хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
БИЛЕТ 3 СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный пневмоторакс. КЛИНИКА: боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса острые колющего или сжимающегося характера, усиление болей при попытке глубокого вдоха, кашле, болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота и поясницу, острая возникшая одышка, ощущение затрудненного дыхания, кашель (сухой), снижение переносимости физ.натр. Часто повышение температуры. При малом пневмотораксе: госпитализация для наблюдения, обезболивание, проведение кислородотерапии.(в теч. неск. дней воздух рассасывается сам). При среднем и большом: дренирование плевральной полости. Под местной анестезией с положением пациента на здоровом боку( через межреберный промежуток установление дренажа диам. 6 мм. При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство. ДИАГНОСТИКА: рентген, диагностическая плевральная пункция. КТ, МРТ, торакоскопия. При аускультации отсутствие дыхательных шумов ПРИЧИНЫ: Первичный: эмфизематозные буллы. Вторичный: ХОБЛ. муковисцедоз, БА„ инфекции дыхательных путей (пневмоцистная или абсцедирующая пневмония, туберкулез), интерстициальная болезнь легких (пневмосклроз), системные болезни (ревматоидный артрит, склеродермия), злокачественные новообразования ( саркома, рак легких). В случае прорыва в плевральную полость абсцесса легкого развивается пиопневматоракс. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: - опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. ПРИЧИНЫ: туберкулез легких, бронхит, хроническая пневмония, абсцесс, гангрена легкого, аденома, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения, так же при заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, аневризма аорты, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда. СИМПТОМЫ: упорный кашель (в начале сухой, затем с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови), иногда предвестником является ощущения бульканья или щекотания в горле, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. Испуганный вид. адинамия, бледность кожных покровов лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружения, шум в ушах и голове, одышка. При обильном кровотечении может возникать нарушение зрения, обморочное состояние, рвота, судороги, асфиксия. ДИАГНОСТИКА: риноскопия ,ЭГДС (для исключения ЖКТ кровотечения), полипозиционный рентген легких, линейная и компьютерная томография. МРТ легких, бронхография, бронхиальная артериография, ангиопульмонография. бронхоскопия. ЛЕЧЕНИЕ: консервативные методы, местный гемостаз, палиативные и радикальные хирургические вмешательства. Покой, полусидячее положение, жгуты на конечности. Трахеальная аспирация (для удаления крови из просвета трахеи). Медикаментозная терапия: гемостатики, гипотензивные средства. ОПРЕДЕЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА, СИМПТОМОВ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА, СИМПТОМОВ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ, ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ (СИМПТОМОВ ВОСПАЛЕНИЯ И РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ). Аппендицит: + симптом Кохера (боль в области пупка и в подложечной области); Щеткина-Блюмберга( левая ладонь кладется на правую подвздошную область и производится давление нанее, затем резко руку убрать. Боль возникает над оччагом воспаления); «Угасающий болезненности» симптом (одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличие аппендицита боли в эпигастральной области исчезают.); симп. Ситковского (при повороте пац-та на левый бок, боль в правой подвздошной области усиливается (или при отсутствие появляется)); симпт Ровзинга (Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области); симпт Образцова(Болезнснность при пальпации правой подвздошной области усиливается если пац-т поднимет выпрямленную правую ногу); симпт Воскресенского (Левой рукой натянуть рубашку больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области, рука останавливается не отрываясь от брюшной стенки. Отмечается усиление болей в правой подвздошной области); симпт Кашлевого толчка(усиление болей при кашле надавливая на правую подвздошную область); симпт Бартомье-Михельсона (боли усиливаются при пальпации слепой кишки когда пац-т на левом боку); симпт Затлера (сидя поднять выпрямленную правую ногу(боли в правой подвздошной области) Холецистит: симп Грекова-Ортнера - перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; симп Мерфи - усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы - по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный; симп Курвуазье - увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени; симп Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) — болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа; симп Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне 1Х-Х1 грудных позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда. Панкреатит: симп Мэйо-Робсона( боль в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки. При поражении только в области головки железы симптом отрицательный); симп Щеткина-Блюмберга Кишечная непроходимость: тимпанит с металлическим оттенком (симт Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно: шум плеска,(в ранней фазе), в поздней- шум падающей капли, пальпация растянутой кишечной петли (симпт Валя), в поздние сроки регидность передней брюшной стенки. Пневмоперитонеума: Наличие жидкости в полости брюшины: Асцит-чувство распирания в брюшной обл, боли в области живота и таза, вздутие живота, отрыжка, изжога, приступы тошноты, выпячивание пупка, симпт колебания живота и флюктуация Перитонеальные симптомы (симптом раздражения и воспаления брюшины): все выше перечисленные симптомы + симпт Ортнера(поколачивание по правой реберной дугепри заболеваниях Желчного пузыря вызывает резкую болезненность в обл печение); симп Образцова (резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного, (для заб-ий печени и желчного пузыря). ЗАДАЧА Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить. При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин. наполнение снижено, АД 100/60 мм. рт. ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щсткина-Блюмбсрга отрицателен. Эталон ответа Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок 1 степени. О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготьстул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в! мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения. Алгоритм оказания неотложной помощи. Строгий постельный режим. Успокоить больного. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики. БИЛЕТ 4 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАСПОЛОЖЕНИЯХ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ У БЕРЕМЕННЫХ, У ДЕТЕЙ, У СТАРИКОВ. ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В СТАЦИОНАРЕ ПРИ НЕЯСНОМ ДИАГНОЗЕ. воспаление чревообразного отростка.(простой или катаральный: флегмонозной, гангренозный, перфоративный) КЛИНИКА: При нетипичных положениях отростка(позади слепой кишки, частично внебрюшинное, тазовое) боли будут соответствовать его расположению. Обычно локализуются в правую ногу, пациент лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, подъем температуры тела, слабость, недомогание, учащение пульса. СИМПТОМЫ: бледность, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненно. При перкуссии: боль и притупление в правой подвздошной области; При пальпации: определяется болезненность и напряжение мышц живота. + симптомы Воскресенского, Образцова, Ситковского. Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. ДИАГНОСТИКА: ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), ОАМ. У БЕРЕМЕННЫХ: Боли могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Болезненность при осмотре выявляется не сразу и определяется значительно выше матки, нередко небольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление болей в положении лежа на правом боку вследсвтие давления матки. При высоком расположении отростка (под печеньью) могут появится симптомы гастрита с болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой. При низком расположении (в тазу) может наблюдаться картина цистита. ДИАГНОСТИКА: ОАК. Микроскопия мочи. УЗИ, Лапароскопия. У ДЕТЕЙ: повышение Т тела (пульс не соответствует температуре), рвота. Боль в животе, не всегда в правом боку, может отдавать в область пупка, носить общий характер. Если аппендикс расположен атипично, боль может проявляться в пояснице справа, прямой кишке, в паху. Отказ от пищи, тревожность, беспокойство, учащение мочеиспускания с болезненными реакциями, учащение стула. При осмотре ребенок тянет правую ногу к животу. ДИАГНОСТИКА: пальпация сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью в подвздошной области, положительный симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, у маленьких детей исследование проводиться во время физиологического или медикаментозного сна, при трудностях проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология. ОАК: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, ОАМ: реактивная лейкоцитурия, гематурия, альбуминурия. УЗИ, Электромиография передней брюшной стенки, рентген. КТ брюшной полости, ФГДС, диагностическая лапароскопия. У ПОЖИЛЫХ: тошнота и рвота возникают реже, задержка стула, общее недомогание, сухость слизистых оболочек на фоне вздутия живота обусловленное порезом кишечника, +симптомы, температура остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр. ДИАГНОСТИКА: ОАК: лейкоциты нормальные или повышены, нейтрофильный сдвиг не выражен. Чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным и вялым течением. Отсутствуют указания на острые приступы боли в животе. ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В СТАЦИОНАРЕ ПРИ НЕЯСНОМ ДИАГНОЗЕ: НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (ОБЪЕКТИВНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА. ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Осмотр. Во время осмотра обращать внимание на освещенность, естественный дневной рассеянный свет дает возможность хорошо различать все цвета и оттенки. Искусственное освещение может изменять окраску кожи, особенно желтушную окраску при желтухе. Обследуемый больной должен быть обнажен. При осмотре обращать внимание на кожу больного и положение всего тела или той или иной части его, которое может быть свободным или вынужденным. Например, сидячее положение при заболеваниях и повреждениях грудной клетки и т.п. Общее состояние больного определяется путем осмотра и объективной оценки состояния сознания, психического облика, положения больного, общего вида. Выделяют удовлетворительное состояние, средней тяжести и тяжелое. Удовлетворительное состояние - отсутствие защитных патологических признаков при наличии нормального сознания, активного поведения и удовлетворительного самочувствия больного в данный момент. Состояние средней тяжести - при выявлении у больного некоторых невыраженных признаков нарушения жизненно важных функций организма, не угрожающих жизни больного в данный момент, при сохранении нормального состояния и активного поведения. Тяжелое состояние - наличие патологических признаков, характеризующих выраженное нарушение жизненно важных функций организма, реально угрожающих жизни больного в настоящее время. При этом больной нуждается в постороннем уходе и оказании экстренной хирургической помощи. Тяжесть состояния определяется также различной степенью расстройств сознания в виде ступора, сопора, комы или его нарушений, в основе которых лежат возбуждение или торможение центральной нервной системы: галлюцинации, бред, неадекватная оценка обстановки и т.д. Явления интоксикации и обезвоживания у больных с перитонитом, острой кишечной непроходимостью, панкреанкрозом сопровождаются страдальческим выражением лица с заостренными чертами, втянувшимися щеками и запавшими глазами. О тяжести течения воспалительного процесса у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют желтушность, цианоз или акроцианоз кожных покровов, беспокойное поведение, вынужденное положение на спине или боку при затруднении активных движений. Больные с острыми воспалительными заболеваниями и перфорациями обычно стараются лежать неподвижно на спине или на боку с поджатыми ногами. Беспокойное поведение наблюдается при почечной и печёночной коликах, в начальной стадии острой кишечной непроходимости. При разрывах паренхиматозных органов и внутрибрюшном кровотечении (разрыв селезёнки, печени) отмечается симптом «Ваньки – встаньки»: больные принимают сидячее положение или положение на боку, попытка перевести его в горизонтальное положение или повернуть на спину вызывает резкую боль, и больной тотчас же принимает исходное положение. Цвет кожных покровов может оказаться важным диагностическим признаком. Бледность кожных покровов, холодный пот являются признаками анемии, шока. Желтушность кожных покровов, видимых слизистых, склер говорит о нарушении функции печени и может наблюдаться при механической желтухе, гепатите, панкреатите. При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие в акте дыхания. Тщательно осматривают места локализации наружных брюшных грыж (паховая, бедренная, пупочная, белой линии). Равномерное вздутие живота наблюдается при паралитической кишечной непроходимости, перитоните. При заворотах и узлообразовании отмечается асимметрия живота – сочетание участков ограниченного метеоризма и западения. При дряблой брюшной стенке могут контурироваться разные перистальтирующие петли кишки у больных с механической непроходимостью. При перфорациях полых органов живот несколько втянут и не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости отмечается ограничение подвижности брюшной стенки соответственно локализации патологического процесса. При осмотре кожных покровов необходимо обратить внимание на наличие расширенных вен, что свидетельствует о портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния на брюшной стенке наблюдаются при заболеваниях крови и сосудов. При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, наличие болезненности и её локализацию и целый ряд симптомов, имеющих важное значение для диагностики острых хирургических заболеваний. Различают небольшое, выраженное и «доскообразное» напряжение мышц, по локализации – ограниченное и распространённое. Ограниченное напряжение мышц отмечается обычно в начальной стадии заболевания. Напряжение мышц свидетельствует о раздражении париетальной брюшины и является объективным симптомом. При прогрессировании процесса напряжение усиливается и особенно выражено при перфорациях и повреждениях полых органов. Этот симптом при диагностике важен в сочетании с другими симптомами, т.