютерная томография тазовых органов; тазовая вазо- и лимфография. При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.). БИЛЕТ 20 1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ ОПЕРАЦИОННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ОСНАЩЕНИЯ И АППАРАТУРЫ. Подготовка участников операции Порядок подготовки участников операции В раздевалке: Хирурги, операционные медсестры и ассистенты снимают верхнюю одежду, переодеваются в лёгкое, чистое, хлопчатобумажное бельё и операционную обувь. Проходят в предоперационную, где: Надевают бахилы. Из бикса корнцангом достают стерильную шапочку и надевают её перед зеркалом на голову, затем достают стерильную маску и надевают её, завязывая поверх шапочки завязки, затем достают стерильную салфетку. Стерильной салфеткой моют под краном руки с мылом (рис. 4.15) (бытовой уровень): ступенчато; симметрично; пунктуально, так чтобы вода стекала с пальцев кистей к локтям. Закончив обработку рук, локтем закрывают кран. Не опуская кисти рук ниже пояса, заходят в операционную, где с помощью операционной медсестры проводят: гигиенический уровень обработки Доступ в операционную строго ограничен. Вход - только в чистом, аккуратно застёгнутом халате. Лица, страдающие кашлем, насморком, ангиной в операционную не допускаются Требования к наблюдателям операции Те, кто не участвует в операции (наблюдатели), перед входом в операционную надевают 4-слойную маску, прикрывающую рот и нос. Завязывают маску поверх шапочек (волосы тщательно убирают под шапочку) и надевают бахилы (рис. 4.20). В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение. Никто из присутствующих не должен подходить ближе, чем на 1 м к инструментальному столу или проходить между инструментальным и операционным столом. Уборка операционной, её виды, способы и особенности проведения Предварительная уборка проводится перед началом рабочего дня: протирают влажным способом горизонтальные поверхности - пол, подоконники, оборудование. Текущая уборка проводится во время операции: подбирают с пола случайно упавшие салфетки, шарики и вытирают запачканный кровью пол. Уборка операционной после каждой операции: вынос всех отработанных материалов, обработка операционного стола, смена белья на операционном столе, при необходимости - мытьё полов, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов для следующих операций. Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня: моют полы, горизонтальные поверхности, выносят использованный перевязочный материал и операционное бельё, включают бактерицидные лампы. Генеральная уборка проводится один раз в неделю: моют всю операционную (потолок, пол, стены) с применением моющих и дезинфицирующих средств согласно действующим инструкциям. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КИСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. При повреждении лучезапястного сустава, кисти и пальцев используют лестничную или фанерную шину, начинающуюся от локтевого сустава и заходящую на 3—4 см за концы пальцев. Предплечье укладывают на шину в положении пронации. Кисть надо фиксировать в состоянии небольшого тыльного сгибания, пальцы — полусогнутыми с противопоставлением I пальца. Для этого под ладонь подкладывают ватно-марлевый валик. Обычно к валику прибинтовывают поврежденные пальцы, неповрежденные оставляют открытыми. Иммобилизацию заканчивают подвешиванием предплечья на косынке. При повреждениях только пальцев транспортная иммобилизация такая же, как описано выше, но можно ограничиться прибинтовыванием пальцев к ватно-марлевому валику и подвесить предплечье с кистью на косынке. Обезболить промедолом 2 % - 2,0 в/м анальгин 50 % - 2.0 в/м |