хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа. Из анамнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в НОС кусочек поролона от мягкой игрушки. Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,2. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело. Эталон ответа Диагноз: Инородное тело в полости носа. Ставится на основании данных: анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью; объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело. Алгоритм оказания неотложной помощи: ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела; б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета; убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения; носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку. Все манипуляции выполняются в перчатках. Ребенка направить на консультацию к отоларингологу. Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения развития в носу гнилостной инфекции. БИЛЕТ 12 СТОЛБНЯК. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД. ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА. 1. Этиопатогенез: Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал ей название, хотя столбняк упоминается и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни "Бич войны" из-за частого возникновения у раненых. Бактерия является облигатным анаэробом. Имеет фибринолитическую активность (способность растворять сгустки крови). Выделяет токсин при жизни бактерии (т. е. это экзотоксин). У столбнячной палочки две морфологические формы: вегетативная и споровая. Капсул не имеет. Входные ворота — рана мягких тканей. В месте ранения возбудитель столбняка размножается и накапливает токсин (тетаноспазмин и тетанолизин). По лимфатическим и кровеносным путям он достигает нейро-мышечного синапса, взаимодействует c нервной тканью и далее с током внутриневральной жидкости переносится в тела мотонейронов (двигательных нейронов) центральной нервной системы, т. е. в передние рога спинного мозга, ствол спинного мозга и 4 желудочек головного мозга. Происходит повреждение белков-нейромедиаторов, следствием чего является блокирование тормозных влияний. В результате на мышцы поступают лишь импульсы возбуждения. Мышечный тонус резко повышается (гипертонус), усиливаются мышечные рефлексы (гиперрефлексия), что приводит к выраженным судорогам при любом раздражении (даже дуновении ветра). 2. Классификация: Международная классификация заболеваний 10-го пересмотра (МКБ-10): · Столбняк новорождённого — A33. · Акушерский столбняк — A34. · Другие формы столбняка — А35. По периодам: · Инкубационный период (длится от 8 дней до нескольких месяцев, в среднем — около 2 недель). · Начальный период (предвестники — до 2 дней). · Период разгара (1-3 недели в зависимости от тяжести болезни). · Период выздоровления (до 2 месяцев). По распространённости: Общий (распространённый, или генерализованный): · Первично-общая форма. · Нисходящая форма — сначала сокращаются мышцы головы, затем туловища и конечностей. · Восходящая форма — симптомы распространяются от места входных ворот до отдалённых областей с развитием тризма мышц. Местный (ограниченный): · Локализованный — боли и напряжение в месте травмы, локальные судороги, далее возможна генерализация; · Лицевой паралитический столбняк Розе (при травмах лица) — тризм, сардоническая улыбка, ригидность (скованность, напряжение) мышц затылка, односторонний парез лицевого, иногда отводящего и глазодвигательного нервов. · Головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный) — поражение мышц лица, шеи и глотки со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межрёберных мышц. Нередко наступает смерть. По месту внедрения возбудителя: · раневой; · послеожоговый; · послеоперационный; · после отморожений; · после электротравм. По длительности течения: · Молниеносный — малый инкубационный период и быстрое развитие симптомов (за 1 сутки). · Острый с бурным течением. · Подострый — скрытый период длится несколько недель, после чего постепенно развивается умеренно выраженная симптоматика. · Хронический— многомесячный малоинтенсивный процесс в несанированной ране. По степени тяжести (для общего столбняка): · Лёгкая — инкубационный период 3 недели, приступы отсутствуют или слабо выражены и редкие, субфебрилитет (температура тела от 37,1 до 38 °C), продолжительность болезни до 2 недель, симптомы обычно исчезают самостоятельно. · Среднетяжёлая — инкубационный период 2 недели, характерная симптоматика триады (тризм, “сардоническая