реферат. Билет 41 Боли в спине, основные причины их развития Факторы риска боли в спине
 Скачать 186.11 Kb.
|
|
Билет № 41 – Боли в спине, основные причины их развития Факторы риска боли в спине - профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; - работа, сопровождающаяся вибрационными процессами); - психосоциальные факторы (у подростков имеют даже большее значение, чем механические, особенно, при затяжном - подостром течении); - нерациональное питание, курение, нерегулярные занятия спортом; - индивидуальные физические факторы (большие нагрузки и противоестественное положение тела, стереотипные движения и др.); - низкие физические нагрузки, увеличение времени просмотра телевизионных передач; - занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами; - компьютеризированный образ жизни. Основные причины боли в спине I. Дегенеративные и структурные - остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, повреждения и грыжи межпозвонковых дисков и т.д. II. Метаболические - болезнь Педжета, остеопороз, другие метаболические поражения костей (остеомаляция, охроноз, гиперпаратиреоз). III. Воспалительные неинфекционные - спондилоартриты, сакроилеиты, болезнь Бехтерева, псориатический спондилит, реактивные артриты, артрит при неспецифическом язвенном колите, болезнь Крона. IV. Инфекционные - остеомиелит позвоночника и костей таза, туберкулез позвоночника, сифилис, параспинальный абсцесс, абсцесс эпителиального копчикового хода, эпидуральный абсцесс, паравертебральные инфекции. V. Опухолевые - метастазы в позвоночник (рак простаты, молочной железы, легких, щитовидной железы, почки, надпочечников, меланома), миеломная болезнь, опухоли системы крови (лимфома, лейкемия), редкие опухоли (остеосаркома) VI. Прочие - поражение тазобедренного сустава (остеоартроз, ревматоидный артрит, асептический некроз, туберкулез, остеомиелит). VII. Поражение спинного мозга - арахноидит (после перенесенного миелита или в послеоперационном периоде), эпидурит, опухоль, туберкулез, абсцесс. IX. Патология мягких тканей - перенапряжение пояснично-крестцового отдела, повреждения мышц и связок, миофасциальный синдром, тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, седалищный бурсит. X. Заболевания внутренних органов и сосудов - расслаивающая аневризма брюшной аорты, болезни почек и мочевыводящих путей (камни, инфекция, опухоль), панкреатит, пептическая язва, болезни желчных путей, селезенки, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, ретроперитонеальная опухоль, тазовый абсцесс, эндометриоз, воспалительные и опухолевые болезни женских половых органов, простатит, рак простаты. XI. Другие (опоясывающий лишай, депрессия, беременность, симуляция). Билет № 42 – Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Компрессионные и рефлекторные синдромы В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз). Поясничные компрессионные синдромы. Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой поясничный корешок. Однако особенно часто сдавливаются корешки L5 и S1. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов (ткань выпавшего диска - аутоантиген) - и асептическое воспаление. Так как эти процессы развертываются в эпидуральном пространстве, здесь развивается асептический спаечный эпидурит. Клинические проявления компрессии корешка: стреляющие боли, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса. Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными болями. Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этом ликворного толчка с воздействием на корешок. Боли усиливаются в пояснице при движениях, особенно при наклонах туловища, т. е. при сближении передних отделов тел позвонков, что усугубляет смещение диска. Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компрессионного корешкового симптомокомплекса является сдавление конского хвоста. Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальнее, где в дуральном мешке компактно расположены корешки конского хвоста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чувствительности по типу “штанов наездника” захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства. Поясничные рефлекторные синдромы. Раздражение рецепторов фиброзного кольца пораженного диска или задней продольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов становится источником не только болей, но и рефлекторных реакций. Это в первую очередь тоническое напряжение поясничных мышц. Синдром вертеброгенных поясничных болей определяется как люмбаго при остром развитии заболевания и как люмбалгия при подостром или хроническом развитии. Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии). Как и на поясничном уровне, основной вертебральный синдром проявляется в форме прострелов - острых шейных болей, или церквикалгий, подострых или хронических шейных болей. Источником болевых импульсов являются рецепторы пораженных фиброзных тканей (фиброзное кольцо диска, задняя продольная связка, капсулы суставов и др.), а также тонически напряженных шейных мышц. Дискогенные сколиозы (кривошея) здесь не столь выражены, как на поясничном уровне. Боли носят ноющий, мозжащий характер, нередко иррадиируют в затылок и надплечье. Они усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном ее положении (в кино, перед экраном телевизора, после продолжительного сна, особенно на плотной и высокой подушке). При глубокой пальпации обнаруживается болезненность отдельных остистых отростков. Грудные синдромы. В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, в