хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин, общественный туалет-во дворе. Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад. Объективно, состояние удовлетворительное, температура тела 37. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Эталон ответа Диагноз: острый цистит. Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота), наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия. Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при пальпации, с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина - Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Острый цистит - заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пиелонефрит). Доврачебная помощь заключается в следующем: введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.); назначение внутрь цистенала или уролесана (8-10 капель на сахаре под язык); назначение внутрь одного из уроантисептиков (фурагин. нитроксолин. палин и т.д.); применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли; вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар. Нередко после осмотра врача - уролога стационара больные с острым циститом лечатся у врача- уролога поликлиники до полного выздоравления. врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при остром цистите противопоказано, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. БИЛЕТ 30 КРОВОТЕЧЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: ВИДЫ, ИХ ПРИЧИНЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ, УХОД. Кровотечение - это истечение крови из кровеносного сосуда или сердца, чаще всего наступающее в результате его повреждения вследствие травмы (удар, разрез, укол, укус и пр.) или некоторых заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь желудка, рак и др.). Классификация: В зависимости от места, куда изливается кровь, различают: Внутритканевое кровотечение: вытекающая из кровеносного сосуда кровь изливается в окружающую ткань с образование кровоподтека («синяк»). Наружное, когда кровь из поврежденного сосуда изливается наружу. Чаще всего оно бывает при повреждении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Внутреннее, при котором кровь из поврежденного сосуда изливается в замкнутые полости (например, в плевральную, брюшную, полость сустава, черепа). В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения: 1. капиллярное, возникающее при различных повреждениях кожи, слизистых оболочек, мышц, при этом кровоточащего сосуда не видно. 2. венозное, которое характеризуется тем, что изливающаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, вытекает непрерывной струей медленно, равномерно. 3. артериальное - самое опасное из всех видов кровотечений, т.к. при нем может быстро наступить обескровливание организма и вследствие этого -смерть. При кровотечении из сонной, бедренной или подмышечной артерии пострадавший может погибнуть через 3 минуты. 4. паренхиматозное (из паренхиматозных внутренних органов). Скрытое кровотечение - это кровотечение из 12 перстной кишки, желудка без критических признаков. Данный вид кровотечения можно выявить лишь с помощью лабораторных методов диагностики: исследование кала на скрытую кровь. По времени возникновения: • а). Первичное (от нескольких часов до 3 суток), • б). Рецидивное (свыше 4-5 суток). По течению: • а). Острое (со скоростью 25 мл/мин)., • б). Хроническое (в течение длительного времени, малыми порциями ). По степени тяжести: • а). I - степень (легкая кровопотеря) (потеря ОЦК 15%-500 мл.), • б). II - степень (средняя кровопотеря) (потеря ОЦК 15-30%-750-1500 мл.), • в). III -степень (тяжелая кровопотеря) (потеря ОЦК 30-40% -1500-2000 мл.), • г). IV – степень (массивная кровопотеря) (потеря ОЦК свыше 40% -более 2000 мл.). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ С у б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы (жалобы больного): ● слабость, ● головокружение, ● потемнение в глазах, «мурашки перед глазами», ● шум в ушах, ● чувство нехватки воздуха, ● тошнота, ● сухость во рту. О б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы: ● бледность и влажность кожных покровов, ● учащение дыхания, ● раздувание крыльев носа, ● частый и малый пульс, ● снижение артериального давления, ● запустевание вен - симптом «пустых сосудов» (на тыльной поверхности кисти), ● снижение диуреза. Местные симптомы • кровавая рвота, • мелена (дегтеообразный), • стул с примесью крови, • наличие гематомы, • наличие крови в полостях с соответствующей клиникой Диагностика. 