улыбка” и нарушение глотания), тахикардия, фебрильная температура (до 39 °C), частота судорог — не более 2 в час, продолжительность — не более 30 секунд, длительность типичного периода болезни — до 3 недель. · Тяжёлая — инкубационный период 9-15 дней, резко выраженная симптоматика, фебрильные цифры температуры, частые судороги (начиная с интервала в 5 минут) продолжительностью до 3 минут, нестабильное артериальное давление, тахиаритмия, развитие осложнений, жизнеугрожающее состояние продолжается не менее 3 недель. · Очень тяжёлая — инкубационный период 5-8 дней, резкое повышение температуры тела до 40 °С и выше, непрерывные судороги, синюшность, одышка, прекращение дыхания и смерть. Осложнения столбняка · Ларингоспазм — резкое непроизвольное сокращение мышц гортани, при котором возникает затруднение дыхания вплоть до асфиксии и смерти. · Переломы из-за резких и сильных судорог, возможен разрыв связок. · Гипертония (повышения артериального давления); · Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции. · Тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочных артерий тромбами. · Аспирационная пневмония — воспаление лёгких из-за попадания в них рвотных масс, слюны и т. п. · Смерть (от асфиксии, паралича сердца, эмболии лёгочных артерий, пневмонии) 3. Начальные признаки и клиника: Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма от центральной нервной системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев. Начальный период продолжается до 2 дней. В месте входных ворот появляются тупые тянущие боли, дискомфорт, иногда ощущаются боли по ходу нервных стволов повреждённой конечности, усиливаются рефлексы мышечной чувствительности. Возможно развитие бессонницы, пугливости, головной боли. При генерализованном столбняке (до 80 % всех случаев) в конце начального периода появляется "тризм" — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц (открывание рта затрудняется и в дальнейшем становится невозможным). С этого момента начинается судорожный период — основной симптомокомплекс болезни, который длится от 1 до 3 недель. Основа проявлений — это судорожное болезненное сокращение мышц (тетанус) и мышечная ригидность (длительное напряжение мышц без отдыха). Очень характерен вид типичного больного: · болезненное напряжение затылочных мышц, при котором невозможно согнуть голову, впоследствии она запрокидывается назад и остаётся в таком положении; · специфическая улыбка ("сардоническая улыбка"): поднятые брови, рот растянут, углы рта опущены, человек как будто улыбается и плачет одновременно; · из-за спазма глотательных мышц нарушено глотание (дисфагия), слюна переполняет рот и стекает в уголках губ. В дальнейшем напряжение мышц переходит на шею, затем на спину, живот и конечности. В результате напряжения отдельных групп мышц тело принимает различные позы, чаще оно как бы приподнимается и принимает дугообразную форму. Симптом называется опистотонус — судорожное выгибание позвоночника, при котором поверхности касаются только затылок и пятки. При этом ноги вытягиваются струной, а руки плотно прижаты к телу и согнуты в локтях, хорошо видны контуры мышц. Кисти и стопы в сокращении не задействованы. Иногда судороги настолько сильны, что приводят к перелому X-XII грудных позвонков и вывихам в суставах. Поначалу судороги возникают периодами в ответ на свет, звук, прикосновение, но по мере прогрессирования болезни приступы становятся непрерывными, протекают без расслабления, часто возникают без какого-либо раздражителя. Нарушается дыхание, глотание, акты мочеиспускания и дефекации, работа внутренних органов, возникает тахикардия, на пике может наступить смерть (чаще от паралича сердца или остановки дыхания — апноэтического криза). Всё время болезни до смерти больной находится в полном сознании, испытывает ужасную боль и не может облегчить своё состояние. Если во время разгара заболевания не наступает смерть (или оказывается медицинская помощь), то далее наступает медленный период выздоровления, характеризующийся медленным снижением выраженности и частоты судорог. В среднем этот период продолжается около одного месяца. После перенесённого (как правило, тяжёлого) заболевания могут сохраняться парезы (снижение силы мышц) и параличи, токсический миокардит и изменения суставов. 