нем нет условий для значительной макро- и микротравматизации дисков. Грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются исключительно редко. Боли в грудной клетке за счет дегенеративного поражения грудного отдела позвоночника обычно обусловлены поражением реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул. На рентгенограммах выявляется при этом реберно-позвоночный или реберно-поперечный артроз. При пальпации реберно-позвоночных суставов (на расстоянии 1/2 пальцев от остистых отростков) обнаруживается их резкая болезненность. У ряда больных можно прощупать болезненные узелки в грудных и брюшных мышцах. Спонтанные боли в этих зонах могут имитировать первичные висцеральные заболевания. Синдромы корешковой компрессии. Поскольку часто раннему изнашиванию подвергаются нижнешейные диски, в соответствующих позвоночных сегментах развиваются сопутствующий спондилоартроз и, что особенно важно, унковертебральный артроз. Соответствующие костные разрастания суживают межпозвоночное отверстие, поэтому на шейном уровне корешки чаще сдавливаются не за счет грыжи диска в эпидуральном пространстве, как это имеет место в поясничном отделе, а в самом межпозвоночном отверстии. Возникает отек сдавленного корешка, в нем развиваются реактивные асептические воспалительные явления. Лечение. На всех этапах - индивидуально подобранные анальгетики, НПВП; в затяжных случаях применяют амитриптилин и (или) транквилизаторы. В связи с тем, что речь идет о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, первой задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. В остром периоде следует уложить больного на непрогибающееся ложе; под мягкий матрац нужно положить щит. Передвигаться больной может или с посторонней помощью, или на костылях. Следует сидеть, упираясь ладонями вытянутых рук в сиденье. Относительный покой позвоночного сегмента создается “мышечным корсетом”. Его и следует сохранять, избегая в остром периоде процедур, расслабляющих поясничную мускулатуру, таких как местное тепло, горячая ванна и др. Вторым (после пассивного покоя) лечебным фактором, являющимся одновременно средством профилактики обострения, является разгрузка за счет растяжения - тракции пораженного позвоночного сегмента. Назначают электрофорез новокаина, электро- и фонофорез нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, УВЧ-терапию, микроволновое лечение. Мощным и важнейшим средством являются массаж и лечебная физкультура. В санаторно-курортных условиях присоединяют радоновые, сульфидные, хлоридные натриевые или йодобромные ванны. Для лечения больных с вертеброневрологическими синдромами широко используют мануальную терапию. Билет № 43 – Люмбалгия: клинические проявления, дифференциальная диагностика, тактика ведения Основным проявлением люмбалгии являются боли, которые: · преобладают с одной стороны, · могут усиливаться при наклонах, длительном стоянии или сидении, · больные принимают лежачее или вынужденное положение, обычно помогает лежание на здоровом боку, либо на больном, все зависит от причины, · сложно разгибаться из согнутого положения, для облегчения рука рефлекторно кладется на поясницу для создания рычага, · сложно выполнять действия в статичном положении с легким наклоном (умывание, глажка белья, стирка) - возникают резкие боли, · из-за боли часто происходит смена положения, особенно сидя на стуле - поясница быстро устает, резко ограничен объем движений, особенно наклоны вперед и в стороны, боли могут провоцироваться привычными вещами – кашлем, чиханием, натуживанием, становятся постоянными, в области боли возникает защитный спазм мышц и уплотнение тканей с ограничением подвижности, пик боли приходится на 4-5 сутки, затем она начинает ослабевать, при соблюдении постельного режима становится легче из-за расслабления мышц. При возникновении грыж могут присоединяться нарушения чувствительности и снижение рефлексов на одной или обеих ногах, двигательные нарушения, чувство онемения или похолодения ног. Люмбалгия также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усиливающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое. Интенсивная пальпация обнаруживает болезненность остистых отростков или межостистых связок на уровне пораженного позвоночного сегмента. При положении больного на животе с хорошо расслабленными поясничными мышцами сильная пальпация зоны фасеточного сустава (на расстоянии 2-2,5 см от межостистого промежутка) часто выявляет болезненность соответствующей суставной капсулы. Поясничный отдел может быть деформирован, как и при люмбаго, но в меньшей степени. Лечением люмбалгии в зависимости от причины занимаются терапевты, неврологи или ортопеды. Прежде всего, необходимо купирование болевого синдрома при помощи · мануальных техник, · анальгетиков и противовспалительных средств (кеторол, нурофен, диклофенак внутрь и местно в мазях и гелях), иглоукалывания, блокады нервов, чрезкожной электростимуляции, спазмолитиков с целью расслабления мышц и снятия компрессии позвоночника. По мере стихания боли применяют лечебную гимнастику, остеопатические техники, массаж и другие методы. При лечении люмбалгии параллельно с основной терапией проводится резкое ограничение физического труда, разгрузка позвоночника, запрещается подъем тяжестей и наклоны. При хроническом процессе лечение будет длительным и комплексным – применяют все методы терапии, обсуждаемые ранее в комплексе с ношением особых ортопедических конструкций, тренажеров и