Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней

• Название: Билет 1 Задача 14 История кафедры хирургических болезней
• Дата: 24.01.2019
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: Otvety_na_bilety.docx
• Тип: Задача; #65214
• страница: 1 из 56

Ответы на билеты, хир бол.

Билет 1

Задача 14

1. История кафедры хирургических болезней

Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета одна из самых молодых, - немногим более 40 лет.

Организатором, первым заведующим кафедрой хирургических болезней на протяжении 24 лет был доктор медицинских наук, профессор Ганичкин Андрей Михайлович (1917-1992 гг.).

На кафедре работали Поташов Л.В., Данилова Л.Д., Гранов А.М., Яицкий Н.А., Кудряшов В.К., Айвазян И.А., Плотников Ю.В., Гелазония Р.А., Михайлов В.А.

1 сентября 1966 года коллектив кафедры хирургических болезней встретил своих первых студентов стоматологического факультета.

Первой базой кафедры стала городская больница № 10. Для педагогического процесса кафедра использовала хирургическое и травматологическое отделения, межобластной центр острых отравлений. В 1971 году кафедра перебазировалась в городскую больницу № 25 (бывшая Максимилиановская). Обучение студентов также проходило на базе хирургического отделения поликлиники № 27 Октябрьского района.

С 1979 г, по 1983 г. - кафедра хирургических болезней располагала двумя клиническими базами: больница № 25 им. С.М.Нахимсона и больница № 10.

С 1984 по 1986 гг -кафедра имела две клинические базы: больница №25 им. С.М. Нахимсона и больница № 5 им. Софьи Перовской, где для педагогического процесса использовались отделения гнойной проктологии, гнойной хирургии (маститное).

С 1987 года - кафедра работала на двух клинических базах: больница № 9 и больница № 25.

В настоящее время кафедра располагает двумя базами – городская больница № 9 и городская многопрофильная больница № 2 (общехирургическое отделение).

С 1988 года преподавание "Общего ухода за больными" и "Обшей хирургии" было передано с кафедры общей хирургии лечебного факультета на кафедру хирургических болезней, что позволило сосредоточить преподавание хирургической дисциплины на стоматологическом факультете на одной кафедре. Студенты стоматологического факультета стали обучаться на кафедре в течение шести семестров на II-Ш-IV курсах. Это заставило пересмотреть и создать новые учебные планы и программы.

С 1992года, после смерти профессора А.М. Ганичкина, кафедру и клинику хирургических болезней стоматологического факультета возглавил профессор, доктор медицинских наук Яицкий Н.А. Он сохранил основные научные направления кафедры- колопроктология, и хирургия органов желудочно-кишечного тракта.

С 2005 года кафедрой заведует профессор Васильев С.В., который является главным колопроктологом Санкт-Петербурга.

Кафедра стала одной из ведущих в области колопроктологии в Санкт - Петер6урге и Северо-Западном регионе.

2. Антисептика: история, определения понятия, виды, методы применения, антисептические препараты.

Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

История. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И.Земмельвейс и Н. И. Пирогов. Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 году предположил возможность развития послеродовой горячки вследствие занесения студентами и врачами, при вагинальном исследовании, трупного яда. Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью. Николай Иванович Пирогов применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические средства — нитрат серебра, хлорную известь, сульфат цинка, винный и камфорный спирты. Н.И. Пирогов пытался организационно решить проблему профилактики хирургических инфекций, требуя устройства «особого отделения» для заразных больных. Он сформулировал один из главных постулатов современной антисептики: принцип разделения потоков на «чистых» и «гнойных» больных. В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомившись с работами Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 году он, убедившись в антисептических свойствах карболовой кислоты, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома. Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики, создав первый цельный, многокомпонентный, способ борьбы с инфекцией.

Выделяют виды антисептики в зависимости от природы используемых методов: механическая, физическая, химическая и биологическая антисептика.

Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами.

Туалет раны выполняют практически при любой перевязке и в несколько изменённом виде - при оказании первой врачебной помощи при случайном ранении. Во время перевязки снимают пропитанную отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола. Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счёт иссечения краёв, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза.

