хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ПОДГОТОВКА К ПУНКЦИИ ИНФИЛЬТРАТА И ВСКРЫТИЕ ГНОЙНИКА (АБСЦЕССА, ФЛЕГМОНЫ, ПАНАРИЦИЯ). ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО, ОСНАЩЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ, ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА. ОСЛОЖНЕНИЯ: ИХ ВИДЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАСПОЗНАВАНИЕ, ПОМОЩЬ. Принадлежности для пункции: длинная игла, шприц 20 мл, 0.25% раствор новокаина. Показания для пункции мягких тканей: введение лекарственных веществ; аспирация содержимого с диагностической или лечебной целью (гнойно-воспалительный процесс, гематома, пункционная биопсия опухоли). • Соблюдать строжайшую асептику: производить пункции в особой пункционной комнате или в чистой перевязочной хирургически обработанными руками, лучше в стерильных перчатках (надевать стерильные халаты, колпаки и маски); тщательно очищать и дезинфицировать кожу в области пункции (мыло, вода, спирт, йодная настойка); пользоваться только свежепростерилизованными иглами, насаживая их инструментом на конец шприца и не прикасаясь к ним пальцами. Производить прокол не в центре выпячивания, а сбоку от опухоли, не в измененных (воспалительных или истонченных) тканях, а в неизмененных, видимо здоровых тканях, и нс из нижележащих по отношению к натечнику отделов, а из вышележащих. Избегать образования прямых каналов, производя пункцию косо из боковых отделов, сдвигая кожу, чтобы после удаления иглы остался зигзагообразный ход в окружающих мягких тканях (кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы), а в стенке — клапанообразная щель, препятствующая выходу содержимого (смотрите рисунок выше). Избегать излишней травматизации тканей, ограничиваться по возможности одним проколом, точно направляя конец иглы в центр абсцесса, а не производить поиски гноя многократными вколами и выколами через стенку абсцесса. Защищать от возможного повреждения концом иглы противоположной стенки абсцесса, а также прилежащих органов (брюшина, кишечные петли, крупные кровеносные сосуды), отводя их в сторону. Производить прокол возможно тонким (но достаточно толстым для полного опорожнения абсцесса) инструментом, главным образом специальной иглой диаметром в 3 мм и длиной в 6 — 12 см, которая насаживается на 5 — 10-граммовый шприц при наличии особо густого гноя или свертков фибрина можно пользоваться троакаром со стилетом, причем в некоторых случаях приходится прибегать к отсасыванию шприцем Жанэ. После откачивания гноя в полость ничего впрыскивать не надо Производить пункцию под местной анестезией, впрыскивая в толщу кожи 2 — 5 см’ полпроцентного раствора новокаина Осложнения при пункции: кровотечение, кровоизлияние. В этих случаях следует прижать место пункции стерильным марлевым шариком. ЗАДАЧА Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота. Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80 и 50 мм. рт. ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рапа длиной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между пей и брюшной стенкой поступает кровь. Эталон ответа Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени. Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неё петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, поступающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых.АД 80и 50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, вопервых, экстренность ситуации определяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОТ (К в 30%). во- вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства диктуют неотложность эвакуации больного в хирургическое отделение после оказания экстренной медицинской помощи. Алгоритм оказания неотложной помощи: Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин. реополиглюкин), регуляторов водно-электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость, кроме того, во время гранспортировки, кашле, перекладывании возможно выхождение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинтование, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и её некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала. Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпавшую петлю кишки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физиологическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широким бинтом. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами. БИЛЕТ 25 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ВОЗБУДИТЕЛИ. ВОСПАЛЕНИЕ (КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ). МЕСТНАЯ ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ: ВХОДНЫЕ ВОРОТА; ПАТОГЕНЕЗ; СТАДИИ, ИХ ПРИЗНАКИ, МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, МЕСТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ; ЛЕЧЕНИЕ (МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ), УХОД. Термин «хирургическая инфекция» подразумевает два вида процессов: Инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение. Инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде. Классификация По клиническому течению и характеру процесса Острая хирургическая инфекция: гнойная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва). Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.). По этиологии В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию. По локализации По локализации выделяют гнойные заболевания: мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц); костей и суставов; головного мозга и его оболочек; органов грудной полости; органов брюшной полости; отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.). Возбудители Аэробы- Стафилококки: золотистый эпидермальный Стрептококки Энтерококки Анаэробы- Пептококки Пептострептококки Стрептококки Воспаление- сложная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на действие вредного фактора, характеризующаяся функциональными, структурными и сосудисто-тканевыми изменениями По течению различают: острое воспаление, которое длится до двух недель; подострое - от двух до шести недель; хроническое-длится неделями, месяцами, годами.. По степени выраженности основных процессов, характеризующих воспаление, различают следующие виды: альтеративное, экссудативное и пролиферативное. По характеру экссудата различают несколько видов экссудативного воспаления. Серозное воспаление. Экссудат представляет собой прозрачную жидкость желтоватого цвета Фибринозное воспаление характеризуется тем, что экссудат содержит крупнодисперсный белок фибрин Для крупозного воспаления характерно свободное расположение фибрина на поверхности воспаленной ткани, органа, пленка которого может быть удалена. Геморрагическое воспаление. Для этого вида воспаления характерно появление в экссудате эритроцитов, поэтому экссудат приобретает красноватый цвет. Гнойное воспаление.(абсцесс, флегмона, свищ) Гнилостное воспаление (гангрена). Возникает при попадании в поврежденную ткань микроорганизмов типа клостридий или других анаэробов. Экссудат издает крайне неприятный запах трупного разложения Катаральное воспаление развивается на слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочеполовых путей, молочной железы В зависимости от иммунологической реактивности Пормергическое воспаление - это реакция, когда внешние признаки соответствуют характеру действующего вредного фактора и проявляются умеренно. Гинерергическое воспаление. Реакция организма при этом виде воспаления характеризуется несоответствием между силой раздражителя и внешними признаками. Гипоергическое воспаление характеризуется тем, что на сильный раздражитель развивается слабая ответная реакция. Этиология К экзогенным причинам относят: механические факторы, вызывающие нарушение целостности тканей при ранениях, переломах костей, ушибах, пролежнях; физические факторы, к которым относят действие высокой и низкой температуры, влияние ультрафиолетовых и ионизирующих излучений, электрического тока, лучей лазера и др.; химические факторы органического и неорганического происхождения (кислоты, щелочи); биологические факторы - бактерии, вирусы, грибки, простейшие, клещи, насекомые. К эндогенным причинам, вызывающим воспаление, относят тромбообразованис. некроз тканей, отложение солей в стенках сосудов, кровоизлияния, образование камней и др. Патогенез Альтерация повреждает) - это функциональные и структурные изменения в тканях, клетках, нервных образованиях, которые проявляются дистрофическими, некротическими и атрофическими изменениями, нарушением обмена веществ в поврежденных тканях и изменениями физико-химических свойств. Экссудация выделяет - выход плазмы крови и форменных элементов за пределы кровеносных сосудов Пролиферация несет) - разрастание тканей организма за счет размножения клеток на границе здоровой и воспаленной ткани МЕСТНАЯ ОСТРАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКИЯ Входные ворота инфекции Входными воротами наиболее часто становятся повреждения кожи и слизистых оболочек - различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно и через ссадины, царапины, потёртости, уку- сы. Патогенез. Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм). Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного). Макроорганизм с его реакциями - местными и общими, защитными и патологическими. Воспаление складывается из следующих последовательно развивающихся СТАДИИ альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация. Местные проявления краснота, припухлость, боль, повышением местной температуры и нарушение функций органа. могут присоединиться формирование некрозов, воспаление лимфатических сосудов (лимфангит) и узлов (лимфаденит), тромбофлебит. Клинически в очаге воспаления можно выявить пальпаторно размягчение инфильтрата и симптом флюктуации. повышение температуры тела, озноб, вялость, головная боль, общее недомогание, плохой аппетит, тахикардия, признаки нарушения функции печени, почек, снижение артериального давления. ЛЕЧЕНИЕ Среди основных задач в лечении можно определить следующее: 1 Своевременное адекватное выполнение хирургической операции; 2) целенаправленная антибактериальная терапия; 3) эффективная дезинтоксикационная терапия; 4) иммунокорригирующая и стимулирующая терапия; 5) восстановлешзе нарушенных функций органов и систем. В первой фазе (инфильтрация) задачей лечения является скорейшее отграничение воспалительного очага, уменьшение интоксикации и ослабление болевой реакции, по возможности разрешение воспалительного процесса в стадии серозного и инфильтративного пропитывания без перехода в деструктивную фазу. Во второй фазе (абсцедирования) важнейшей задачей является скорейшее опорожнение гнойника ПОДГОТОВКА К КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕНЫ ПУТЕМ ПУНКЦИИ, ПУТЕМ ВЕНЕСЕКЦИИ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО, ОСНАЩЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ, ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА, ОСЛОЖНЕНИЯ: ИХ ВИДЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАСПОЗНАВАНИЕ, ПОМОЩЬ. УХОД ЗА ВНУТРИВЕННЫМ КАТЕТЕРОМ. Пункция вены Показания. Переливание крови, введение лекарственных веществ(необходимость быстрого воздействия медикаментов, предназначенных для внутривенного введения)взятие крови для анализа, измерение венозного давления. Противопоказания. Воспалительный процесс вены (тромбофлебит, флебит),тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит, воспалительный инфильтрат мягких тканей у места предполагаемого введения, непереносимость лекарственных веществ.Применяется для постоянного введения в кровяное русло лекарственных веществ или извлечения крови для исследований. Венесекция. Показания. Отсутствие возможности произвести венепункцию, необходимость длительных внутривенных вливаний, транспортировка больного во время внутривенного вливания. Противопоказания. Тромбирование вены, флебит, тромбофлебит. Этапы венесекции: 1-выделение 2-лигирование 3-катетеризация и перевязка периферического конца 4-ушиванне вены. Инструментарий: стерильные иглы; шприц со стерильным раствором (новокаин, физраствор) или система для внутривенных вливаний если предполагается катетеризация вены; лейкопластырь и ножницы. Техника венепункции требует обязательного соблюдения асептики (это отно-сится и к пункции или катетеризации всех сосудов). Для венепункции с последующей инфузией или взятием проб крови можно использовать любые периферические вены (наиболее удобны вены верхних конечностей, шеи). Во избежание осложнений к венепункции вен нижних конечностей прибегают лишь для одноразового введения лекарственных веществ или взятия проб крови. Катетеризацию периферической вены производят с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на иглу, которая служит стилетом, либо путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу затем удаляют. Катетер фиксируют липким пластырем. Практически единственным серьезным осложнением пункции и катетеризации периферических вен (помимо возможности образования гематом) являются флебит и тромбофлебит. Их частота значительно возрастает с увеличением сроков пребывания иглы или катетера в вене. При их развитии дальнейшее использование вены невозможно и вливание следует прекратить, а иглу или катетер удалить. Венесекция - это катетеризация крупного венозного сосуда. Обычно катетеризируют вены локтевого сгиба, плеча, голени или стопы. Она показана при: необходимости долгого внутривенного введения лекарственных препаратов; парентерального питания; отсутствие доступных, видимых венозных сосудов, что часто бывает у детей. Противопоказанием является присутствие кожных, гнойных высыпаний в области катетеризации. ЗАДАЧА Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово-багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель. Эталон ответа Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки. Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой - складчатости её не наблюдается. Алгоритм оказания неотложной помощи Опасность данного состояния состоит в том. что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить её омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки.Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять её в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие её просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в её просвет, проксимальный участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давлении пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового выпадения механически удерживать выпавшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см. После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие поносы. В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время испражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины. Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками. БИЛЕТ 26 |