хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами. 1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут. ЗАДАЧА Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов. Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый. 118 ударов в минуту. АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения и 33-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется. Эталон ответа Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз). Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин.. АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной изпод завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи: обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств; освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания; при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ; наложение асептических повязок на раны; тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами; ж) транспортная иммобилизация; обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой; теплое питье (чай. кофе), щелочно-солевой раствор; введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов; м) оксигенотерапия; н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках. Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму. БИЛЕТ 11 ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЕПСИС). КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. Сепсис (заражение крови) – вторичное инфекционное заболевание, вызванное попаданием патогенной флоры из первичного локального инфекционного очага в кровяное русло. Причины · со стороны макроорганизма - наличие септического очага, периодически или постоянно связанного с кровяным или лимфатическим руслом; нарушенная реактивность организма · со стороны инфекционного возбудителя – качественные и количественные свойства (массивность, вирулентность, генерализация по крови или лимфе) Ведущая этиологическая роль в развитии большинства случаев сепсиса принадлежит стафилококкам, стрептококкам, энтерококкам, менингококкам, грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, кишечной палочке, протею, клебсиелле, энтеробактер), в меньшей степени - грибковым возбудителям (кандидам, аспергиллам, актиномицетам). Развитию сепсиса более подвержены недоношенные дети, больные, длительно находящиеся на ИВЛ, гемодиализе; онкологические, гематологические пациенты; больные сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, первичными и вторичными иммунодефицитами. Патогенез Из первичного инфекционного очага патогены и их токсины проникают в кровь или лимфу, обуславливая развитие бактериемии. Это вызывает активацию иммунной системы, которая реагирует выбросом эндогенных веществ (интерлейкинов, фактора некроза опухолей, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, эндотелинов и др.), вызывающих повреждение эндотелия сосудистой стенки. В свою очередь, под воздействием медиаторов воспаления активизируется каскад коагуляции, что в конечном итоге приводит к возникновению ДВС-синдрома. Кроме этого, под влиянием высвобождающихся токсических кислородсодержащих продуктов (оксида азота, перекиси водорода, супероксидов) снижается перфузия, а также утилизация кислорода органами. Закономерным итогом при сепсисе является тканевая гипоксия и органная недостаточность. Классификация Формы сепсиса классифицируются в зависимости от локализации первичного инфекционного очага. На основании этого признака различают первичный (криптогенный, эссенциальный, идиопатический) и вторичный сепсис. При первичном сепсисе входные ворота обнаружить не удается. Вторичный септический процесс подразделяется на: · хирургический – развивается при заносе инфекции в кровь из послеоперационной раны · акушерско-гинекологический – возникает после осложненных абортов и родов · уросепсис – характеризуется наличием входных ворот в отделах мочеполового аппарата (пиелонефрит, цистит, простатит) · кожный – источником инфекции служат гнойные заболевания кожи и поврежденные кожные покровы (фурункулы, абсцессы, ожоги, инфицированные раны и др.) · перитонеальный (в т. ч. билиарный, кишечный) – с локализацией первичных очагов в брюшной полости · плевро-легочный – развивается на фоне гнойных заболеваний легких (абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и др.) · одонтогенный – обусловлен заболеваниями зубочелюстной системы (кариесом, корневыми гранулемами, апикальным периодонтитом, периоститом, околочелюстными флегмонами, остеомиелитом челюстей) · тонзиллогенный – возникает на фоне тяжелых ангин, вызванных стрептококками или стафилококками · риногенный – развивается вследствие распространения инфекции из полости носа и придаточных пазух, обычно при синуситах · отогенный - связан с воспалительными заболеваниями уха, чаще гнойным средним отитом. · пупочный – встречается при омфалите новорожденных По времени возникновения сепсис подразделяется на ранний (возникает в течение 2-х недель с момента появления первичного