хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать. Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые цианотичные, на глазах слезы, поверхностные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе. Эталон ответа Диагноз: Инородное тело дыхательных путей. Ставится на основании данных: анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора, удушье и беспокойство свидетельствуют об аспирации шюродного тела; объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности. Алгоритм оказания неотложной помощи. Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смерти, поэтому помощь должна оказываться экстренно. а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать сзади пострадавшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить грудную клетку с боков и подложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело освободит дыхательные пути. Следует быть максимально осторожным, т.к. возможна регургитация, а при чрезмерном сдавлении - разрыв печени, желудка, фибрилляция желудочков. При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корнцангом и удаляют, б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купировать гипоксию). в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или отоларингологии, продолжая оксигенотерапию. При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий катетер. Манипуляции выполняются в перчатках. Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой и световой сигнализацией) доставить в ЛПУ для оказания специализированной помощи. БИЛЕТ 13 1. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ (БОЛЕЗНИ, ИХ СТАДИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД; ПРОФИЛАКТИКА). ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ. Облитерирующий эндартериит Поражает, как правило, мелкие дистальные артерии конечностей, т.е. артерии мышечного типа. Существует множество клинических форм этого заболевания. Тем не менее все эти формы объединяет аутоиммунный характер поражения артерий. Морфологические признаки свидетельствуют о неспецифической, гипсрергической природе воспаления с определенными чертами сходства с поражением артерий при коллагенозах.В генезе ОЭ большое значение имеет сосудистый спазм. Не случайно поэтому морфологическая картина характеризуется первичным поражением среднего (мышечного) слоя сосудистой стенки. Окклюзия сосуда развивается за счет разрастания субэндотелиальной субинтимальной ткани. В дальнейшем поражаются все слои артериальной стенки, нередко присоединяется тромбоз артерии. Этиология ОЭ пока остается неясной. Теории: Фридлендер - разрастание субинтимального слоя. Оппель - гиперфункция коры надпочечников. Абрикосов- аллергическая теория. Инфекционно-аллергическая. Аутоиммунная. Нейрогенная. По современным представлениям ОЭ относят к аутоиммунным аллергическим заболеваниям. У 80% больных в крови определяются антитела к сосудистой стенке. Нейрогенный фактор делает ОЭ многоликим в своих проявлениях. Это заметно отличает его от неспецифического аортоартериита, поражающего магистральные ветви и аорту, не склонные к ангиоспазму. Клиника ОЭ поражает, главном образом, молодых мужчин в возрасте 18-35 лет. Заболевание почти в 90% случаев поражает только нижние конечности. В течении заболевания можно выделить 4 стадии: Спастическая; Органическая (облитерирующая); Трофических расстройств; Гангренозная. Клиническая симптоматика зависит от стадии заболевания. Спастическая. В этой стадии больной ощущает онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодания, зябкости конечностей в дистальных отделах, беспричинную их усталость, зуд, тяжесть в ногах, обычно под действием провоцирующих факторов. Эти жалобы носят приходящий характер. Органическая. Характеризуется регионарной ишемией конечностей. В этой стадии появляется наиболее важный и специфичный для облитерирующих заболеваний симптом - перемежающейся хромоты, чаще низкой. Помимо этого больные жалуются на повышенную утомляемость конечностей, чувствительность их к холоду, онемение, парестезии. Стадия трофических расстройств. Происходит снижение тонуса кожи, потеря ее эластичности, гипотермия, извращение потоотделения, изменение цвета конечности, снижение оволосения, нарушение роста ногтей. Часто развиваются паронихии