4. Диагностика: Бешенство (как правило, ярко выраженные периоды болезни). Характеризуется депрессией, возбуждением и параличом. Выявляются нарушения сознания и расстройства психики: помрачения, спастическое сокращение мышц в ответ на раздражители, резко выраженная водобоязнь и аэрофобия. В анамнезе есть укус животного. Клещевой энцефалит. Форма течения болезни различна: нарушения сознания и психики появляются лишь в последней стадии болезни. Водобоязни, аэрофобии, возбуждения и судорог нет, отмечаются только параличи. В анамнезе есть укус клеща или употребление некипячёного свежего молока. Отравления стрихнином. В анамнезе отмечены: возможность отравления, мидриаз (расширение зрачка) восходящий характер судорог, отсутствие тонического напряжения мышц между приступами. Недостаток функции паращитовидных желёз — постепенное начало, плохое настроение, нет тризма и лихорадки, приступы судорог сопровождаются рвотой, болями в животе, потоотделением, диареей и учащённым мочеиспусканием. Генерализация происходит редко, всегда захватываются мышцы кистей и стоп, наблюдаются симптомы Эрба (повышенная возбудимость на гальванический ток), Труссо ("руки акушера"), Хвостека (сокращение, подёргивание мышц рта), "конской стопы" (стойкое подошвенное сгибание) и гипокальциемия (недостаток кальция). Истерия (всегда развивается на фоне психоэмоциональной травмы). При истерии нужны "зрители", имеются выраженные эмоциональные реакции, после судорожного припадка происходит полное расслабление мышц, обычные седативные средства приводят больных в порядок. Менингиты и менингоэнцефалиты — менингеальные (спазм затылочных мышц, симптом Кёрнига и др.) и очаговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота), явные нарушения сознания, изменения спинномозговой жидкости воспалительного характера Лабораторная диагностика В типичных случаях специфическая диагностика не проводится из-за характерной клинической картины. В спорных моментах исследуют раневое отделяемое, кровь, почву, шовный материал и т. п. Токсин выявляют с помощью биопробы, ИФА (иммуноферментного анализа) или РНГА (реакции непрямой гемагглютинации). Для выявления возбудителя выполняют микроскопию и бактериальные посевы. Другие исследования: · Клинический анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение содержания нейтрофилов) иногда из-за сгущения крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение количества незрелых нейтрофилов в периферической крови), анэозинофилия (отсутствие в крови эозинофилов, которые должны бороться с многоклеточными паразитами) при присоединении другой бактериальной инфекции. · Общий анализ мочи — повышение удельного веса мочи, протеинурия (белок в моче). · Биохимический анализ крови — метаболический ацидоз (расстройство кислотно-основного равновесия), азотемия (нарастание уровня азотистых веществ), креатининемия (появление в крови креатина), гипопротеинемия (снижение уровня белков), гипогликемия (снижение уровня сахара), липемия (повышение содержания липидов). Инструментальная диагностика · ЭКГ — при столбняке выявляется синусовая тахикардия, при прогрессировании болезни может нарушаться сердечный ритм, возможно появление отрицательного зубца Т (характерный признак ишемической болезни сердца). · Рентгенография органов грудной клетки — признаки пневмонии 5. Лечение и уход: При подозрении на столбняк необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации любого стационара. При транспортировке показано введение спазмолитиков и успокаивающих средств, при остановке дыхания необходимо сделать непрямой массаж сердца и применить релаксанты с интубацией. Показан максимальный покой и непрерывное наблюдение, больного помещают в отдельную палату и изолируют от воздействия внешних раздражителей. Если человек не может питаться самостоятельно, питание осуществляется через зонд. В составе должны быть растворы глюкозы (10-70 %), смеси аминокислот и жировые эмульсии. Калорийность примерно 2500-3000 ккал/сут. В качестве мер основного лечения показано немедленное однократное введение противостолбнячной лошадиной очищенной сыворотки. Для предотвращения анафилактических реакций предварительно проводят десенсибилизацию по Безредке, которая подразумевает дробное введение сыворотки: вначале вводится часть полной дозы, приводящая к снижению чувствительности к чужеродному белку, а затем через 1-2 часа остальное количество, приводящее к созданию пассивного иммунитета. Доза сыворотки для взрослых — 100000-200000 ME, для новорождённых 10000-20000 МЕ, вводится внутривенно и внутримышечно. Также необходимо немедленное введение донорского иммуноглобулина внутримышечно (20000-50000 МЕ) и столбнячного анатоксина (в соответствии с инструкцией). Для устранения судорог применяют препараты группы бензодиазепинов, миорелаксанты антидеполяризующего действия в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами. Чтобы обеспечить нормальное дыхание, больные должны быть подключены к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В качестве этиотропной терапии (направленной на уничтожение возбудителя) применяются антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой групп и химиопрепараты нитроимидазольной группы. Важным этапом лечения является поиск входных ворот. При их выявлении проводится хирургическая обработка раны (ликвидация очага инфекции) с обкалыванием её противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ. При гипертермии (перегревании), ацидозе и обезвоживании применяют полиионные растворы (0,9%-й раствор хлорида натрия), альбумин, плазму, 5%-й раствор декстрозы, коллоидные растворы и растворы натрия гидрокарбоната, а также парацетамол или ибупрофен. Критериями выздоровления и выписки из стационара являются полное клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей 6. Экстренная профилактика столбняка: Проводится после травм, ожогов, укусов, родов вне медицинского учреждения, если у человека: · не известна предыдущая дата постановки вакцины; · просрочена дата ревакцинации; · не было прививок. Экстренная профилактика выполняется до 20 дня от момента получения травмы. Используется антитоксическая противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Проводится дежурным хирургом или травматологом поликлиники или больницы ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК, ЦОЛИКЛОНОВ: ОСНАЩЕНИЕ, ПРАВИЛА И ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ПРИЧИНЫ ОШИБОК. УБОРКА РАБОЧЕГО МЕСТА. ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ. ПОНЯТИЕ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕЗУС - ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ЭКСПРЕСС - МЕТОДОМ. Показания: необходимость переливания крови, подготовка к оперативному вмешательств. Приготовить: стандартную тарелочку с углублениями; набор стеклянных палочек; изотонический раствор хлорида натрия; набор гемагглютинирующих сывороток 1, 2, 3, 4 групп двух серий; пипетки; исследуемую взятую из вены или пальца кровь; часы; лотки; перчатки; емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами. Подготовка к манипуляции: 1. Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь. 2. Проверить качество стандартных гемагглютинирующих сывороток по: цветовой маркировке, внешнему виду (светлая, прозрачная); сохранность упаковки, наличию правильно оформленной этикетки. 3. Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции. Выполнение манипуляции: - на белую тарелочку, согласно обозначению, последовательно нанести по одной капле сыворотки 1, 2, 3 групп двух серий. Каждую пипетку немедленно опускать в ту же ампулу (флакон) из которых они были взяты; - с помощью стеклянной палочки нанести рядом с углублениями (6 углублений) по капле исследуемой крови. Капля крови должна быть в 10 раз меньше капли сыворотки; - отметить время и чистой, сухой стеклянной палочкой перемешать кровь с сывороткой 1 гр., затем другой палочкой 2 гр. и т.д. во всех углублениях; - по мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минуты, в те капли, в которых наступила реакция агглютинации добавить по одной капле изотонического раствора хлорида натрия для исключения ложной агглютинации и продолжать наблюдение в течение 5 минут. Оценка результатов: а) при положительной реакции в смеси появляются видимые глазом мельчайшие зернышки, состоящие из склеившихся эритроцитов. Мелкие зерна сливаются в крупные зерна, а иногда в хлопья, сыворотка при этом – обесцвечивается; б) при отрицательной реакции жидкость остается равномерно окрашенной в розовый цвет; в) возможны 4 комбинации положительной и отрицательной реакции: 1. Если агглютинации нет ни в одной из ячеек, то кровь I (0) группы. 2. Если агглютинация в первой и третей ячейках, то кровь II (А) группы. 3. Если агглютинация в первой и второй группах, то кровь III (В) группы. 4. Если агглютинация в первой, второй, третей ячейках, то кровь IV (АВ) группы. Для исключения ошибки проверяют кровь с сывороткой 4 группы, где агглютинации не должно быть. Окончание манипуляции: 1. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор. 2. Вымыть руки, осушить полотенцем. Примечание: определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре 15 – 25 0С. |