хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Рис. 1. Четыре группы крови по системе АВО. В мембрану эритроцитов встроен целый ряд специфических полисахаридно-аминокислотных комплексов, обладающих антигенными свойствами. Гликозилирование обеспечивают специальные ферменты - гликозилтрансферазы, гены которых расположены в 9 хромосоме и имеют три разных аллеля: А. В и 0. Белок гена 0 переносит короткую олигосах аридную цепочку, в случае наличия гена А к этой цепочке дополнительно присоединен М-ацетил-П-галактозамин, при наличии гена В - Э-галактоза (рис. 2). Работа глигозилтрансфераз А и В обеспечивает образование соответствующих агглютиногенов.  Рис. 2. Структура олигосахаридов Н-антигена. отвечающего за группы крови системы АВО.В плазме крови образуются специфические агглютинины анти-А (а) и анти-В (0). По сути - это антитела, которые вырабатывает иммунная система. Они постоянно содержатся в крови человека и предполагается, что они вырабатываются как иммунный ответ на микрофлору кишечника. Чтобы не происходило агглютинации, одновременно в крови не должны находиться пары А и анти-А, В и анти-В. Поэтому иммунная система учится распознавать свои эритроциты и не реагировать на их агглютиногены. Таким образом, возможны следующие комбинации: I (0) - анти-А+анти-В; II (А) - А+анти-В; III (В) - В+анти-А; IV (АВ) - А+В. При переливании крови, чтобы не произошло склеивания красных кровяных телец, нужно, чтобы эритроциты донора не содержали агглютиногенов, к которым в плазме крови реципиента есть агглютинины. Схема переливания крови представлена на рис. 3. Эритроциты I группы крови не содержит агглютиногенов, ее можно переливать любому реципиенту, людей с такой группой крови называют универсальными донорами. Эритроциты IV группы крови содержат оба агглютиногена, но в плазме нет агглютининов, следовательно, людям с такой группой крови можно переливать любую другую. и таких людей называют универсальными реципиентами.  Рис. 3. Схема переливания крови. Исключением из этой схемы является Бомбейский феномен. Он был открыт при переливании крови людям во время вспышки малярии в Индии в 1952 году. Оказалось, что у некоторых людей не образуется олигосахаридный остов, на который глигозилтрансферазы А и В переносят дополнительные сахара. Таким образом, даже при наличии генов А и В, гликозилтрансферазы не имеют субстрата, с которым могут работать. У таких людей, помимо наличия агглютининов анти-А и анти-В, агглютинация возникает даже при переливании I группы крови. Носители такой крови являются универсальными донорами. Анализ группы крови провести достаточно просто. Для этого, каплю исследуемой крови смешивают с сыворотками 1-1II групп крови. В зависимости от того, где произошла агглютинация, можно выяснить группу крови (рис. 4). В случае Бомбейского феномена, агглютинация произойдет во всех трех лунках. В настоящее время вместо сывороток используют цоликлоны - моноклональные антитела к агглютиногенам. Стоит отметить, что реакция агглютинации происходит между эритроцитами и плазмой крови. При смешивании плазмы крови разных групп агглютинации не произойдет.  Рис. 4. Анализ групп крови. 1 - I (0) группа, 2 - II (А) группа крови, 3 - III (В) группа крови. 4 - IV (АВ) группа крови. Резус-фактор Резус-фактор - это группа антигенов, среди которых самым реакционноспособным является антиген Э. Именно поэтому, говоря о положительном или отрицательном резусе, подразумевают именно его. Резус фактор может находиться на мембране эритроцитов, в таком случае он считается положительным (85% людей), либо отсутствовать - в таком случае он считается отрицательным (15% людей). Резус-фактор имеет важное диагностическое значение не только для переливания крови, но и для нормального протекания беременности.В отличие от системы АВО, антитела к антигену Э не всегда имеются у людей с отрицательным резусом. Чтобы они появились, необходим первичный контакт с эритроцитами, содержащими этот антиген. Это может произойти при некорректном переливании крови, а также во время родов (если ребенок резус-положительный). После контакта антитела вырабатываются достаточно долго, несколько месяцев. Однако, если организм был иммунизирован, то антитела сохраняются в течение всей жизни. В настоящее время, случаи некорректного переливания крови редки, поэтому резус имеет большее значение для нормального протекания беременности у резус-отрицательных женщин. Если резус-отрицательная мать беременна резус-положительным ребенком, то первая беременность протекает нормально, так как антител нет, а эритроциты не проникают через гематоплацентарный барьер. Во время родов этот барьер нарушается, и эритроциты ребенка могут попасть в организм матери, что приведет к выработке антител (рис. 5). При повторной беременности резус-положительным ребенком готовые антитела будут проникать через плаценту, что приведет к возникновению гемолитической болезни новорожденных, которая характеризуется гемолизом эритроцитов, что. в