хирургия. Билет 1 травмы живота (закрытые и открытые). Классификация, осложнения, клиника, диагностика, до госпитальной помощи, лечение и уход
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии-притупление. Эталон ответа Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы. Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента. Физикальные методы исследования. Данные объективного исследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкусии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы. Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, также облегчает постановку диагноза. Доврачебная помощь: доврачебная неотложная медицинская помощь при аденоме предстательной железы показана лишь при острой задержке мочи; лечебные мероприятия до госпитализации в стационар или направления больного к врачу- урологу заключаются в назначении уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, нолицин, пимидель и т.д.), ректальных свечей со спазмолитиками и противовоспалительными средствами (с папаверином, антипирином, метиленовой синью и т. д.). Диагностическая и лечебная программа больного с аденомой предстательной железы в ЛПУ (у врача- уролога поликлиники): ректальное исследование предстательной железы; УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже- цистоскопия; консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и препаратов растительного происхождения (синестрол, депостат. простасерен, омник, кардюра, ЭДАС- 134 и т.д.); радикальным методом лечения (основным) является аденомэктомия. 5. Практическая манипуляция проводится согласно алгоритму. БИЛЕТ 32 ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ЕЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ВОЗБУДИТЕЛИ, ИСТОЧНИКИ, ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ И ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ, ВХОДНЫЕ ВОРОТА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИСТОЧНИКИ, ПУТИ ПЕРЕДАЧИ И ЗАЩИТУ’ БОЛЬНОГО ОРГАНИЗМА. Внутрибольничная хирургическая инфекция - процесс внедрения и развития микробов в несвойственные для них места обитания (раны, внутренние органы и полости, клетчатка), пораж. больного в его госпитализации, или посещения ЛПУ, либо после выписки из больницы. Воспалительные заболевания разной локализации и характера, вызываемые гноеродной флорой. Клинические проявления: 1. Местные симптомы – классические признаки воспаления: -Гиперемия -Припухлость -Повышение местной температуры -Нарушение функций органа Различают две фазы воспалительного процесса: вначале воспалительный очаг плотный, боль постоянная (инфильтративная фаза); размягчение инфильтрата, дёргающие боли, флюктуация говорит о развитии фазы абсцедирования. 2. Общие симптомы: -Повышение температуры тела, озноб -Увеличение регионарных лимфатических узлов -Возбуждение или вялость больного -Головная боль, чувство разбитости, тахикардия -Изменение состава крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение гемоглобина и эритроцитов) -Изменения в моче (цилиндр- и протеинурия). Возбудители. Классификация: 1.1. Острая хирургическая инфекция: -гнойная; -гнилостная (анаэробами, не образующими спор); -анаэробная (газ.гангрена, столбняк); -специфическая (столбняк, сибирская язва и др.). 1.2. Хроническая хирургическая инфекция: -неспецифическая (гноеродная); -специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.). При каждой из перечисленных форм могут быть формы: -Местная хирургическая инфекция (с преобладанием местных проявлений); -Общая хирургическая инфекция (с преобладанием общих явлений с септическим течением). Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу (моноинфекция или смешанная, проникающую в организм экзо- или эндогенным путём). Наиболее часто возбудителем являются стафилококки, реже встречаются стрептококки (дают тяжелую интоксикацию), пневмококки, протей, коли-бактерии, синегнойная палочка, клостридии. Пути проникновения инфекции: Экзогенный: - воздушный - воздушно-капельный - пылевой - контактный - имплантационный Эндогенный: -обострение хронических очагов инфекции - гематогенным, лимфогенным путями - контактный (вскрытие гнойных образований, полых органов) Место внедрения инфекции в организм называют входными воротами. Воспаление, возникшее в области входных ворот, называют первичным очагом (раны, остро возникшие гнойные очаги, эндогенная инфекция). Профилактика: 1.Борьба с травматическим и геморрагическим шоком. 2.Транспортная иммобилизация, максимально ранняя ПХО. 3.Изоляция больных. 4.Своевременная и правильная дезинфекции, санобработка, уборка помещений 5.На входе (и выходе) в палату менять спецодежду (халат, бахилы) НАЛОЖЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ПОВЯЗОК НА ГОЛОВУ. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО. ПОРЯДОК НАЛОЖЕНИЯ ПОВЯЗОК. ПРАВИЛА БИНТОВАНИЯ, ОШИБКИ. ПОКАЗАНИЯ К ЭТИМ ПОВЯЗКАМ, ИХ НАЗНАЧЕНИЕ. ЗАДАЧА Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом-во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненности при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Эталон ответа Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени. Такое предположение позволяют сделать: анамнез - больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного, данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ). 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: введение сердечных препаратов; холод на живот; транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи; инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно). Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место. Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления. Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре в неясных случаях делают обзорную К.о- скопню или К.о-графию живота для обнаружения свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают. Зондирование желудка следует сделать - это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально. Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно. Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной. Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.). В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов. Пути введения антибиотиков разные. Проводится коррекция обменных процессов. Наблюдение за состоянием раны. Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ. БИЛЕТ 33 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ. ПРАВИЛА ПЕРЕКЛАДЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ. СПОСОБЫ ПЕРЕНОСКИ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ. ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ И ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Принципы транспортировки Как правило, на носилках, плавно и без толчков. Больного несут ногами вперед при спуске с лестницы и головой вперед при подъеме, стараясь придать носилкам горизонтальное положение. Выполнение этих правил обеспечивает наибольшую безопасность для больного и естественное положение тела во время переноски. Родственникам не следует мешать медицинскому персоналу во время переноски. Наилучшая помощь — это максимально освободить проходы в квартире, на лестничной клетке и в подъезде. При выносе пострадавшего с поля боя, или из очага массовых санитарных потерь, также может применяться лямка медицинская носилочная, представляющая собой брезентовую ленту с петлей, которая позволяет фиксировать пострадавшего вдоль корпуса и тянуть его как при передвижении по-пластунски, так и поднимать из завалов и транспортировать на себе. В пути следования нельзя кормить и поить больного без предварительной полной остановки санитарного автомобиля. Сопровождающим следует во время движения держаться за поручни, не вмешиваться в лечебные мероприятия, проводимые в пути. При транспортировке пострадавшего на автотранспорте следует учесть тяжесть его состояния. Легкораненые и пострадавшие средней степени тяжести могут быть доставлены в лечебные учреждения на транспорте общего назначения, например на легковом автомобиле. Тяжелораненые должны транспортироваться на специально оборудованном санитарном транспорте, в мирное время примером такого транспорта является скорая медицинская помощь. Следует помнить, что при транспортировке сроком более 15-20 минут тяжесть пострадавшего смещается на категорию вниз. Так, легкораненый за 20-30 минут перевозки транспортом общего назначения скорее всего перейдет в категорию пострадавших средней степени тяжести. Транспортировка обычным транспортом пострадавших в мирное время допускается только в случае невозможности прибытия специализированного транспорта, или в случае ЧС, когда санитарный транспорт занят более тяжелыми пострадавшими. Стоит предусмотреть правильное размещение личных вещей больного: они не должны загромождать проходы санитарного автомобиля и доступ медицинского персонала к больному. Личные вещи размещаются после того, как больного поместили в автомобиль, а по прибытии в конечный пункт вначале выносят вещи, а потом больного. ПРАВИЛА ПЕРЕКЛАДЫВАНИЯ БОЛЬНЫХ. СПОСОБЫ ПЕРЕНОСКИ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ. ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ. ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ. Правила перекладывания Последовательность действий при перекладывании пациента с кровати на каталку: 1. застелите каталку простыней; 2. поставьте каталку перпендикулярно к кровати так, чтобы её ножной конец подходил к головному концу кровати; 3. встаньте около пациента втроем с одной стороны ( самый сильный по середине, выберете командира, который будет давать команды): один подводит руки под голову и лопатки пациента, второй – под область таза и верхнюю треть бедер, третий – под середину бедер и голени; 4. по команде поднимите пациента и немного прижмите к себе, повернитесь с ним на 90 градусов в сторону каталки; 5. уложите пациента на каталку и укройте его; 6. транспортируйте головой вперед. 7. каталку продезинфицируйте; 8. вымойте руки. Последовательность действий при перекладывании пациента с каталки на кровать: 1. заведите каталку с пациентом в палату головой вперед и поставьте головной конец каталки перпендикулярно к ножному концу кровати; 2. встаньте около пациента втроем с одной стороны ( самый сильный по середине, выберете командира, который будет давать команды): один подводит руки под голову и лопатки пациента, второй – под область таза и верхнюю треть бедер, третий – под середину бедер и голени, по команде поднимите пациента и немного прижмите к себе, повернитесь с ним на 90 градусов в сторону кровати; 3. уложите пациента на кровать и укройте его; 4. удалите каталку из палаты; 5. каталку продезинфицируйте; 6. вымойте руки. Положение больного при транспортировке Только на животе: В случаях ожогов спины и ягодиц. Только на спине с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами: - При проникающих ранениях брюшной полости. - При большой кровопотере или при подозрении на внутреннее кровотечение. — При переломах нижних конечностей. В позе «лягушки» с подложенным под колени валиком или на вакуумном матраце: - При подозрении на перелом костей таза. - При подозрении на перелом верхней трети бедренной кости, костей тазобедренного сустава. При подозрении на повреждение позвоночника, спинного мозга. При травмах позвоночника, таза: Переносить только на твердых носилках, на щите, двери. Только сидя или полусидя: - При проникающих ранениях грудной клетки. - При ранениях шеи. - При затрудненном дыхании после утопления. - При переломах рук. - при переломе ребер ЗАДАЧА В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день. При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1x2 см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках. Эталон оз ве га Диагноз: Столбняк. Ставится на основании следующих данных: инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле); инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель); характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость; механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них. что благоприятно для развития анаэробной инфекции. Возможная клиническая картина. В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410. тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм - напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица - сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус). Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей. Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы - угрозу остановки дыхания. Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы. 3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка. Профилактика и лечение столбняка. Профилактика столбняка должна быть комбинированной: Неспецифическая профилактика - это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания. Специфическая активно-пассивная профилактика. Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС). содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 МЕ. Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций. Первая проба внутрикожная - вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внузреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более. Вторая проба подкожная - вводят 0.1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного. При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки. Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0. через три недели - 1,5. еще через три недели -1,5. Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС. Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится. Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи: Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного ^-глобулина. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал - натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ПВЛ. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон. в тяжелых случаях ИВЛ). Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пеницилины. аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева. Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост. Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы. Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог. БИЛЕТ 34 |