1. Клинические симптомы 2. Специальные исследования /диагностическая пункция, эндоскопия, ангиография, УЗИ, КТ, МРТ/ 3. Лабораторные исследования /количество эритроцитов N-4-5х10/12/л, гемоглобин N-125-160 г/л, гематокрит N -44-47%/ Осложнения кровотечений: 1. острое малокровие - развивается в случае потери 1 - 1,5 литра крови и больше. Происходит функции сердечной мышцы, прогрессирует падение АД. При отсутствии медицинской помощи развивается ухудшение геморрагический шок, • 2. сдавление органов и тканей - характеризуется сдавлением органов и тканей, излившиеся кровью. Данной осложнение весьма опасно и требует экстренной операции. Высок шанс летального исхода, • 3. воздушная эмболия - при ранении крупных магистральных клеток. В моменты глубокого вдоха в кровеносном сосуде, несущую венозную кровь (вене) возникает отрицательное давление и в таком случае воздух через данную зияющую вену может попасть в полость сердца. СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. Временные (непосредственное прижатие кровоточащего места, приподнятое положение конечности, прижатие главных артериальных стволов пальцем, круговое перетягивание конечности (жгут), насильственное сгибание конечности) 2. Окончательные (механические, химические, физические, биологические) НАЛОЖЕНИЕ ПАКЕТА ПЕРЕВЯЗОЧНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО НА ОБЛАСТИ ТЕЛА, УКАЗАННЫЕ ЭКЗАМЕНАТОРОМ. ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ППИ. Пакет перевязочный индивидуальный (ППИ) — заключённый в защитную полимерную (или прорезиненную) оболочку стерильный комплект перевязочного материала, предназначенный для оказания первой помощи, само- и взаимопомощи для наложения окклюзионной повязки на грудную клетку при проникающих ранениях грудной клетки, также возможно использование при других ранениях и ожогах. В полевых условиях пакет имеется в снаряжении каждого военнослужащего, в том числе каждого медработника. Запас ППИ находится в сумке медицинской санитара и медицинской войсковой сумке. Гарантийный срок хранения пакета — 5 лет. Пакет перевязочный индивидуальный ППИ-1 состоит из: -марлевого бинта(10 см × 7 м); -двух ватно-марлевых подушечек (17,5 × 32 см), одна из которых фиксирована на расстоянии 12—17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завёрнут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления. Использование: Разорвать прорезиненную оболочку пакета по надрезу кромки, извлечь бумажный сверток, вынуть булавку и развернуть бумагу. Затем одной рукой взять конец бинта, другой — его скатку и развести руки так, чтобы подушечки развернулись и расправились. Касаться руками подушечек можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Обратная их сторона должна оставаться стерильной. •При наложении повязки подушечки стерильной стороной накладывают на рану или ожог в два слоя (одна на другую) или рядом (в один слой), если рана (площадь ожога) велика. •При сквозном ранении одно отверстие закрывают неподвижной подушечкой, другое — подвижной, перемещаемой по бинту. Подушечки прибинтовывают и конец бинта закрепляют булавкой. •При необходимости упаковка из прорезиненной ткани может быть использована для герметизации раневых каналов (например, при проникающем ранении грудной полости). В этом случае она накладывается на рану стерильной (внутренней) стороной. !Перевязочные пакеты с поврежденной наружной оболочкой для наложения асептической повязки непригодны. ЗАДАЧА В составе фельдшерской бригады станции скорой медицинской помощи по вызову Вы приехали к больному на дом. Больной жалуется на сильные боли в области правой половины мошонки. Боли отдают в пах и половой член. Заболевание связывает с простудой на рыбалке накануне. Объективно: температура тела 38,2. При осмотре правая половина мошонки значительно увеличена, пальпация яичка и придатка резко болезненна, размеры их увеличены, покраснение и отечность кожи мошонки. Эталон ответа Диагноз: острый правосторонний орхоэпидидимит. Предположительный диагноз подтверждается данными анамнеза (простудный фактор, острое начало заболевания, характерная локализация и иррадиация болей). При объективном исследовании: повышеннаятемпература тела до 38,20, увеличение размеров мошонки, резкая болезненность при пальпации правого яичка и придатка, отечность и покраснение кожи мошонки). Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение растворов анальгина 50% -2мл и димедрола 1%-2 мл в/м как жаропонижающего, обезболивающего и десенсебилизирующего средств; б) наложение повязки - суспензорий; в) транспортировка больного в отделение неотложной хирургии (урологии) для стационарного лечения, так как запоздалое лечение может стать причиной тяжелых гнойных осложнений (например, абсцесса яичка с придатком). Манипуляция выполняется согласно алгоритма. БИЛЕТ 31 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ХИРУРГИИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА МЕДПЕРСОНАЛА, БОЛЬНОГО И ОКРУЖАЮЩЕЙ БОЛЬНОГО СРЕДЫ. ПРОГИВОМИКРОБНЫЙ РЕЖИМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ. Под асептикой принято понимать систему мероприятий, обеспечивающую предупреждение попадания микробов в операционную рану. Под антисептикой - комплекс мер, направленных на уничтожение микробов в ране, а также патологические образования и или организме в целом. Обязанности медицинского персонала соблюдать правила личной гигиены. менять спец одежду. своевременно проводить санацию полости рта и носоглотки. проходить полный мед. осмотр по графику. своевременно 1 раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носоглотке. отстранять от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний. Противомикробный режим — совокупность строго регламентированных техническими нормативными правовыми актами (Санитарными правилами, приказами Министерства здравоохранения) и обязательных для выполнения противомикробных мероприятий в лечебных, детских или иных учреждениях и производствах. Дезинфекция (обеззараживание) – совокупность способов полного, частичного или селективного уничтожения потенциально-патогенных для человека микробов на предметах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений. В отделениях ЛПУ противомикробный режим предусматривает: наличие индивидуальных предметов ухода у каждого пациента; гигиеническую ванну (душ) не реже 1 раза в 7–10 дней; смену постельного и нательного белья не реже 1 раза в 7–10 дней, для послеоперационных больных, для пациенток послеродовых палат — ежедневно; проветривание палат не реже 4 раз в день; больничную обувь протирают тампоном, смоченным 25 % формалином или 40 % уксусной кислотой, помещают в полиэтиленовый пакет на 3 часа, вынимают и проветривают 10–12 часов до исчезновения запаха препарата; при появлении случая ВБИ проводится внеочередной медосмотр всего персонала. НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО, ПОВЯЗКИ НА МОЛОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ, НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО. ПОРЯДОК НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК. ПРАВИЛА БИНТОВАНИЯ, ОШИБКИ. ПОКАЗАНИЯ К ЭТИМ ПОВЯЗКАМ, ИХ НАЗНАЧЕНИЕ. Повязка Дезо—иммобилизирующая бинтовая (реже гипсовая) повязка, фиксирующая плечо и предплечье к туловищу и создающая тягу за плечевой сустав и дистальный отломок ключицы с помощью ватно-марлевого валика, помещённого в подмышечной области Применяется: -при несложных переломах ключицы, -переломах плечевой кости, -вывихах плеча, -в реабилитационный период. Наложение повязки Дезо Повязка накладывается в четыреэтапа. 1)•На первом человека необходимо подготовить, усадив его на стул, и согнуть руку в локте. В подмышку укладывается ватно-марлевый валик. •Начинается все с прибинтовывания руки к туловищу за счет накладывания туров бинта по кругу. 2)•После двух-трех витков следует второйэтап, который состоит в том, что головка бинта выводится из подмышки по груди на больное надплечье, а после идет вниз, в вертикальном направлении в сторону локтевого сустава и одноименного отростка. •Когда локоть подхвачен, бинт следует по передней поверхности груди в здоровую подмышку, далее все повторяется. •Важно наложить правильно второй и последующие туры повязки. Второй тур, который выходит из подмышечной области здоровой стороны следует в область надплечья больной. 3)•Третийтур накладывается, как и второй, бинт выходит из подмышки здоровой стороны, следует по передней поверхности груди в косом направлении на надплечье больной конечности. Опускается все по задней поверхности плеча, обязательно захватив локоть. После того, как бинт захватил локтевой сустав, он поддерживает предплечье и в косом направлении снова следует в подмышечную впадину здоровой стороны. После бинт выходит из впадины и по спине снова следует в область больного надплечья. 4)•После бинт с надплечья по передней его поверхности пострадавшей руки под локтем огибает предплечье и снова следует в подмышечную впадину на здоровой стороне. Повторять все необходимо до тех пор, пока плечо не будет полностью фиксировано. !О правильности наложенной повязки говорит треугольник, который образовал бинт на спине. ПОВЯЗКА НА МОЛОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ Цель: фиксация перевязочного материала, профилактика инфицирования раны. Показания: Операции, ранения, ожоги, воспалительные заболевания молочной железы Оснащение: Бинты широкие. Повязка может быть наложена разными способами, в зависимости от предназначения повязки и области изоляции: 1. Косыночная повязка на грудь. Часто применяется когда пациенту необходима первая помощь, т.