Вторичная хирургическая обработка раны: удаляют некротические ткани, представляющие хорошую питательную среду для жизнедеятельности микроорганизмов.

Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов.

Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объём эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю в виде тампонов, шариков и салфеток различных размеров.

Кроме того, применяют гигроскопическую (белую) вату или ватно-марлевые тампоны. Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы - растворы, осмотическое давление действующего вещества которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10% раствор натрия хлорида (официнальный гипертонический раствор). При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счёт разницы осмотического давления отток жидкости из раны происходит более активно. Крайне важный элемент физической антисептики - дренирование.

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное

Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый «сигарообразный дренаж» (когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводят тампон, смоченный антисептиком), резиновые и полихлорвиниловые трубки. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны. При активном дренировании в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляют специальную пластмассовую гармошку, резиновый баллончик или электрический отсос. При проточно- промывном дренировании в рану устанавливают не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них посто- янно в течение суток осуществляют введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому (другим) она вытекает. В последнее время всё чаще применяют сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, адсорбирующие токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон.

Технические средства. Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят в неё наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями.

Метод называют ультразвуковой кавитацией раны. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, отторжению некротических тканей. Лазерное излучение малой мощности (обычно используют газовый углекислый лазер) активно применяют в гнойной хирургии.

Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения (УФО) используют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверхности: облучают область раны, трофических язв и т.д.

Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах, Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаление после операций в брюшной полости и др.

Химическая антисептика. Выделяют дезинфицирующие средства, антисептические вещества наружного применения и химиотерапевтические средства. Дезинфицирующие средства используют в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр.

Антисептические вещества применяют наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек . Химиотерапевтические средства вводят внутрь, они оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.

Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков.

1. Группа галоидов. Йод - 1-5% спиртовая настойка, антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием. Повидон-йод - органическое соединение йода (0,1 - 1% свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи при перевязках и операциях, а также для обработки

ран (аэрозоль). Раствор Люголя содержит йод и йодид калия. Можно использовать водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство применяют для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое средство - для лечения заболеваний щитовидной железы. Хлорамин Б - 1-3% водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используют для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.

2. Соли тяжёлых металлов. Нитрат серебра - антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2,0% раствора используют для промывания конъюнктивы и слизистых оболочек. 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и служат для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорождённых и пр. Оксид цинка – антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.

3. Спирты. Этиловый спирт - дезинфицирующее средство (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краёв раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96% - ещё и дубящим.

4. Альдегиды. Формалин - 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5- 5,0% растворы используют для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка.

5. Красители. Бриллиантовый зелёный - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используют для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи.

6. Кислоты. Борная кислота - антисептическое средство наружного применения. 2-4% раствор – один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей. Салициловая кислота - антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.

7. Щёлочи. Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор использовали для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина).

8. Окислители. Пероксид водорода - антисептическое средство наружного применения. 3% раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Свойства: антисептик (активный агент - атомарный кислород), гемостатик (способствует остановке кровотечения), дезодорант, вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средства для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода – дезинфицирующее вещество. Перманганат калия - антисептическое средство наружного применения. 2-5% раствор используют для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действиями). 0,02-0,1% раствор - промывают раны и слизистые оболочки. Выраженный дезодорирующий эффект.

9. Детергенты (поверхностно-активные вещества). Хлоргексидин - антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор пригоден для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек , лечения гнойных ран.

10. Производные нитрофурана. Нитрофурал - антисептическое средство наружного применения.

Раствор 1:5000 - один из основных препаратов для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых оболочек . Нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон - химиотерапевтические средства, так называемые «уроантисептики». Кроме терапии инфекций мочевыводящих путей, используют при лечении кишечных инфекций.

11. Производные 8-оксихинолина. Нитроксолин - химиотерапевтическое средство, уроантисептик. Применяют при инфекциях мочевыводящих путей.