методов физической реабилитации. Инструментальные исследования: - рентгенологическое исследование: изменение конфигурации данного сегмента; деформация замыкательных пластин; уплощение межпозвонкового диска; - КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала; - МРТ позволяет диагностировать наличие протрузии или пролапса и особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста. Дифференциальный диагноз: - травматическое повреждение позвоночника вторичное вовлечение периферической нервной системы; - опухоли позвоночника первичные или метастазы; - деформирующий спондилоартрит; - остеопороз; - туберкулезный спондилит; - инфекционный спондилит; - ревматоидный артрит; - анкилозирующий спондилит; - отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Билет № 44 – Вертеброгенная люмбоишалгия: патогенез, принципы терапии Под понятием вертеброгенная люмбоишалгия подразумевается болевой синдром, причиной появления которого являются проблемы в одном из отделов позвоночника, а именно – пояснично-крестцовом. При таком болевом синдроме наиболее характерным является тот факт, что боль «отдает» в одну или обе ноги. Чаще всего боль появляется неожиданно, обычно – только с одной стороны поясницы, гораздо реже – сразу с двух сторон. Также редко может проявиться боль в ягодице или тазобедренном суставе. Через несколько дней (5-7) боль начинает распространяться в ногу, из-за чего становится проблемой полностью выпрямить больную конечность. Соответственно человек начинает ее беречь, не наступает на всю стопу, нога постоянно находится в полусогнутом состоянии, появляется серьезная хромота. Даже в статическом положении больная нога практически всегда выставлена вперед или отставлена в сторону – человек старается убрать с нее нагрузку. Патогенез люмбоишиалгии Механизмы развития болевого синдрома при люмбоишиалгии различны, в зависимости от причин, запускающих патологический процесс. Синдром грушевидной мышцы. Возникает при остеохондрозе, когда участки поврежденного межпозвоночного диска становятся источником патологических импульсов. Нервная система человека воспринимает их как боль, делая все возможное для уменьшения последней (обездвижение зоны поражения, повышение тонуса мышц). Мышечное напряжение распространяется далеко от первоисточника боли и передается на грушевидную мышцу, под которой проходит седалищный нерв. Патологические сокращения мышцы приводят к сдавлению этого нерва, и возникают симптомы отраженной боли. Межпозвоночная грыжа. Дегенеративные процессы при грыже способствуют сужению просвета канала позвоночного столба; это, в свою очередь, приводит к сдавлению и воспалению (радикулиту) корешков седалищного нерва. В результате раздражаются нервные волокна (сенсорные и моторные), входящие в его состав, что и провоцирует возникновение отраженных болей. Последние могут формироваться и при осложненной грыже (ее выпадении), приводящей к острому сужению позвоночного канала. Фасеточный синдром. Формируется на фоне остеохондроза, при котором появляется либо избыточная подвижность, либо ограничение в движении позвоночного столба. Это приводит к изменению работы межпозвоночных суставов, воспалительному процессу и формированию отраженной боли. Лечение люмбоишиалгии В неврологии устранение острой боли в спине проводится на фоне мероприятий, направленных на борьбу с ее первопричиной: межпозвоночными грыжами, пояснично-крестцовым остеохондрозом и т. д. Лечение люмбоишиалгии проводит врач невролог или вертебролог. В острой стадии болевого приступа важно организовать больному качественный уход. Постельное место должно быть жестким, упругим; для купирования боли назначаются анальгетики, а в особо сложных случаях применяются блокады — уколы с обезболивающими и противовоспалительными компонентами, которые вводятся непосредственно в болезненный очаг. Хорошим обезболивающим эффектом обладают местные раздражающие процедуры (использование перцового пластыря, отвлекающих методик, растираний). При неэффективности терапевтического лечения используется вытяжение позвоночника. Рекомендованы физиотерапевтические процедуры (грязевые ванны, иглорефлексотерапия, лечебный сон, массажные сеансы, мануальная терапия). В комплексную терапию люмбоишиалгии, как правило, включают противовоспалительные средства, миорелаксанты, спазмолитики, препараты для улучшения микроциркуляции. Положительное влияние на самочувствие пациента оказывает прием витаминов, которые способствуют восстановлению тканей, регенерации и питанию хрящевых структур позвоночного столба. Отличным обезболивающим и общеукрепляющим действием в подострый период болезни обладает лечебный массаж. При люмбоишиалгии особое внимание уделяется области поясницы и крестца. При систематическом разминании этой зоны удается улучшить кровоток, восстановить метаболизм в позвоночном столбе и замедлить прогрессирование остеохондроза. Если физиотерапия и медикаментозное лечение перестают действовать или неэффективны, назначается оперативное лечение. Показаниями к его проведению являются: симптомы сдавления спинного мозга; тазовые нарушения и нижний парапарез; тяжелый болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению. Чаще всего рекомендуется проводить хирургическое лечение межпозвоночных грыж. В ходе операции поврежденный диск могут удалить частично или полностью. Возможно проведение дискэктомии, микродискэктомии и эндоскопической дискэктомии. При тотальных вмешательствах применяется пластика поврежденного межпозвоночного диска. |