реферат. Билет 41 Боли в спине, основные причины их развития Факторы риска боли в спине
 Скачать 186.11 Kb.
|
|
79) Основу лечения эпилепсии составляет терапия антиэпилептическими препаратами. Главная цель лечения – полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных эффектов и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов, что может быть обеспечено при соблюдении следующих принципов. Клиническая обоснованность. Назначение препаратов правомерно только при условии клинически обоснованного диагноза эпилепсии, когда в анамнезе имеется достоверный клинический факт ранее перенесенных повторных неспровоцированных эпилептических припадков. Раннее начало лечения. Этот принцип обозначает, что постановка диагноза эпилепсии является показанием для немедленного назначения антиэпилептических препаратов. Выбор препаратов в соответствии с типом эпилептических припадков. Лечение начинают с назначения одного антиэпилептического препарата (монотерапия), для которого при проведении сравнительных исследований было выявлено наиболее благоприятное сочетание высокой эффективности и низкой токсичности. Препаратами первой очереди для простых, сложных парциальных и вторично-генерализованных тонико-клонических приступов являются карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота; препаратами второй очереди – ламотриджин, топирамат, леветирацетам, габапентин; препаратами третьей очереди (из-за хронических побочных эффектов) – дифенин, фенобарбитал. При эпилепсии с генерализованными приступами препаратом первой очереди при всех типах приступов является вальпроевая кислота; препаратами второй очереди – ламотриджин, леветирацетам, топирамат, карбамазепин (при генерализованных тонико-клонических приступах), этосуксимид (при абсансах), клоназепам (при миоклонических припадках). Карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин противопоказаны при абсансных миоклонических формах эпилепсии, наличии генерализованной эпилептической активности на электроэнцефалограмме. Подбор дозы. Лечение начинают с монотерапии одним из препаратов первой очереди. Перед началом терапии рассчитывают среднюю суточную дозу препарата с учетом особенностей его фармакокинетики, массы тела и возраста пациента, сопутствующей соматической патологии, медикаментозной терапии другими лекарственными препаратами. Вначале назначают 1 /3 суточной дозы. Затем, в отсутствие признаков непереносимости, через 5–7 дней дозировку повышают еще на 1 /3 , а через неделю выходят на полную суточную дозу. При сохранении приступов на фоне лечения и отсутствии побочных эффектов возможно постепенное увеличение дозы до максимально переносимой. Если же терапия этим препаратом оказывается неэффективной или он плохо переносится больным, его постепенно заменяют на другой препарат первой или второй очереди. При неэффективности монотерапии возможно рациональное использование комбинаций из двух-трех препаратов с обязательным учетом их фармакодинамики и фармакокинетики. Замена или отмена препарата при появлении побочных эффектов. Применение антиэпилептических препаратов может сопровождаться тремя группами побочных эффектов: реакция гиперчувствительности, дозозависимые и хронические побочные эффекты. Реакция гиперчувствительности (идиосинкразия, аллергические реакции) является следствием индивидуальной непереносимости химического субстрата. К ней относятся агранулоцитоз, апластическая анемия, токсический гепатит и панкреатит, кожная сыпь, генерализованное поражение кожи и слизистых оболочек (синдром Стивенса – Джонсона) и др. Признаки индивидуальной непереносимости обычно наблюдаются уже на начальных этапах терапии и являются показанием для незамедлительной отмены препарата. Дозозависимые побочные эффекты – острая интоксикация в случаях передозировки антиэпилептических препаратов. Проявляется нейротоксическими реакциями (патологическая сонливость, психомоторное возбуждение, атаксия, диплопия, нистагм), резким ухудшением общего состояния больного (чувство разбитости, недомогание, интенсивные головные боли), выраженными диспептическими расстройствами (анорексия, тошнота, повторная рвота). При появлении первых симптомов острой интоксикации необходимо снизить дозу препарата до предшествовавшей (не вызывавшей данных побочных эффектов), увеличить кратность приема данной дозы в сутки, использовать формы препаратов с замедленным высвобождением. При терапии некоторыми антиэпилептическими препаратами в течение длительного времени возможны проявления хронической интоксикации: барбитураты – угнетение когнитивных функций, депрессия, мегалобластическая анемия; дифенин – гиперплазия десен, гирсутизм, периферическая невропатия, коллагенозы; вальпроаты – алопеция, нарушение менструального цикла. В большинстве случаев отмена препарата приводит к обратному развитию или уменьшению хронических побочных эффектов. Регулярность и длительность терапии. Врач должен постоянно разъяснять больному важность регулярного приема препаратов, поскольку нерегулярный прием или его внезапная отмена являются основной причиной возникновения припадков, их учащения, развития эпилептического статуса. Лечение антиэпилептическими препаратами следует продолжать не менее 3 лет после достижения ремиссии эпилептических припадков. Отмена препаратов в случаях ремиссии эпилепсии должна быть постепенной и