хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36.6 С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Эталон ответа Диагноз: острый панкреатит. Заключение основано на данных анамнеза: выраженных болей опоясывающего тупого характера; мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения. Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита. Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования —живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза: симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом ребернопозвоночному углу; симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки). Доврачебная помощь Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии. Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд. БИЛЕТ 23 ФОЛЛИКУЛИТЫ, ФУРУНКУЛЫ, КАРБУНКУЛЫ, ГНДРАДЕНИТЫ, ЛИМФАНГИТЫ, ЛИМФАДЕНИТЫ. ЭТИОПАТОГЕНСЗ, СТАДИИ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. ОСЛОЖНЕНИЯ. / Фолликулит, фурункул, карбункул Фолликулит —глубоко расположенный воспалительный процесс в волосяном фолликуле характеризуется высыпанием болезненных узелков розово-красного цвета величиной от горошины до лесного ореха.в центре узелка может наблюдаться пустула, пронизанная волосом Локализация разнообразная, но чаще всего наблюдается на коже задней поверхности шеи. предплечий, бедер и голеней. ФУРУНКУЛ - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани. Классификация .Одиночный фурункул .Рецидивирующие одиночные фурункулы .Местный локализованный фурункулез:а)острый б)хронический рецидивирующий .Общий фурункулез: а)острый б)хронический рецидивирующий Три стадии:.Начальная Фурункул-болезненный воспалительный узелок, развивающийся в области волосяного фолликула. В окружающих тканях отечность, расширение межклеточных щелей. Процесс протекает 1-2 дня. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-красный цвет. Окружающие ткани отечны, болезненны. .Стадия некроза и нагноения Воспалительный процесс распространяется на всю глубину фолликула, захватывая сальную железу, луковицу волоса и близлежащие ткани. Нарушается местное кровообращение вследствие тромбоза сосудов. Центральная часть очага воспаления подвергается некрозую. На 3-4 сутки в центральной части припухлости определяется флюктуация. .Стадия заживления Развивается грануляционная ткань. Заканчивается процесс развитием рубца. Локализоваться фурункул может на любом участке кожного покрова. Исключение -ладони и подошвы. Излюбленная локализация: задняя поверхность шеи, область поясницы и ягодиц, а также лицо. Осложнения при фурункуле лимфангит и лимфаденит воспаление синусов твердой мозговой оболочки -гнойный менингит, синус-тромбоз, реже -абсцесс мозга. Карбункул-острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на кожу и подкожную клетчатку с образованием общего обширного воспалительного инфильтрата и некроза. Возбудителем является золотистый стафилококк. Карбункул бывает одиночным и локализуется на задней поверхности шеи (преимущественно), в межлопаточной области, на пояснице, ягодичной области, на лице. Осложнения карбункула Прогрессирующий тромбофлебит, гнойный менингит, сепсис. 2 Гидраденит, лимфаденит, лимфангтит Лимфангиит-воспаление лимфатических узлов, осложняющее воспалительные заболевания, возбудителем является стафилококк. Лимфангит-заболевание вторичное. Он осложняет течение таких заболеваний, как фурункул, карбункул, абсцессы, флегмоны, панариций, нагноившиеся раны и т.д. Лечение лимфангита Лечение направлено на ликвидацию первичного очага -вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, дренирование гнойников.Антибактериальную терапию назначают с учетом характера микробной флоры и ее лекарственной устойчивости. Лимфаденит -воспаление лимфатических узлов Возникает как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний (гнойная рана, фурункул и карбункул, панариций, рожистое воспаление, остеомиелит, тромбофлебит, трофическая язва и др.) и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз) Возбудителями являются гноеродные микроорганизмы, проникающие в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Возможно контактное распространение инфекции. Классификация: -простой, катаральный лимфаденит -гнойный лимфаденит -Аденофлегмона Острый лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов, головной боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела. Лечение лимфаденита Лечение начальных форм лимфаденита консервативное: создание покоя для пораженного органа, активное лечение основного очага инфекции (своевременное вскрытие абсцессов, флегмон, рациональное дренирование гнойника, вскрытие гнойных затеков), антиб иоти ктсра п ия. Гнойные лимфадениты лечат оперативным методом: вскрывают абсцессы, аденофлегмоны, удаляют гной, рану дренируют. Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран.Гидраденит-гнойное воспаление апокриновых потовых желез, вызванное стафилококком, чаще золотистым. Характерно более тяжелое течение, нередко с нарушением общего состояния и ограничением подвижности верхней конечности. Причиной воспаления апокриновых потовых желез является гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией, вызванной стафилококкомн реже стрептококком. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Положение конечности для иммобилизации: рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть - полусогнута. Техника иммобилизации лестничной шиной. Используется шина длиной 80 см. Шину сгибают под прямым углом так. чтобы она на 3-4 см выступала за кончики пальцев иммобилизируемой конечности и достигала средней трети плеча. Шину накладывают по локтевой поверхности предплечья и задней поверхности плеча. В согнутые пальцы кладут ватно-марлевый валик, между шиной и локтевым отростком - ватно-марлевую прокладку. Шину прибинтовывают. Руку подвешивают на косынку или бинт. Иммобилизация предплечья подручными средствами. Положение конечности как для иммобилизации стандартной шиной. Берут две деревянные рейки (палки) примерно по длине предплечья. Одну из них кладут по тыльной поверхности предплечья, другую - по ладонной. Все это прибинтовывают. Руку подвешиваем на косынку или бинт . ели отсутствуют стандартные шины и подручные средства при переломах костей предплечья, можно ограничиться подвешиванием конечности на косынке. Можно также подвесить согнутую под прямым углом руку на завернутую вверх полу пиджака, которую фиксируют булавкой возможны осложнения если не соблюдать: При наложении шин следует фиксировать не только место перелома, но и суставы, расположенные выше и ниже перелома. Накладывать шины надо осторожно, не нанося дополнительной травмы пострадавшему. Перед наложением шин необходимо положить слой ваты или мягкую ткань на определяющиеся под кожей костные выступы. При повреждениях лучезапястного сустава или кисти предплечье и кисть укладывают на шину, повернув кисть ладонью к туловищу. Пальцы необходимо фиксировать полусогнутыми с противопоставлением большого пальца. Для этого под ладонь подкладывают ватно-марлевый валик. ЗАДАЧА Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером. Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине-положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах. Эталон ответа Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость. объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки). Дополнительные исследования Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса. Алгоритм оказания неотложной помощи: Обеспечить покой и положить холод на живот. Ввести гемостатики. Осуществить ингаляцию кислорода. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой медицинской помощи. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию. Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК. путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики. Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом. Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы ограничены. БИЛЕТ 24 АБСЦЕСС. ФЛЕГМОНА. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, СТАДИИ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. ОСЛОЖНЕНИЯ. Абсцесс- гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гной полости. Локализация: в подкожной клетчатке, мышцах, костях, в органах и между ними. Может возникать самостоятельно (фурункул) либо как осложнение (при пневмонии, травме, ангине- паратонзилярный абсцесс). Микроорганизмы: золотистый стафилококк, кишечная палочка,протей+ лекарственные средства которые могут вызвать стерильный абсцесс. Клиника: покраснение кожи. Местное повышение Т. отек, припухлость, снижение работоспособности (в случае повреждения органа). + Слабость, недомогание, головная боль, повышение Т тела, потеря аппетита. Холодный абсцесс всегда имеют туберкулезное происхождение. Диагностика: ОАК,Б/Х крови, рентген, узи, КТ, МРТ. Лечение: хирургическое (при абсцессе внутренних органах, ухудшении состояния), + медикаментозная терапия (антибиотики, ферментные препараты в полость абсцесса) Поверхностный абсцесс: амбулаторно В случае хронического течения: резекция поражённого органа вместе с абсцессом. Симптомы: болезненность, припухлость, покраснение участка кожи.+ Повышение утомляемости, периодическая головная боль, нарушение сна, повышение Т (до 39-40) сопровождающаяся ознобом. Диагностика: осмотр, сонография мягких тканей, диагностическая пункция. При подозрении на холодный абсцесс: рентген пораженной полости, ГЩР-диагностика туберкулеза. Диагностика фоновых заболеваний пациента. Лечение и уход: Противовоспалительная терапия. Сформировавшийся абсцесс- хирургическое лечение. Вскрытие и дренирование проводиться амбулаторно, применяется открытое и закрытое оперативное лечение абсцесса мягких тканей. Закрытый способ производится через небольшой разрез. Он включает кюретаж стенок и аспирацию содержимого абсцесса, применение двупросветной трубки для дренирования, активную аспирацию и промывание полости после операции