к. может наблюдаться при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы рёбер, инфаркт миокарда, перикардит, гемоторакс). Может встречаться и при забрюшинных гематомах и патологии почек. Пальпация проводится вначале поверхностно нежно, она и позволяет определить напряжение и ориентировочно локализацию наибольшей болезненности. Пальпация живота должна производиться деликатно, без излишней активности, тёплыми руками, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек часто отвечает сокращением всей брюшной стенки, что может легко ввести в заблуждение. Не следует начинать пальпацию с того места, на боли в котором жалуется больной. Сначала необходимо прощупать безболезненные или малоболезненные участки живота, а затем постепенно подойти к наиболее болезненному месту. Не следует исследовать больного стоя кончиками пальцев. Наиболее удачное положение врача справа от больного, обе руки необходимо класть плашмя на брюшную стенку. Можно использовать при пальпации приём накладывания руки на руку, при этом правая рука, непосредственно проникающая в глубину, осязает, а левая кончиками пальцев производит давление на концы пальцев правой руки. Обнаружив болезненность при давлении, определяют её локализацию, величину площади, а также степень и постоянство болезненности. Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый, бедренный канал) с целью исключения возможного ущемления. Болезненность при пальпации свидетельствует обычно о воспалительном процессе, в области соответствующей локализации поражённого органа. Разлитая болезненность по всему животу обычно характерна для перфорации язвы, разрывов полых органов и перитонита, резкая болезненность при мягкой брюшной стенке свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении (симптом Куленкампфа). Одним из основных симптомов, свидетельствующих о тяжелом течении заболевания с вовлечением в патологический процесс париетальной брюшины, является симптом Блюмберга – Щёткина. Он характеризуется в появлении сильной боли после быстрого отнятия руки, осторожно надавливающей на брюшную стенку. Больной обычно реагирует на этот симптом мимикой и мышечным сокращением. Во время исследования необходимо отличить боль, исходящую из брюшной стенки, от боли, вызванной заболеванием внутренних органов. Дифференциальной диагностике в этих случаях помогает проба Карнетта. Пальпаторно устанавливается зона максимальной болезненности, после чего больного просят частично присесть, скрестив руки, такая поза повышает напряжение мышц брюшной стенки. Проба Карнетта считается положительной, если при повторной пальпации боль усиливается. Боль в брюшной стенке может быть при гематоме прямой мышцы живота, «синдроме кончика ребра» (сдавление межрёберного нерва на участке чрезмерно подвижного ребра), грыже брюшной стенки, мышечно-фасциальном болевом синдроме и синдроме ущемления кожного нерва. Перкуссия позволяет установить наличие пневмоперитонеума, метеоризма, выпота. Отсутствие печёночной тупости обычно свидетельствует о пневмоперитонеуме. При метеоризме отмечается сглаженность печёночной тупости и равномерное повышение тимпанического фона. Ограниченный местный метеоризм наблюдается в области ущемлённой петли или при завороте (симптом Валя). При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в отлогих местах, изменяющееся при перемене положения больного или ограниченном притуплении, при осумкованных выпотах, инвагинациях, копростазе, переполненном мочевом пузыре. Аускультация. При аускультации кишечная перистальтика может быть усиленной с металлическим оттенком звука при механической острой кишечной непроходимости или резко ослабленной при парезе кишечника, что может быть при разлитом гнойном перитоните. Симптом металлической звучности в замкнутой петле, определяемый аускультативно во время перкуссии встречается при острой механической непроходимости. Шум плеска при поколачивании, отмечаемый в расширенных петлях и желудке, также наблюдается при непроходимости (симптом Склярова). |