и панариции, наблюдается атрофия подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения могут захватывать и кости стопы. Некротическая стадия. В ней развиваются необратимыеи трофические изменения: вначале поверхностные, а затем и глубокие язвы подлежащих тканей, заканчивающиеся гангреной конечности. Язвы чаще поражают I и V пальцы стопы, не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое, приводят к вынужденному положению конечности. Наряду с этим в поздних стадиях ОЭ возникает паралич капилляров, лимфангит, флебит, сопровождающиеся температурной реакцией, цианозом стопы и голени, развитием влажной гангрены. В этой стадии наряду с признаками резкой регионарной ишемии обычно возникают симптомы общей интоксикации и септического состояния. Течение заболевания. Можно выделить 3 формы: Острое злокачественное генерализованное течение, встречающееся у молодых людей (18-25 лет), когда в срок от 3 месяцев до 1 года заболевание принимает системный характер; Подострое волнообразное течение в виде обострений и ремиссий различной длительности (наиболее типичный вариант); Хроническое постепенно прогрессирующее течение, когда болезнь развивается многие годы с длительным периодом ремиссии и компенсации регионарного кровообращения без выраженных обострений (наиболее благоприятный вариант), чаще наблюдается у более пожилых больных (30-3 5 лет).Своеобразно протекает вариант ОЭ, называемый болезнью Бюргера (1908-1910). Заболевание начинается остро, нередко после сильного переутомления, травмы, инфекционных заболеваний. Первые признаки - ноющие боли по ходу подкожных вен голени, реже рук. Развиваются множественные флебиты подкожных вен. нарушения свертываемости крови и агрегации форменных элементов, мигрирующий характер тромбофлебита. Одновременно субфебрилитет, увеличение СОЗ, лейкоцитоз. Метахронно или синхронно в процесс вовлекаются артерии. При этом значительно меняется цвет кожи - отек и цианоз кожи стоп. Очень короткий спастический период, затем облитерация и вторичный артериальный тромбоз. Физикальное исследование Помимо осмотра необходима тщательная пальпация артерий. Характерно резкое ослабление или отсутствие пульсации артерий стопы. В большинстве случаев пульсация подколенной артерии бывает сохранена. Специальные пробы: Самуэльса - быстрое (5-10 сек.) побледнение стопы при ее сгибании и разгибании; Симптом Оппеля - стопа пораженной конечности при поднимании ноги на 40-50 см выше койки резко бледнеет, при опускании ниже уровня койки становится неравномерно цианотичной; Симптом или коленный феномен Панченкова; Проба Шамова на реактивную гиперемию. Все эти симптомы бывают при различных заболеваниях, сопровождающихся хронической артериальной недостаточностью. Большого диагностического значения не имеют. Специальные методы; Капилляроскопия. Осциллография, сфигмография. Окклюзивная плетизмография. Реовазография. Допплерография. Ангиография. Проба с индуцированным гемолизом. Термография. Лечение ОЭ является трудной задачей. Оно должно быть комплексным, учитывать стадию заболевания. Медикаментозное лечение: Сосудорасширяющие препараты: ганглиоблокаторы (бупатол, медокалм); миотропные спазмолитики (НОШПА, папаверин, галидор); периферические холинолитики (ангиотрофин, падутин. андекалип, депо-калликреин, пармидин); блокады (в/артериальные, периартериальные). Седативные препараты. Анхигистаминные средства. Неспецифические противоспалительные средства (индометацин, реопирин, бутадион. в тяжелых случаях гормонотерапия - кортикостероиды). Антиагреганты (курантил, аспирин, реополиглюкин, трентал). Средства, улучшающие обменные процессы (витамины. ко карбоксилаза, АТФ, солкосерил). Экстракорпоральные методы лечения (гемолизатотерапия. гемосорбция, гемоквантовая терапия. ГБО.озонотерапия). Физиотерапия (диатермия на область поясницы. диадинамические токи на поясницу и стопу, гипербарическая оксигенация, иногда баротерапия). Санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны, родоновые, нарзанные, хвойно-жемчужно-кислородпые ванные, грязевые аппликации). В 3 и 4 стадиях оальнеологическое лечение не показано. В 4 стадии в связи с выраженной венозной недостаточностью, лимфангитом добавляют диуретики, водочные компрессы, гливенол, венорутин, троксевазин. Показана и дезинтоксикационная терапия. Вазопростан. Хирургические лечение показано во 11, III и IV стадиях. Операции: реконструктивные; паллиативные, т.