свою очередь, приводит к желтухе и нехватке кислорода у плода (рис. 6). В настоящее время есть множество способов избежать атаки плода антителами, в частности, плазмофсррез - очищение плазмы крови матери от антител. Однако самым эффективным способом является предотвращение резус-конфликта при повторной беременности. Для этого в течение 72 часов после родов женщине вводят антирезусный иммуноглобулин. Таким образом, эритроциты ребенка, попавшие в кровоток матери, быстро уничтожаются, а иммунитет не успевает обучиться их распознавать. Рис. 5. Причины резус-конфликта. Развивается анемия (малокровие) у плода Из разрушенных эритроцитов выделяется вещество - билирубин Билирубин оказывает токсическое действие на органы и ткани плода, особенно на его нервную систему Увеличиваются в размерам селезенка и печень плода, участвующие в утилизации разрушенных эритроцитов Кислородное голодание плода Гемолитическая болезнь плода Определение группы крови и резус-фактора цоликлонами анти-А, анти-В и Анти-О супер является наиболее современным и относительно простым методом. Для определения группы крови используются цоликлоны, т.е. моноклональные антитела. Что требуется для определения группы крови и резус-фактора?        - цоликлон анти-А;  цоликлон анти-В; цоликлон анти-О; раствор натрия хлорида 0,9 %; специальный планшет; стерильные палочки.    Алгоритм и порядок определения группы крови Нанести цоликлоны анти-А, анти-В на специальный планшет по одной большой капле (0,1 мл), под соответствующими надписями. Рядом с ними капнуть исследуемую кровь (0,01 —0,03 мл) по одной маленькой капле. Перемешать их и наблюдать за наступлением или отсутствием реакции агглютинации в течение 3 мин. При сомнительном результате добавить 1 каплю 0,9% физиологического раствора. Расшифровка результатов определения группы крови если реакция агглютинации наступила с анти-А цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе А (II); если реакция агглютинации наступила с анти-В цоликлоном, то исследуемая кровь относится к группе В (III); если реакция агглютинации нс наступила с анти-А и с анти-В цоликлонами. то исследуемая кровь относится к группе 0 (I); если реакция агглютинации наступила с анти-А и с анти-В цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе АВ (IV), как показано на рисунке.  АВ (IV) Определение резус-фактора цоликлоном Анти-Э На планшете смешивают большую каплю (0.1 мл) анти-Э цоликлона и маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови пациента. За наступлением реакции агглютинации или её отсутствием наблюдают в течение 3 мин. если реакция агглютинации наступила с цоликлоном анти-О , то исследуемая кровь относится к резус-положительной () если реакция агглютинации не наступила с цоликлоном анти-О, то исследуемая кровь относится к резус-отрицателыюй (В.И “)  АВ (1У)КЬ- Другими словами, при смешивании цоликлона Анти-0 с резус-положительными эритроцитами наступает реакция агглютинации, а если кровь резус-отрицательная — агглютинация отсутствует (как показано на рисунке — четвертая группа крови резус-отрицшпелъная). ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОЦЕНТЕЗУ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО. ОСНАЩЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ, ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА. ОСЛОЖНЕНИЯ: ИХ ВИДЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАСПОЗНАВАНИЕ, ПОМОЩЬ. Последовательность подготовки: за 2-3 ч до пункции поставить больному очисти тельную клизму; непосредственно перед пункцией предложить больному опорожнить мочевой пузырь; по назначению врача за 15-20 мин до пункции подкожно ввести 1 мл 2%-ного раствора промедола и 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата; процедуру проводить в перевязочной или в манипуляционной с соблюдением всех правил асептики; посадить больного в кресло или на стул таким образом, чтобы он мог опираться спиной; на колени положить клеенку, между ног поставить таз или ведро для сбора асцитической жидкости; если больной в тяжелом состоянии, положить его на правый бок; после проведения процедуры внимательно следить за состоянием больного - контролировать АД, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, общее состояние. Показания Диагностические: недавно диагностированный асцит (у госпитализированных и амбулаторных больных), подозрение на первичный перитонит, каждый случай госпитализации пациента с асцитом, вызванным циррозом (частые мало- и бессимптомные самостоятельные случаи перитонита). Лечебные: подготовительная терапия асцита 3 степени (одноразовая эвакуация жидкости); асцит, устойчивый к диуретической терапии (повторная пункция). Противопоказания ДВС-синдром или тяжелый (симптоматический) геморрагический диатез, не поддающийся лечению витамином К и переливанием свежезамороженной плазмы, острые заболевания органов брюшной полости, которые требуют немедленного хирургического лечения. Осложнения Подкожная