по вскрытию абсцесса. Открытый способ лечения предусматривает опорожнение и промывание абсцесса антисептиком после его широкого рассечения, дренирование при помощи широких полосок, ежедневный послеоперационный туалет полости абсцесса и перевязки. Флегмона - острое разлитое неограниченное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клеточным пространствам. Этиология - стрептококк, кишечная палочка, протей, бактероиды, микробные ассоциации. Патогенез. Контаминация, чаще всего экзогенная, но возможна и эндогенная. Причины, способствующие развитию флегмоны: Открытые и закрытые повреждения с размозжением тканей, кровоподтеками и гематомами. Инъекции, блокады. Умышленное введение некоторых химических веществ (керосин, бензин, скипидар). Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, остеомиелит, тромбофлебит, абсцесс, карбункул и др.). Локализация: эпифасциальную и субфасциальную (межмышечную) флегмону. При некоторых локализациях флегмона носит специальное название (паранефрит. парапроклит. параколит, параметрит и др.). Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке, что связано со слабой сопротивляемостью последней инфекции, с частой травматизацией и большой возможностью инфицирования. В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны. Их возникновению способствует: введение в ткани гипертонических растворов (50% раствор анальгина, 25% раствор сульфата магния, 24% раствор кордиамина и др.), которые могут 8 вызвать в тканях некроз.; нарушение правил асептики и антисептики при выполнении инъекций; нарушение техники введения лекарственных средств (недостаточно глубокое введение лекарств, напряжение мышц в момент инъекции). Клиника. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Появляется флюктуация. Часто встречаются быстро прогрессирующие флегмоны, захватывающие обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией. Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией - высокая температура тела, головные боли, озноб, общее недомогание, в тяжелых случаях - нарушение сознания, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный, со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Лечение. Всегда проводится в условиях стационара хирургического отделения. Большинство больных оперируют под наркозом сразу при поступлении. При тяжелой интоксикации предварительно проводится предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. Используют широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне - широкая фасциотомия. В ранней стадии заболевания при разрезе ткани серого цвета, отделяемое скудное, серозно-геморрагического или серозно-гнойного характера. При значительном расплавлении тканей из операционной раны выделяются гнойно-геморрагический или гнойный экссудат желто-коричневого цвета, иногда со зловонным запахом. Границы некротических тканей практически не определяются, поэтому производится их частичное иссечение. Затем производится промывание и дренирование флегмоны одним из видов дренажей. Обязательна иммобилизация. Дальнейшее местное лечение - по общепринятым принципам лечения с учетом фазы течения воспалительного процесса. Общее лечение - антимикробная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия. Рожистое воспаление-острая бактериальная инфекция дермы и подкожной клетчатки. Вызывается почти исключительно стрептококками: группы А в 58-67 случаев, группы В в 3-9%, группы С и 6 в 14-25%. Входными воротами инфекции являются очаги при эпидермофитии стоп. язвы, трофические расстройства при венозной недостаточности и поверхностные раны. Изменения кожи при некоторых заболеваниях (лимфоотек. сахарный диабет, алкоголизм) являются факторами риска развития рожистого воспаления. Очаг поражения представлен напряжённой бляшкой с чёткими краями, которая увеличивается на 2-10 см в день. Клиника: острое начало, лихорадка, озноб, головная боль, слабость, при тяжелом течении: рвота, судороги, бред. Местные симптомы: на ограниченном участке кожи или слизистой появляется жжение, зуд, болезненность при ощупывании. В период разгара: прогрессирование интоксикации, апатия, бессонница, тошнота, рвота, потеря сознания, бред. Осложнения: абсцесс, флегмона, некротическое поражение местного очага, язвы, пустулы, воспаление вен. Вторичная пневмония, сепсис. К осложнениям лимфостаза -гмперкератоз. Диагностика: Лабораторные анализы: признаки бактериальной инфекции. Консультация дерматолога. Лечение: Амбулаторно. Этиотропная терапия: антибиотики цефалоспоринового ряда, пенициллины. Эритромицин. Нитрофураны. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную и витаминотерапию, антигистаминные средства. При буллезных формах рожи производят вскрытие пузырей и накладывают часто сменяемые марлевые салфетки с антисептическими средствами. Мази не прописывают, чтобы лишний раз не раздражать кожу и не замедлять заживление. Могут быть рекомендованы препараты местного применения: декспантенол, сульфадиазин серебра |