е. вмешательства на симпатической нервной системе; на сосудах; органоуносящие. Реконструктивные операции - область их применения при ОЭ чрезвычайно ограничена. В основном применяется тромбэктомия при восходящем тромбозе, захватывающем проксимальные сегменты. Большое распространение получили операции на симпатической нервной системе: операция Диеца-Огнева поясничная симпатэктомия (показана во II - III стадии, Ликвидирует ангиоспазм, стимулирует коллатеральное кровообращение. Эффект может быть временным. Операция Лериша - периартериальная симпатэктомия- удаление адвентиции. Операции на сосудах - операция Лериша (резекция участка артерии). Операции на эндокринной системе - операция Оппеля - эпинефрэктомия. В настоящее время утратила свое значение. Облитерирующий атеросклероз В отличие от ОЭ это заболевание поражает крупные артериальные стволы, т.е. артерии эластического типа. В 1/3 случаев отмечается поражение аорты и подвздошных артерий, в 2/3 - бедренно-подколенный сегмент. Как правило, процессимеет нисходящий характер. Вторично могут поражаться и артерии голени. Поражение артериальной стенки при ОА начинается с интимы. Для атеросклероза характерны частый кальциноз и пристеночный тромбоз. Стенотические поражения брюшной аорты могут сопровождаться односторонним или двухсторонним поражением подвздошных артерий. Последний вариант является типичным синдромом Лериша. Этиология Несмотря па огромное количество научных работ в последние 50-60 лет. в настоящее время все же не удалось разработать не только универсальный, но даже более или менее приемлемый вариант теории ОА. Могут иметь значение следующие факторы: гиперхолистеринемия; повышенное артериальное давление; влияние гормональных факторов (гипертиреоз, сахарный диабет). Эстрогены снижают гиперхолистеринемию, уменьшают в крови содержание в-липопротеинов, увеличивают содержание фосфолипидов. Этим объясняется более позднее развитие ОА у женщин; социальные факторы - нервно-психическое перенапряжение, умственный труд; ожирение и низкая физическая активность; генетические особенности; нарушение системы гемостаза. Клиника ОА зависит от локализации, протяженности поражения, развития коллатералей и обусловлена развитием ишемии мышц нижних конечностей, органов таза, ягодичных мышц. В отличие от облитерирующего эндартериита, начало заболевания падает на возраст старше 40 лет. Течение его более доброкачественное, т.к. имеются большие возможности для развития коллатерального кровообращения. Отсутствуют обострения. Часто сопутствуют артериальная гипертензия, ожирение, диабет. Имеются признаки атеросклероза другой локализации (церебральный, коронарный). Так же, как при ОЭ, патогномоничным является симптом перемежающейся хромоты («высокой» в отличие от ОЭ). Вторым классическим симптомом окклюзивных заболеваний брюшной аорты является импотенция. Она выявляется у 50-60% больных тазовой при локализации поражения. Физикальное исследование: отсутствует пульсация на бедренных и подколенных артериях (перемежающая хромота, импотенция и отсутствие пульса на бедренных артериях - триадаЛериша). Аускультация артерий позволяет выслушать систолический шум при стенозе артерии. Специальные методы - функциональные, те же, что и при ОЭ, позволяют выявить отсутствие пульсового кровотока в проксимальных отделах конечностей. Ультразвуковое допплеровское исследование. Особое место занимает ангиография, значение которой особенно велико, если решается вопрос об опсративн лечении. Для ОА характерны краевые дефекты наполнения, изъеденность кон туров сосудов с участками стенозов. Для определения характера лечения имеет значение стадия заболевания, которую устанавливают, ориентируясь на степень ишемии нижних конечностей. 4 стадии заболевания (по А.В. Покровскому): I - боль в нижних конечностях при значительной нагрузке (ходьба на 1 км); Па - может пройти без остановки больше 200 м (обычным шагом, не медленно); Пб - меньше 200 м; Шв - боли в покое или при ходьбе меньше, чем на 25 м; IV - характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей. Лечение. В отличие от ОЭ, имеются возможности для реконструктивных операций. Оперативное лечение показано при Пб, III и IV стадиях. Противопоказания: тяжелый терапевтический статус, острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. При тяжелом состоянии могут быть выполнены «облегченные» операции типа обходного шунтирования (иногда экстраанатомического). Абсолютное противопоказание - полная непроходимость всех трех артерий голени. 4 типа операций: эндартерэктомия; резекция с протезирование; обходное шунтирование; эндовазальная ангиопластика. В настоящее время считается целесообразным все реконструктивные операции на аорте завершать поясничной симпатэктомией (для улучшения коллатерального кровотока). Результаты: у 80% больных при исходно высокой окклюзии длительно сохраняется хороший результат. Консервативное лечение показано в I и Па стадиях и как обязательное дополнение к оперативному методу лечения. Курсы 2-3 раза вгод. Лечение сходно с лечением ОЭ. Тромбозы и эмболии Тромбоз-это болезнь, при которой тромбируются вены, в основном периферические. Это приводит к тому, что чаще всего у человека поражаются конечности. Привести к заболеванию может расстройство сердечно-сосудистой системы или проблемы со свертываемостью крови. Вследствие тромбирования сосудов происходит ухудшение их проходимости, затрудняется кровоток, что приводит к недомоганиям у больного и неприятным ощущениям в руках или ногах (в зависимости от места поражения). Если тромбоз не лечить, то сосуд может быть перекрыт полностью, что станет причиной серьезных последствий. Когда тромб перекрывает более 75 % площади поперечного сечения просвета артерии, приток крови (и, соответственно, кислорода) к ткани снижается настолько, что проявляются симптомы гипоксии и накопления продуктов метаболизма, в том числе молочной кислоты. При достижении обструкции более 90 % может проследовать гипоксия, полное лишение кислорода и смерть клеток. Тромбоэмболия — это сочетание тромбоза и его основного осложнения, эмболии. Причины тромбоза Сосуды у людей тромбируются из-за того, что в организме наблюдаются проблемы с сердечно-сосудистой системой. Например, замедляется ток крови вследствие её сгущения или же есть повреждения стенок сосудов. Существует множество факторов, способных привести к подобному состоянию, и в первую очередь это возраст. Ни для кого не секрет, что с возрастом в организме человека происходят структурные изменения в целом и в кровеносной системе в частности - уменьшается тонус стенки сосуда, она становится менее эластичной.Возрастные изменения также сказываются на характеристиках крови, повышая её свертываемость. Кроме этого, в пожилом возрасте люди мало двигаются, что тоже оказывает негативное влияние на состояние пациента. Движение является очень важным для всех систем организма. Как показывают исследования, даже у здоровых людей кровоток в глубоких венах в состоянии покоя очень слабый. Если же человек всё время находится в сидячем положении, он рискует сильно ухудшить свое состояние. Происходит это оттого, что в положении сидя нарушается отток крови, а постоянное удерживание ног в согнутом состоянии может привести к перегибу подколенной вены. Эта проблема актуальна как для пенсионеров, часами просиживающих возле телевизора, так и для здоровых молодых людей, которым приходится сидеть подолгу в силу особенностей работы. В эту категорию попадают офисные работники, водители-дальнобойщики, а также люди, которым часто приходится переносить длительные перелеты. Также появлению тромбозов может способствовать иммобилизация больных в послеоперационный период. Операция и сама по себе является фактором, повышающим риск тромбообразования, так как во время нее применяется общая анестезия с использованием миорелаксантов. Кроме того, в этом случае, скорее всего, у больного наблюдается какая-то тяжелая патология, раз ему была необходима операция. Риск тромбоза как осложнения после операции сильно возрастает у людей, страдающих лишним весом, и беременных женщин. К факторам, приводящим к тромбированию вен у последних, также относят осложненные роды, наличие травм конечностей и таза, длительный постельный режим. Кроме всех вышеперечисленных, причинами тромбоза могут быть онкологические заболевания, болезни почек и сдавливание сосудов. |