септического очага) и поздний (возникает позднее двухнедельного срока). По темпам развития сепсис может быть молниеносным (с быстрым развитием септического шока и наступлением летального исхода в течение 1-2 суток), острым (длительностью 4 недели), подострым (3-4 месяца), рецидивирующим (продолжительностью до 6 месяцев с чередованием затуханий и обострений) и хроническим (продолжительностью более года). Сепсис в своем развитии проходит три фазы: токсемии, септицемии и септикопиемии. Фаза токсемии характеризуется развитием системного воспалительного ответа вследствие начала распространения микробных экзотоксинов из первичного очага инфекции; в этой фазе бактериемия отсутствует. Септицемия знаменуется диссеминацией возбудителей, развитием множественных вторичных септических очагов в виде микротромбов в микроциркуляторном русле; наблюдается стойкая бактериемия. Для фазы септикопиемии характерно образование вторичных метастатических гнойных очагов в органах и костной системе. Симптомы Основные проявления обусловлены общей интоксикацией, полиорганными нарушениями и локализацией метастазов. Состояние больного сепсисом быстро утяжеляется. Кожные покровы приобретают бледновато-серый (иногда желтушный) цвет, черты лица заостряются. Могут возникать герпетические высыпания на губах, гнойнички или геморрагические высыпания на коже, кровоизлияния в конъюнктиву и слизистые оболочки. При остром течении сепсиса у больных быстро возникают пролежни, нарастает обезвоживание и истощение. В условиях интоксикации и тканевой гипоксии при сепсисе развиваются полиорганные изменения различной степени тяжести. На фоне лихорадки отчетливо выражены признаки нарушения функций ЦНС, характеризующиеся заторможенностью или возбуждением, сонливостью или бессонницей, головными болями, инфекционными психозами и комой. Сердечно-сосудистые нарушения представлены артериальной гипотонией, ослаблением пульса, тахикардией, глухостью сердечных тонов. На этом этапе сепсис может осложниться токсическим миокардитом, кардиомиопатией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. На происходящие в организме патологические процессы дыхательная система реагирует развитием тахипноэ, инфаркта легкого, респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности. Со стороны органов ЖКТ отмечается анорексия, возникновение «септических поносов», чередующихся с запорами, гепатомегалии, токсического гепатита. Нарушение функции мочевыделительной системы при сепсисе выражается в развитии олигурии, азотемии, токсического нефрита, ОПН. Появление вторичных гнойных очагов в опорно-двигательной системе сопровождается явлениями остеомиелита и артрита. При поражении головного мозга отмечается возникновение церебральных абсцессов и гнойного менингита. Возможно наличие метастазов гнойной инфекции в сердце (перикардит, эндокардит), мышцах или подкожной жировой клетчатке (абсцессы мягких тканей), органах брюшной полости (абсцессы печени и др.). Осложнения Основные осложнения сепсиса связаны с полиорганной недостаточностью (почечной, надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой) и ДВС-синдромом (кровотечения, тромбоэмболии). Диагностика Распознавание сепсиса основывается на клинических критериях (инфекционно-токсической симптоматике, наличии известного первичного очага и вторичных гнойных метастазов), а также лабораторных показателях (посев крови на стерильность). Посев крови на аэробные и анаэробные бактерии необходимо проводить минимум трехкратно и желательно на высоте лихорадочного приступа. Также производится бакпосев содержимого гнойного очага. В качестве экспресс-метода выделения ДНК возбудителя сепсиса используется ПЦР. В периферической крови отмечается нарастание гипохромной анемии, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Дифференцировать сепсис необходимо от лимфогранулематоза, лейкемии, брюшного тифа, паратифов А и В, бруцеллеза, туберкулеза, малярии и других заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой. Лечение Пациенты с сепсисом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, иммунотерапию, устранение белковых и водно-электролитных нарушений, восстановление функций органов. С целью устранения источника инфекции, поддерживающего течение сепсиса, проводится хирургическое лечение. Оно может заключаться во вскрытии и дренировании гнойного очага, выполнении некрэктомии, вскрытии гнойных карманов и внутрикостных гнойников, санации полостей (при абсцессе мягких тканей, флегмоне, остеомиелите, перитоните и др.). В некоторых случаях может потребоваться резекция или удаление органа вместе с гнойником (например, при абсцессе легкого или селезенки, карбункуле почки, пиосальпинксе, гнойном эндометрите и др.). Борьба с микробной флорой предполагает назначение интенсивного курса антибиотикотерапии, проточное промывание дренажей, местное введение антисептиков и антибиотиков. До получения посева с антибиотикочувствительностью