к. в этом случае материалом для повязки служит кусок материи. 2. Поддерживающая повязка. Позволяет эффективно сдавливать и поддерживать грудь, в данном случае повязка выполняет функцию суспензория. 3. По способу охвата повязка бывает: на обе груди; на одну грудь. 1. Косыночная повязка на молочную железу накладывается при помощи бинта или любого куска ткани. Для этого материал сворачивают в виде треугольника, где длинная сторона – основание, тупая сторона – вершина, в качестве углов выступают концы. Далее возможно 2 варианта действий медработника. -1 вариант: основание косынки должно охватить нижнюю часть поврежденной груди, ее вершина – забрасывается за спину через одноименное плечо; верхний конец косынки заводят за спину через противоположную сторону, а нижний - через подмышечную впадину; концы повязки необходимо зафиксировать на поврежденной стороне, завязав узлом, верхушка прикрепляется к ним через булавку. -2 вариант: подготовленную косынку сворачивают в широкий жгут; центральной частью косынки обхватывают пораженную грудь; верхнюю часть материи направляют за спину через противоположную сторону, затем – через подмышечную область вперед и вверх; другой конец через подмышку выводят на спину со стороны поражения. После этого повязку направляют вверх к противоположному плечу; концы сводят вместе и завязывают узлом. 2. Поддерживающая повязка позволяет не только закрыть пораженную молочную железу, но и выполняет роль своеобразного суспензория, поддерживая ее в заданной позиции. Когда необходимо закрыть правую часть груди бинтование идет слева направо, если закрывают левую сторону – справа налево. 3.На одну грудь Техника наложения: молочную железу поднимают вверх и удерживают в такой позиции до окончания повязки; оборотным туром бинт фиксируют на груди; следующий оборот бинта проходит под грудью и выводят косо вверх через надплечье противоположной стороны; затем косо вниз бинт уходит в область подмышки, затем под больной железой переходят в циркулярный тур; следующий оборот – снова косой, но проходит чуть выше предыдущего. За счет этого происходит поднимание железы; если необходимо дополнительное сдавливание молочной железы, медсестра продолжает накладывать слои бинта до тех пор, пока вся грудь не будет закрыта повязкой. Если такой вариант повязки накладывается кормящей матери, медсестра должна оставить незабинтованным сосок, для свободного кормления ребенка. 4.На обе груди Когда медработнику необходимо зафиксировать обе груди, его действий начинается с кругового закрепляющего оборота бинта вокруг грудной клетки, ниже молочных желез. Следующий оборот охватывает нижнюю и внутреннюю части груди, уходит на надплечье противоположной стороны, спускается сзади по спине и идет в подмышечную впадину со стороны бинтуемой железы. Затем бинт проводят косо по спине на надплечье той стороны, где изначально накладывали бинты на молочную железу. Бинт спускается вниз между молочными железами с тем, чтобы прикрыть противоположную грудь. Затем медсестра продолжает бинтование вокруг грудной клетки. Эти действия чередуют так, чтобы в результате закрытыми оказались обе молочные железы Техника наложения повязки Повязка на молочную железу является итоговым этапом перевязки и позволяет обеспечить надежную фиксацию груди в приподнятом состоянии. Алгоритм наложения повязки перчатка можно разделить на 4 этапа: 1. Подготовка инструментов и материалов: бинт, салфетки и иной перевязочный материал; мебель для манипуляций; защитные средства медработника – очки, маска, фартук; полотенце и антисептик; средства для дезинфекции и все необходимое для приготовления рабочего раствора; документы больного; умывальник и педальное ведро. 2. Подготовка медсестры: медсестра приветствует пациента, сообщает ему о том, какую манипуляцию планируется провести; медсестра осуществляет обработку рук, надевает перчатки и необходимые средства защиты. 3. Основной этап. На этом этапе медсестра делает повязку в соответствии с алгоритмом, изложенном выше. 4. Заключительный этап: проводится дезинфекция использованных инструментов и инструментов; медсестра снимает перчатки и обрабатывает руки; внесение записей в меддокументы пациента; обработка материалов и инструментов. Ошибки Повязка на молочную железу относится к категории сложных, поэтому при перевязке медсестра должна стараться не допустить ошибки. Так, готовая повязка не должна слишком сдавливать грудную клетку, не мешать кровообращению и свободному дыханию пациентки. И, наоборот, если повязка будет слишком слабой, она не будет выполнять своего предназначени |