хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Иммобилизация нижней конечное!и шиной Ди!ерихса. боковые планки подгоняют по размерам поврежденной нижней конечности, закрепляя обе половины их так, чтобы наружная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутренняя - в паховую область, с учетом выступания свободных концов планок за стопу на 10-15см; на костные выступы (крыло подвздошной кости, большой вертел, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ватные подушечки для предупреждения пролежней и некроза; прибинтовывают подошвенную планку к обуви на стопе восьмиобразными ходами бинта;накладывают боковые планки и закрепляют их на груди и в верхней трети бедра ремнем или тесемками, продетыми через специальные отверстия в планках. Внизу боковые планки закрепляют поперечной планкой; вытяжение конечности осуществляется следующим образом: двойной шнур, укрепленный на деревянной «подошве», пропускают через отверстие в поперечной дощечке и закручивают при помощи палочки-закрутки, находящейся на нижней стороне поперечной планки, чем и достигается вытяжение. Вытяжение производят до тех пор. пока поперечные перекладины упрутся плотно в подмышечную впадину и в паховую область, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой конечности; для предупреждения провисания конечности по задней поверхности бедра и голени дополнительно накладывают фанерную шину или шину Крамера и укрепляют ее спиральной повязкой. ПОДГОТОВКА К ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ (ТОРАКОЦЕНТЕЗУ) ИГЛОЙ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО. ОСНАЩЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ, ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА. ОСЛОЖНЕНИЯ: ИХ ВИДЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАСПОЗНАВАНИЕ, ПОМОЩЬ. В ЦЕЛОМ, ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: Рентген. Дает возможность врачу выбрать оптимальное место прокола. УЗИ грудной клетки. Способствует определению количества жидкости, что скопилась в плевральной полости. Электрокардиограмма. Прием противокашлевых, обезболивающих препаратов. Актуально только при сильном кашле. Непосредственно перед торакоцентезом пациенту измеряют давление, пульс, делают общий анализ крови. Если больной находится без сознания, пункцию производят в палате. В остальных случаях для этих целей используют манипуляционный кабинет.  АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРАКОЦЕНТЕЗА — МЕСТО ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ, ДРЕНИРОВАНИЕ Для указанной процедуры пациент должен принять сидячее положение, сделав упор руками на спинку стула или стол. В редких случаях рассматриваемую пункцию проводят в положении лежа: больной располагается на здоровом боку, заведя руку за голову. В ходе всей процедуры медсестра следит за пульсом и давлением пациента. При появлении серьезных погрешностей она немедленно сообщает об этом доктору. Алгоритм выполнения плевральной пункции следующий: Определение области прокола. На данном этапе врач внимательно изучает данные рентгенологического исследования. При скоплении в плевральной полости воздуха точка прокола будет располагаться между 2 и 3 ребрами вдоль среднеключичной линии. Если же в легких сосредотачивается жидкость, пункционную иглу необходимо внедрять на уровне 7-9 межреберья по задней подмышечной линии. При пребывании пациента в лежачем положении, участок  IгЛопаточная пни ня прокалывания будет смещаться. Подготовка зоны манипуляции. Область вокруг пункции облаживают стерильными пеленками. Точку прокола обеззараживают два раза спиртом. Второй раз. при отсутствии аллергических реакций, может применяться раствор йода. Обезболивание. С этой задачей справляется раствор новокаина. На свободный конец шприца надевают каучуковую трубку, которая укомплектована специальным зажимом для перекрывания воздуха, а сверху фиксируют канюлю для шприца. Введение иглы (диаметр которой от 1 мм и выше) осуществляют по верхней грани нижележащего ребра. Это минимизирует риск задевания нервов и кровеносных сосудов. Анестетик впрыскивают постепенно по мере внедрения, что оказывает нужный эффект на подкожные слои, мышцы, листки плевры. Откачивание скопившегося в плевре экссудата, воздуха, крови, । ноя. Указанный процесс начинается с момента прокалывания плевры иглой. У пациента данное явление сопровождается резкой болью, а доктор ощущает своеобразное проваливание иглы. Извлекаются жидкость посредством медленного потягивания поршня шприца на себя. Первую порцию помещают в заранее приготовленную лабораторную пробирку. При большом скоплении жидкости применяют электроотсос. В этом случае одноразовую иглу заменяют на более толстую, многоразовую, с дальнейшим подсоединением шланга. При снятии шприца каучуковую трубку зажимают, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевру. Виды наборов для плевральной пункции и дренирования — назначение инструментов в наборах для торакоцентеза Введение антимикробных препаратов в плевральную полость после полной эвакуации жидкости. Изъятие иглы и обработка места прокола. Иглу вытягивают резким движением руки, а участок пункции обрабатывают йодсодержащими препаратами или ватным тампоном, смоченным спиртом. Сверху накладывают медицинский пластырь, либо стерильную клеоловую повязку.  В том случае, если на момент выкачивания жидкости пациент начал сильно кашлять, а в шприц активно поступает кровь, процедуру прерывают. После вытягивания иглы его кладут на спину и следят за общим состоянием. При потере сознания пациенту дают вдохнуть раствор аммиака. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА НА МОМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ РАССМАТРИВАЕМОЙ МАНИПУЛЯЦИИ МОГУТ ПРОИЗОЙТИ СЕРЬЕЗНЫЕ ОБОСТРЕНИЯ, ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КОТОРЫХ МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ СРОЧНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: Повреждение иглой ткани легкого, что провоцирует пневмоторакс. У пациента начинается сильный кашель, во рту появляется привкус введенных медикаментов. Нарушение целостности кровеносных сосудов, что расположены между ребрами. Гемоторакс. Если кровотечение незначительное, доктор изымает иглу и сильно зажимает раненый сосуд пальцем. Прокалывание диафрагмы, желудка. Возможно также повреждение иглой селезенки либо печени. При подобных состояниях пациент резко бледнеет, начинает отхаркивать кровью. Это может повлиять на работу сердца и спровоцировать его остановку. Воздушная эмболия сосудов головного мозга. Внешне проявляется полной утратой зрения, судорогами, потерей сознания. Инфицирование грудной клетки либо плевры. Зачастую является следствием игнорирования правил асептики. Резкое падение артериального давления, как реакция организма на анестетик — либо на торакоцентез. Чтобы вовремя среагировать на указанное состояние, перед началом проведения пункции готовят два шприца с сосудистыми препаратами. ЗАДАЧА В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, течен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Эталон ответа Диагноз: Острый гнойный артрит. Ставится на основании: жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава; данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался; данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (местные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия. Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ. после К.О..-графического, лабораторного исследования, пункции коленного сустава (получение гнойного содержимого). Алгоритм оказания неотложной помощи: уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав); с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина - 2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности); вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии; транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли); транспортировка в положении лежа на носилках. Все манипуляции выполняются в перчатках. БИЛЕТ 35 ДЕСМУРГИЯ. МЯГКИЕ ПОВЯЗКИ, ИХ ВИДЫ. ПЕРЕВЯЗКА, ПОВЯЗКА, ВИДЫ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА. ВИДЫ ПОВЯЗОК ПО НАЗНАЧЕНИЮ, ПО СПОСОБУ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА. ТРЕБОВАНИЯ К ПОВЯЗКАМ. ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК. ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТИЧЕСКИХ БИНТОВ. Десмургия-учение о повязках и способах их наложения Виды мягких повязок: Круговая (циркулярная) повязка, Спиральная повязка, Ползучая повязка, Крестообразная или восьмиобразная повязка. Черепашья повязка. Колосовидная повязка и тд Виды перевязочного материала: марля, вата, обычная ткань, бинт Общие требования при наложении бинтовых повязок: закрывать больной участок тела; не нарушать лимфо- и кровообращение; повязка должна "быть удобным" для больного; Общие правила наложения бинтовых повязок: больного следует уложить или усадить в удобном положении, чтобы бинтуемая часть тела была неподвижна и накладывать повязку было удобно; бинтующий должен стоять лицом к больному, чтобы иметь возможность наблюдать за ним; бинтование производят от периферии к центру (снизу вверх) и слева направо по ходу часовой стрелки (за исключением некоторых повязок); бинтование следует всегда начинать с закрепляющего хода бинта; каждый последующий оборот бинта должен прикрывать предыдущий на 1/2 или 2/3; бинт нужно раскрывать по бинтуемой поверхности, не отрывая от неё; бинтование следует производить обеими руками: одной раскрывать головку бинта, а другой расправлять её ходы; бинтуемым областям тела должны быть преданы такие положения, в котором она будет находиться после наложения повязки; при наложении повязки на части тела, имеющие форму конуса (для лучшего прилегания повязки) необходимо через каждые 1-2 оборота перегибать его; в конце наложения повязки бинт закрепляется. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА, КОСТЕЙ ТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ И СРЕДСТВ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ. ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Транспортная иммобилизация- это обездвиживание поврежденной области или части тела пострадавшего на время его транспортировки. Правила и порядок:шина накладывается с таким расчетом, чтобы закрепить два сустава - один выше, а второй ниже перелома. Исключением являются переломы плеча и бедра, когда шина должна фиксировать все суставы конечности. - шины накладывается поверх одежды, подгоняются по здоровой конечности; перед наложением шины дать обезболивающие препараты; шины накладываются в функционально выгодном положении для конечности, т.е. в физиологическом положении: для верхней конечности - с небольшим отведением в плечевом суставе и сгибании под углом 90 гр. в локтевом суставе, для нижней конечности - с незначительным отведением бедра снаружи, небольшим сгибанием голени в коленном суставе и в перпендикулярном нахождении стопы по отношению к голени. в местах костных выступов прокладывают слои ваты для предотвращения образования потертостей, пролежней; фиксация шины производится от периферии к центру осторожно, чтобы не причинять дополнительную боль; при фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута (при открытых переломах сопровождающихся кровотечением), чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут; -конечность с наложенной шиной перед транспортировкой в холодное время года должна быть обязательно утеплена с целью профилактики отморожений; для контроля за кровообращением в конечностях концы пальцев кисти и стопы (если они не повреждены) оставляют свободными от повязки. ЗАДАЧА Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39 С. Три недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39 С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6x8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Эталон ответа Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания. Из дополнительных методов дообследования Показана пальпация здоровой молочной железы. Алгоритм оказания неотложной помощи Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую её. Диагностическая программа в стационаре Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания. Осмотр анестезиолога. Лечебная программа. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкип) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы. В послеоперационный период инфу знойную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци.Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол). Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной - после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцеживание молока 3 раза в день. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы. 11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом. |