терапию начинают эмпирически; после верификации возбудителя при необходимости производится смена противомикробного препарата. При сепсисе для проведения эмпирической терапии обычно используются цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, различные комбинации препаратов. При кандидосепсисе этиотропное лечение проводится амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгином. Антибиотикотерапия продолжается в течение 1-2 недель после нормализации температуры и двух отрицательных бакпосевов крови. Дезинтоксикационная терапия при сепсисе проводится по общим принципам с использованием солевых и полиионных растворов, форсированного диуреза. С целью коррекции КОС используются электролитные инфузионные растворы; для восстановления белкового баланса вводятся аминокислотные смеси, альбумин, донорская плазма. Для борьбы с бактериемией при сепсисе широко используются процедуры экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация. При развитии почечной недостаточности применяется гемодиализ. Иммунотерапия предполагает использование антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина, переливание лейкоцитарной массы, назначение иммуностимуляторов. В качестве симптоматических средств используются сердечно-сосудистые препараты, анальгетики, антикоагулянты и др. Интенсивная медикаментозная терапия при сепсисе проводится до стойкого улучшения состояния больного и нормализации показателей гомеостаза. Профилактика Профилактические меры в отношении сепсиса состоят в устранении очагов гнойной инфекции; правильном ведении ожогов, ран, локальных инфекционно-воспалительных процессов; соблюдении асептики и антисептики при выполнении лечебно-диагностических манипуляций и операций; предупреждении госпитальной инфекции; проведении вакцинации (против пневмококковой, менингококковой инфекции и др.). ПОДГОТОВКА К КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРОМЫВАНИЕ ЕГО. ДЛИТЕЛЬНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСТОЯННЫМ КАТЕТЕРОМ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО, ОСНАЩЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ, ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА. ОСЛОЖНЕНИЯ: ИХ ВИДЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, РАСПОЗНАВАНИЕ, ПОМОЩЬ. Показания: 1. Острая задержка мочи. Эвакуация мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания. 2. Промывание мочевого пузыря. 3. Введение в мочевой пузырь лекарственных препаратов. 4. Взятие мочи с целью лабораторного исследования. Противопоказания: 1. Травмы и повреждения мочеиспускательного канала. 2. Острое воспаление мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. 3. Спазм сфинктера мочевого пузыря. Промывание мочевого пузыря. Показание: предупреждение инфицирования мочевого пузыря. Оснащение: раствор фурацилина 1:1000, кружка Эсмарха, емкость для сбора промывных вод, катетер, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. Последовательность действий: 1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции. 2. Надеть резиновые перчатки. 3. Подогреть антисептический раствор до температуры 38°С. 4. Определить предварительно емкость мочевого пузыря, измеряя количество мочи, выделяемой при мочеиспускании. 5. Уложить пациента на спину с согнутыми в коленях ногами, раздвинутыми бедрами и приподнятым тазом (под таз подложить валик или свернутое одеяло). 6. Подстелить клеенку под таз пациента и установить емкость для сбора мочи. 7. Установить штатив на высоту 1-1,5 м от уровня кровати пациента. 8. Подвесить кружку Эсмарха с антисептическим раствором на штатив. 9. Ввести резиновый катетер в мочеиспускательный канал. 10. Соединить наружный конец катетера с трубкой, идущей от кружки Эсмарха. 11. Ввести, открыв кран, антисептическую жидкость в мочевой пузырь (в меньшем количестве, чем емкость мочевого пузыря). 12. Закрыть кран, отсоединить наружный конец катетера от трубки, идущей к кружке Эсмарха. 13. Выпустить жидкость, введенную в мочевой пузырь (промывание повторять до появления прозрачной жидкости). 14. Закончить промывание введением в мочевой пузырь жидкости в количестве, равном половине емкости мочевого пузыря. 15. Удалить катетер. 16. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения. 17. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором. Катетеризация мочевого пузыря мужчины постоянным катетером. Подготовка к процедуре: 1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие на ее проведение. 2. Подстелить под таз пациента клеенку и пеленку. 3. Помочь пациенту приобрести необходимое для процедуры положение: лежа на спине или полусидя с разведенными ногами. 4. Обработать руки. Надеть перчатки. Провести гигиеническую обработку промежности, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Снять перчатки и положить их в водонепроницаемый мешок. 5. Надеть стерильные перчатки. 6. Обернуть половой член стерильными салфетками. 7. Оттянуть переднюю кожицу полового члена (если она есть), захватить половой член сбоку левой рукой и вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно к поверхности тела. 8. Правой рукой обработать головку полового члена салфеткой, смоченной в антисептическом растворе. 9. Попросить помощника раскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер с упаковки: держать его на расстоянии от бокового отверстия стерильным пинцетом, внешний конец катетера держать 4 и 5 пальцами. Выполнение процедуры: 10. Попросить помощника смазать катетер стерильным вазелиновым маслом. 11. Продвигать катетер в мочеиспускательный канал следует, прилагая небольшое равномерное усилие, пока катетер не достигнет мочевого пузыря и не появится моча. Если при продвижении катетера появляется препятствие, следует прекратить процедуру. 12. Наполнить баллон катетера Фолея 10 мл изотонического раствора. Если моча не появилась, перед наполнением баллона попробовать ввести жидкость через катетер, чтобы убедиться в том, что он расположен правильно. Окончание процедуры и уборка рабочего места: 13. Вернуть на место переднюю кожицу полового члена. Соединить катетер с сосудом для сбора мочи (опустить катетер в мочеприемник). Прикрепить трубку катетера Фолея пластырем к бедру. 14. Убедиться, что трубки, которые соединяют катетер Фолея и сосуд для сбора мочи, не имеют перегибов. 15. Собрать салфетки и положить их в водонепроницаемый мешок. Снять с кровати клеенку и пеленку, положить их в водонепроницаемый мешок. 16. Снять перчатки и положить их в водонепроницаемый мешок. Обработать руки. 17. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции пациента на нее в соответствующей медицинской документации. Катетеризация мочевого пузыря женщины постоянным катетером. Подготовка к процедуре: 1. Объяснить пациентке сущность и ход процедуры, получить согласие на ее проведение. 2. Подстелить под таз пациентки клеенку и пеленку. 3. Помочь пациентке приобрести необходимое для процедуры положение: лежа на спине или полусидя с разведенными ногами. 4. Обработать руки. Надеть перчатки. 5. Провести гигиеническую обработку наружных половых органов, промежности. 6. Снять перчатки и положить их в емкость с дезинфицирующим раствором. 7. Обработать руки. Надеть стерильные перчатки. 8. Обложить стерильными салфетками вход во влагалище. 9 Развести в стороны левой рукой малые половые губы. Правой рукой взять малую салфетку, смоченную в растворе антисептика, и обработать ею вход в мочеиспускательный канал. 10. Попросить помощника раскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер с упаковки: держать его на расстоянии 1-2 см от бокового отверстия стерильным пинцетом, внешний конец катетера держать 4 и 5 пальцами. Выполнение процедуры: 11. Попросить помощника смазать катетер стерильным вазелиновым маслом. 12. Ввести катетер в отверстие мочеиспускательного канала на 4-6 см или до появления мочи. Если вход в мочеиспускательный канал хорошо не определяется, нужна консультация врача. 13. Наполнить баллон катетера Фолея 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Окончание процедуры и уборка рабочего места: 14. Соединить постоянный катетер с дренажным мешком. Убедиться, что трубки не перегибаются. Прикрепить трубку катетера Фолея к бедру лейкопластырем 15. Собрать салфетки и положить их в водонепроницаемый мешок. Снять с кровати клеенку и пеленку, сбросить их в водонепроницаемый мешок 16. Снять перчатки и положить их в водонепроницаемый мешок. Обработать руки. 17. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациентки в листе врачебных назначений. Осложнения: 1. Повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала. 2. Инфицирование мочевыводящих путей. Для профилактики инфекционных осложнений нужно максимально сократить сроки катетеризации. Лечение сводится к применению уросептиков. Также используется промывание мочевого пузыря хлоргексидином. Травма мембранозной части уретры чаще наблюдается у пожилых мужчин с аденомой простаты. Профилактикой ее возникновения является использование тонких катетеров. При неудачных попытках катетеризации поступают следующим образом: если моча вытекает из уретры, то больного оставляют без катетера. Для сбора мочи используют надеваемый на половой член презерватив с удлинительной трубкой. Если есть острая задержка мочи, то накладывают пункционную эпицистостому. Недостатком ухода объясняется развитие пролежня нижней части наружного отверстия уретры. Для профилактики этого осложнения нужно эпизодически фиксировать половой член к животу пациента полоской лейкопластыря. Из-за сочетания механического давления катетера и инфекции иногда возникают фимоз и парафимоз. Лечение этих осложнений сводится к местному применению антисептиков и противовоспалительных мазей. Выраженный парафимоз создает угрозу развития некроза крайней плоти, поэтому после местного инъецирования сосудосуживающих препаратов в крайнюю плоть парафимоз превращают в фимоз. |