12. Производные хиноксалина. Гидроксиметилхиноксилиндиоксид - антисептическое средство наружного применения. 0,1 - 1,0% водный раствор используют для промывания гнойных ран, слизистых оболочек , особенно при неэффективности антибиотиков и других антисептиков. При сепсисе и тяжёлых инфекциях можно вводить и внутривенно капельно.

13. Дёгти, смолы. Дёготь берёзовый - антисептическое средство наружного применения. Входит как компонент в состав мази Вишневского, используемой при лечении гнойных ран (кроме антисептического действия, стимулирует рост грануляций).

14. Производные нитроимидазола. Метронидазол - средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении простейших, бактероидов и части анаэробов.

15. Антисептики растительного происхождения. Хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула – в основном используют как антисептические средства наружного применения для промывания поверхностных ран, слизистых оболочек, обработки кожи. Обладают противовоспалительным эффектом.

16. Сульфаниламиды. Сульфаниламидные препараты - химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие. Служат для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 ч до 1 сут.

Сульфаниламид, сульфаэтидол, сульфадимидин - короткого действия. Сульфагуанидин – среднего срока действия. Сульфален - длительного действия. Ко-тримоксазол - комбинированный препарат, в его состав входят сульфаниламид и производное диаминопиримидина - триметоприм. Весьма распространённое лекарственное средство для лечения различных воспалительных процессов.

Биологическая антисептика

• биологическая антисептика прямого действия - использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы;

• биологическая антисептика опосредованного действия - использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами.

Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин - препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Препараты для пассивной иммунизации. Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный γ- глобулин - для профилактики и лечения столбняка . Противогангренозную сыворотку применяют для профилактики и лечения анаэробной инфекции. В арсенале хирургов существуют антистафилококковый, антистрептококковый и антиколи-бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её гибель. Антистафилококковая гипериммунная плазма - нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Назначают при различных хирургических заболеваниях, вызванных стафилококком. Используют также антисинегнойную гипериммунную плазму.

Методы стимуляции неспецифической резистентности: кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функции иммунной системы.

Препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет: препараты вилочковой железы. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В- лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз. Препараты____________, стимулирующие специфический иммунитет:

стафилококковый и столбнячный анатоксины.

Антибиотики - вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определённых групп других микроорганизмов. Это важнейшая группа фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики хирургической инфекции. Основные группы антибиотиков

I. Бета-лактамы

1. Пенициллины (ингибируют синтез клеточной стенки, в основном широкий спектр действия):

• полусинтетические: оксациллин, ампициллин, амоксициллин;

• пролонгированные: бензатина бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин, бензатина бензилпенициллин +

бензилпенициллин прокаина;

• комбинированные: амлициллин + оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. Клавулановая кислота и сульбактам - ингибиторы пенициллиназы, синтезируемой микроорганизмами.

2. Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, нефротоксичны в высоких дозах):

• I поколение: цефалексин, цефазолин;

• II поколение: цефамандол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим;

• III поколение: цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтазидим;

• IV поколение: цефепим.

3. Карбопенемы (нарушение синтеза клеточной стенки, широкий спектр действия): меропенем;

комбинированный: имипенем + целастатин натрия. Целастатин - ингибитор фермента, влияющего на метаболизм антибиотика в почках.

4. Монобактамы (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия): азтреонам.

II. Другие

5. Тетрациклины (подавляют функции рибосом микроорганизмов, широкий спектр действия): тетрациклин; полусинтетические: доксициклин.

6. Макролиды (нарушают синтез белка в микроорганизмах, гепатотоксичны, воздействие на желудочно-кишечный тракт): эритромицин, олеандомицин, азитромицин, кларитромицин.

7. Аминогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки, широкий спектр действия, ото- и нефротоксичны): I поколение: стрептомицин, канамицин, неомицин; II поколение: гентамицин; III поколение: тобрамицин, сизомицин; полусинтетические : амикацин, нетилмицин.

8. Левомицетины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий спектр действия, угнетают гемопоэз): хлорамфеникол.

9. Рифампицины (нарушают синтез белка в микроорганизмах, широкий __________спектр действия, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.

10. Противогрибковые: леворин, нистатин, амфотерицин В, флуконазол.

