хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Обработка рук ахд, ахд-специаль, свросептом. Действующим началом этих комбинированных антисептиков является этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин. Препараты находятся в специальных флаконах - дозаторах. При нажатии выделяется определённая доза антисептика, которая втирается в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды, дополнительное дубление и высушивание не требуются. Данный метод является самым прогрессивным и распространённым. ЗАДАЧА В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 -38,5 , знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД -180 / 90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела -38,3. В верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8x8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его -отчетливая флюктуация. Эталон ответа 1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния - ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией. 2. Причины и профилактика заболевания Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений. Алгоритм оказания неотложной помощи: измерение АД и температуры тела; введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов. наложение асептической повязки на область воспаления; обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение. Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура. На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника. Диагностическая и лечебная программы В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение. Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил). Премедикация - введение раствора промедола и раствора атропина. Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы. Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеиость микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие. Общее лечение по показаниям. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры. БИЛЕТ 15 АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ. ВОЗБУДИТЕЛИ, ПРОФИЛАКТИКА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, УХОД И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРЫ. Анаэробная инфекция (син.: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) - тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Встречается в основном в военное время. Анаэробная инфекция развивается при загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр. В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей вокруг раневого канала и тяжёлой общей интоксикацией. Классификация: По микробной этиологии: • клостридиальные; • неклостридиальные (пептострептококковые, пептококковые, бактероидные, фузобактериальные и др.). По характеру микрофлоры: • моноинфекции; • полиинфекции (вызваны несколькими анаэробами); • смешанные (анаэробно-аэробные). По поражённой части тела: • мягкие ткани; • внутренние органы; • кости и суставы; • серозные полости; • кровеносное русло. По распространённости: • местные, ограниченные; • неограниченные, имеющие тенденцию к распространению (региональные); • системные, или генерализованные. По источнику инфекции: • экзогенные; • эндогенные. По происхождению: • внебольничные; • внутрибольничные. По причинам возникновения: • травматические; • спонтанные; • ятрогенные. В настоящее время наиболее важно выделение двух основных видов анаэробной инфекции: • клостридиальная; • неклостридиальная. Анаэробная клостридиальная инфекция: В настоящее время встречают довольно редко – при ранах, загрязнённых землёй, а также огнестрельных ранах. Наиболее частыми возбудителями анаэробной инфекции становятся четыре микроорганизма: • Clostridium perfringens (44-50%); • Clostridium oedomatiens (15-50%); • Clostridium septicum (10-30%); • Clostridium hystolyticus (2-6%). Все эти бактерии – анаэробные спороносные палочки. Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в большом количестве сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя её. Загрязнение ран землёй особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время. Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное их свойство – способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отёка. Для Cl.perfringens более типично газообразование, для Cl. oedomatiens – отёк, для Cl. hystolyticus – некроз тканей. Условия развития: Клостридии «группы четырех», будучи облигатными анаэробами, не могут размножаться не только в живых, нормально оксигенируемых, но и в мёртвых тканях, свободно соприкасающихся с наружным воздухом. Главные местные факторы: • большой объём некротизированных и плохо оксигенируемых тканей; • обширное повреждение мышц и костей; • глубокий раневой канал; • наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой; • ишемия тканей вследствие повреждения магистральных сосудов или наложенного на длительный срок жгута. Клинические формы анаэробной инфекции: По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды: • преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) - так называемая классическая форма; • преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) - отёчно-токсическая форма; • смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс. По скорости клинических проявлений различают три формы: • молниеносная; • быстро прогрессирующая; • медленно прогрессирующая. Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трёх суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогноз. Местные симптомы. Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отёка. • Характерный внешний вид раны: - при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом; - кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен; - клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью; - повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта. • Вокруг раны отмечают выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отёк. Увеличивается в объёме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быстрое нарастание отёка хорошо выявляется симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 мин врезается в кожу. • В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит – симптом шпателя. Скопление газа в раневом канале может обусловливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны - симптом пробки шампанского. • Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки – симптом Краузе. • Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны). Общие симптомы: Тяжёлая интоксикация проявляется в виде общей слабости, жажды, наличия тошноты, рвоты, плохого сна, заторможенности, иногда возникает бред. При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи (иногда с желтушным оттенком), заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык. Пульс значительно учащён и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается. При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжёлых случаях развивается лейкопения. Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питьё. В моче появляются белок и цилиндры. Хирургическое лечение: Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене следует проводить немедленно после постановки диагноза. При анаэробной гангрене выполняют три вида операций. Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности. Цель их выполнения – уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, поражённым анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определённое значение и с точки зрения обеспечения оттока отёчной жидкости, содержащей токсические продукты. Обычно в зависимости от распространённости поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причём один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая её на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. На голени обычно выполняют три-четыре, а на бедре – пять-шесть таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода. Широкая некрэктомия – иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции). Операция выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объёме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами. Ампутация и экзартикуляция конечности – наиболеес радикальный метод с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигают ценой потери конечности. Показания к ампутации при анаэробной гангрене: • ранение магистрального сосуда; • тяжёлый огнестрельный перелом с большим разрушением кости; • тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности; • безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище. Ампутации при анаэробной гангрене следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчётом на возможность вторичного её закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности проводят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище. Общее лечение: Высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции становится гипербарическая оксигенация. Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 000 ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно. Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: • обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут; • переливание крови, плазмы и кровезаменителей; • общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков - амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.); • покой, высококалорийное питание; • коррекция жизненно важных функций. Профилактика. Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов. Хирургическую обработку подавляющего большинства загрязнённых, размозжённых и огнестрельных ран не следует завершать наложением первичного шва (за исключением специальных показаний). Весьма существенную роль играет введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения. Большое значение в предупреждении анаэробной гангрены имеют транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения повреждённой конечности. Анаэробная инфекция условно контагиозна, а споры её возбудителей термостабильны, поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считают обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Этиология. Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и др. Клиническая картина. Протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции – разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия. При целлюлите отмечают ограниченную, не соответствующую обширности поражения гиперемию кожи, умеренный отёк, выходящий за её пределы. В ране обнаруживают клетчатку грязно-серого цвета, пропитанную серозно-гнойной жидкостью бурого цвета. При вовлечении в процесс фасций развивается фасцит. Для него характерны некроз и частичное расплавление фасций. При поражении мышц (миозит) они имеют вид «варёного мяса», пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз. Диагностика. Лучший метод– газожидкостная хроматография. Лечение: · Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью. · Антибактериальную терапию следует начинать с внутривенного введения метронидазола, использования гидроксиметилхиноксилиндиоксида, клиндамицина. Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов. · Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации. · Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки. |