гематома, разлитой перитонит, травма кишки или мочевого пузыря, кровотечение; при лечебной пункции — гипотензия (вызванная перемещением крови к висцеральным сосудам после абдоминальной декомпрессии), ухудшение функции почек, дисбаланс электролитов. Подготовка пациента Информированное добровольное согласие пациента. Перед операцией пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Перед пункцией с лечебной целью необходимо заполнять сосудистое русло — метод выбора начала капельного введения 0.9 % раствора ХаС1. При бессимптомных расстройствах системы свертывания крови проводить профилактическое переливание свежезамороженной плазмы или тромбоконцентрата не обязательно. Положение больного полусидя (с приподнятым головным концом кровати). Обеспечение Набор для подготовки операционного поля —»разд. 24.2 и местной инфильтрационной анестезии —>разд. 24.3. Катетер с иглой для канюляции периферических вен (—>разд. 24,5.2) 0 1,2-1,7 мм (18-16 С, длиной 45 мм, что позволяет аспирировать жидкость); у пациентов с ожирением — игла длиннее (набор для канюляции центральных вен с одноканальным катетером или специальный набор для лапароцентеза). Трехходовой краник, дренаж (как для капельных введений [система]) и бутылка или резервуар для сбора жидкости (если не используется специальный набор для лапароцентеза). Скальпель для разреза кожи, если применяется толстый катетер. Место пункции В месте, где перкуторно определяется наличие жидкости; лучше всего по срединной линии 2-3 см ниже пупка или в нижней 1/3 линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком слева, реже справа. Техника Прокол (разрез) делается на 2-3 см ниже пупка по средней линии живота. Место прокола или разреза предварительно обрабатывается антисептиками. После этого производится послойная инфильтрация тканей растворами анестетиков (лидокаин 2%, новокаин 0.5-1%). С помощью скальпеля послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышца. Троакаром делается прокол брюшной стенки с последующим введением через него ПХВ трубки. Далее спускается жидкость, а также берется незначительная ее часть на цитологическое исследование. Следует отметить то, что жидкость необходимо спускать медленно, примерно 1л в 5 минут. Зачастую при асците возможно получить до 10 литров жидкости. Если лапароцентез делается при закрытой травме живота, то при отсутствии поступления крови через трубку в нее вводят до 500 миллилитров изотонического раствора, и после этого вернувшаяся жидкость передается на исследования (наличие скрытой крови). Если полученная назад жидкость напоминает цвет “мясных помоев”, то это свидетельствует о кровотечении в брюшной полости. При поступлении через ПХВ дренаж крови больного сразу же готовят для проведения лапаротомии и дальнейшего обширного оперативного вмешательства. После окончания процедуры на рану накладывается тугая стерильная повязка, и пациента перекладывают на правый бок. После манипуляции Введите в/в 8-10 г альбумина в виде 20 % раствора на каждый литр удаленной жидкости >4-5 л. ЗАДАЧА Больная обратилась в фельдшерско-акушерский пункт с жалобой на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись поясницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно интенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледноватые, пульс 94 уд/мин, АД 105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Собранная на анализ моча розового цвета. Эталон ответа Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение. Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной области; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенденция к снижению АД, появление слабости и бледность - можно расценить как следствие внутреннего кровотечения. Алгоритм неотложной помощи: создать покой пациенту; наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область; ввести гемостатические средства (10% р-р -10 мл хлорида кальция. 5% раствор 50100 мл у-аминокапроновой кислоты в/в, раствор протамина-сульфата 1%-1 мл в/в); г) при снижении АД. ослаблении и учащении пульса — приступить к инфузионной терапии (полиглюкин 400 мл в/в); д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотложной хирургии (урологии). Набор составляется согласно алгоритм БИЛЕТ 28 РАНЫ. ИХ ПРИЗНАКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА (ФАЗЫ; ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ). ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ. ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ. Рана - механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (покровных тканей). Классификация(по этиологическому принципу): Хирургические (операционные) Случайные Раны, нанесенные в боевой обстановке Умышленные раны Патогенез раневого процесса: Первая стадия - первичная сосудистая реакция, протекающая двухфазно в виде кратковременной вазоконстрикции с последующим длительным периодом вазодилятации на уровне микроциркуляторного русла и развития повышенной проницаемости сосудов. |