обязательно осуществляться под контролем электроэнцефалографии. Социальные рекомендации. Пациенты с эпилепсией должны придерживаться рационального режима труда и отдыха. Он предусматривает рациональное трудоустройство с ограничением по ряду специальностей (вождение автомобиля, ночные дежурства и т. п.) и исключение воздействия провоцирующих припадки факторов (употребление алкоголя, переутомление, психогении). Врач должен постоянно убеждать пациента в возможности полного выздоровления от эпилепсии при выполнении медицинских и социальных рекомендаций. При соблюдении всех принципов лечения достижение ремиссии эпилепсии возможно у 70 % больных. Хотя антиэпилептическая терапия является основным методом лечения большинства пациентов с эпилепсией, для некоторых больных более эффективным методом оказывается хирургическое лечение. Основной принцип хирургического лечения – выявление очага эпилептической активности и, при возможности, безопасное его удаление. Хирургическое лечение допустимо у больных с фармакорезистентной симптоматической локально обусловленной эпилепсией при тщательном отборе пациентов. Неотложная помощь при эпилепсии Припадок. Основными задачами человека, ставшего свидетелем эпилептического приступа, является обеспечение безопасности пациента, предотвращение травм и внимательное наблюдение за ходом приступа. Запрещается оставлять пациента во время приступа одного. При наличии автоматизмов (при которых больной может ходить, перебирать вещи, курить и т. п.) прибегать к ограничению физической активности пациента следует только в крайних случаях, так как он в ответ может проявить агрессивность. Во время генерализованного тонико-клонического приступа необходимо предотвратить получение пациентом травмы во время падения. Под голову и другие части тела, вовлеченные в тонико-клонические судороги, можно подложить мягкие предметы или держать их руками во избежание травмирования. Пациента необходимо положить набок, чтобы избежать аспирации и облегчить отхождение секрета из дыхательных путей. Пытаться различными предметами открыть рот во время тонической фазы запрещено и невозможно. Эпилептический статус. Представляет непосредственную угрозу для жизни больного и требует неотложных лечебных мероприятий уже на этапе первой врачебной помощи. Лечение эпилептического статуса содержит в себе три основные цели: поддержание жизненных функций, устранение этиологического фактора, прекращение эпилептической активности. Для выполнения первой задачи обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей; необходим контроль за дыхательными и сердечными функциями, дача кислорода (6 л/мин). Для возможного решения второй задачи необходимы анамнестические данные. Если есть сведения о хроническом алкоголизме, необходимо внутривенно ввести 100 мг тиамина (3 % – 3,0 мл). Если есть сведения о наличии гипогликемических состояний, необходимо ввести внутривенно 20,0 мл 40 % глюкозы. Важна незамедлительная диагностика возможного острого церебрального поражения (гематома, травма, энцефалит, инсульт), а также выяснение наличия эпилепсии и приема противосудорожных препаратов в анамнезе. Для решения третьей задачи используются бензодиазепины. Если возникший припадок не заканчивается через 2 мин, то больному необходимо внутримышечно ввести 2 мл 0,5 %-ного диазепама (10 мг). При отсутствии эффекта через 5 мин препарат вводят внутривенно медленно (при возможности венозного доступа) в дозе 10–40 мг. При необходимости повторяют инъекцию через 30 мин – 1 ч, затем через 4 ч (суточная доза может достигать 70 мг). Возможно использование вальпроевой кислоты для внутривенного введения. Если эпилептический статус остается резистентным к предшествующей терапии, то в стационаре возможно введение тиопентала натрия (барбитурат), оксибутирата натрия (аналог ГАМК) или использование управляемого ингаляционного наркоза с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. 80) Эпилептический статус (эпистатус) — это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть её манифестным проявлением. Причем следующий пароксизм наступает тогда, когда еще не ликвидировались нарушения в организме, в т. ч. и в ЦНС (Центральная нервная система), вызванные предшествующим приступом. При этом нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Если же в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается, то данное состояние называют «серийные эпилептические припадки», и оно качественно отличается от эпистатуса. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга. Далее имеет место возникновение патологического возбуждения по нейронным кругам, как это бывает в миокарде при его фибрилляции, что приводит к поддерживанию статуса эпиприпадков по принципу порочного круга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков), характер эпистатуса может быть различным. Радикальным отличием эпилептического статуса от единичного эпилетического припадка является неспособность организма к его купированию. Во время статуса не обязательно глубокое (докомы) нарушение сознания. В ряде случаев формальное сознание может быть даже сохранено. Клиника Эпилептический статус «grand mal» (развернутых судорожных припадков) - это регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания или не полностью генерализованными судорожными припадками. Могут быть и регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические судороги или только клонические судороги) и полным выключением сознания. Патологическая ситуация угрожает жизни, когда тонико-клонические судороги вызывают гипертермию и ацидоз (из-за длительной мышечной активности) или, реже, когда вследствие дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности возникают гипоксия и повреждение мозга. В данном случае речь идет об непрекращающейся активности судорожного очага на фоне высокой судорожной готовности мозга. «Генерализованные», «судорожные» формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ. Эпилептический статус абсансов «petit mal» (малых припадков). Статус абсансов (регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания) может длиться часами незаметно для окружающих (у больных имеется некоторая спутанность сознания, невнимательность, реже — кома, но без судорог. В этом случае создается впечатление, что у больного сумеречное состояние сознания. В данном случае речь идет о высокой судорожной готовности мозга при отсутствии судорожного очага. На ЭЭГ регистрируются непрерывные комплексы, характерные для малого приступа, либо сочетания множественных комплексов пик-волна. Сложный парциальный «эпилептический статус». Статус парциальных эпилептических припадков (обычно двигательных, реже — чувствительных) еще принято называть epilepsia partialis continua. Сложный парциальный эпилептический статус (статус «фокальных» или «джексоновских» (т. е. соматомоторных) припадков) с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа), протекает без выключения сознания. В данном случае речь идет о непрекращающейся высокой активности судорожного очага на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга. Это делает неправомочным включение этого состояния в понятие «эпилептический статус», т. к. бессознательное состояние в промежутке между приступами является ключевым компонентом в постановке этого диагноза. Но, тем не менее, обычно это состояние рассматривается вместе с эпилептическим статусом или даже в его рамках, так как в данном случае имеется непрекращающаяся активность судорожного очага, хотя и на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга. Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. При этом надо действовать быстро и энергично. Объем оказания первой помощи зависит от того, где случился эпилептический статус: на улице, в медицинском учреждении, на производстве, транспорте и т. д. Если статус развился дома, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи. До приезда бригады скорой помощи больного следует повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, а также предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов. Первая медицинская помощь по возможности преследует цели: 1. купирование судорог; 2. обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка; 3. поддержание сердечной деятельности; 4. борьба с отеком мозга. В некоторых крупных городах созданы специализированные неврологические бригады «скорой помощи», которые выезжают к ургентным неврологическим больным, в том числе к больным с эпилептическим статусом. Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума). Внутривенно вводят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% раствора седуксена вместе с 16 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!). Если внутривенное вливание затруднено, то седуксен вводят внутримышечно. Внутримышечно делается также инъекция литической смеси: промедол — 1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора. В качестве дегидратационного средства используют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора. ВОПРОС 81 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечно-полосатой мускулатуры, органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию – регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Автономная нервная система находится в зависимости от высших центров нервной системы. Между автономной и соматической частями нервной системы существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении сегментов CVIII – ThI, возникает синдром Бернара—Горнера: птоз, миоз, энофтальм, часто – уменьшение внутриглазного давления и расширение сосудов лица. При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные клинические проявления, особенно выраженные, если в процесс вовлекаются шейные узлы. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функции пиломоторов, расширение сосудов и повышение температуры на лице и шее; вследствие снижения тонуса мышц гортани могут возникнуть охриплость голоса и даже полная афония, синдром Бернара—Горнера. В случае раздражения верхнего шейного узла возникают расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара—Горнера Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распирающий характер, отличаются наклонностью к постепенному распространению вокруг области первичной локализации Могут наблюдаться изменения окраски кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной температуры. Вегетативные нарушения могут возникать при поражении черепных нервов (особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта характеризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилением потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов – усилением слюноотделения. |