11. Полимиксин В (воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, в том числе на сингнойную палочку).

12. Линкозамины (нарушают синтез белка в микроорганизмах): линкомицин, клиндамицин (в анаэробной среде).

13. Фторхинолоны (подавление ДНК-гиразы микроорганизмов, широкий спектр действия):

• III поколение: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, энофлоксацин;

• IV поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин.

14. Гликопептиды: (изменяют проницаемость и биосинтез клеточной стенки, синтез РНК бактерий, широкий спектр действия, обладают нефротоксичностью, влияют на гемопоэз): ванкомицин, тейкопланин.

Выделяют антибиотики первой очереди, или первого ряда (пенициллины, макролиды, аминогликозиды), второй очереди,или второго ряда (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, амоксициллин + клавулановая кислота и пр.), и резервные (фторхинолоны, карбапенемы).
3. Грыжи: определение, классификация, клиника и диагностика, принципы лечения.

Грыжа живота – выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Грыжевые ворота — естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным. Грыжевое содержимое – внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка.
1. По происхождению:

- врожденные - приобретенные

- от «усилия» - от «слабости»

- послеоперационные

- травматические

2. В зависимости от анатомического расположения:

1. паховые 2. бедренные 3. пупочные 4. поясничные

5. седалищные 6. запирательные 7. промежностные

3. Осложненные и неосложненные

4. Вправимые и невправимые.
Клиническая картина и диагностика.

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после ручного вправления. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника. После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толчка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определяется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным. При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря (цистографию).

Дифференциальная диагностика.

1. От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);

2. Липому - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко- эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;

3. От пахово-мошоночных грыж - варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое проявляется неприятными ощущениями и тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающихся при половом возбуждении и физической нагрузке, увеличением соответствующей половины мошонки. Пальпаторно в мошонке определяются гроздьеподобные образования

(расширенные венозные узлы), которые при надавливании спадаются;

4. Гидроцеле (водянка оболочек яичка), которое проявляется мягкоэластичным грушевидным увеличением соответствующей половины мошонки верхушкой обращенной к наружному отверстию пахового канала, иногда проникающим в него. Может определяться симптом флюктуации. Яичко обычно не прощупывается. При оттеснении образования книзу определяется свободное наружное паховое кольцо, что отличает гидроцеле от грыжи. Кроме этого образование не вправляется в брюшную полость, при перкуссии издает тупой звук и просвечивается при диафаноскопии (осмотр в проходящем свете);

5. От паховых и особенно бедренных грыж - увеличение лимфатических узлов:

а) воспалительного характера - лимфаденит (боль, гиперемия кожи над узлами, повышение кожной температуры, наличие воспалительного очага в зоне для которой данные лимфатические узлы являются регионарными);

б) метастатического характера (плотные, безболезненные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями отдельные лимфатические узлы или их конгломерат , кожа над ними, как правило, не изменена).

6. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.
4. Ожоги пищевода: этиология, клиника, диагностика, лечение. Ранние и поздние осложнения, их профилактика и лечение.

Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода) называются коррозивным токсическим эзофагитом.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей. Щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Выделяют четыре стадии клинических проявлений заболевания: I стадия – острая (период острого коррозивного эзофагита); II стадия –хронического эзофагита («мнимого благополучия»); III стадия – образования стриктуры со 2-3 месяца до 2-3- лет (органического сужения пищевода); IV стадия – поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пищевода: легкую, средней тяжести и тяжелую

Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком горячей пищи.

Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода.

Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой оболочки.

При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.

В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39°С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокращений до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность).

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее. К концу 1 - й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение.

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают отсутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формирование рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).

Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой.

Если позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При отравлении щелочами вводят 1 — 1 , 5% раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5% раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный диурез. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому.

Осложнения: рубцовое сужение пищевода, пищеводно-бронхиальные свищи, перфорации пищевода, внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией, инфекция (в т.ч. аспирационная пневмония), сепсис.

При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия.

Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе.

В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1 , 5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей.