реферат. Билет 41 Боли в спине, основные причины их развития Факторы риска боли в спине
 Скачать 186.11 Kb.
|
|
Билет № 45 – Вертеброгенная радикулопатия: клинические проявления, диагностика, лечение Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия – вариант боли в спине, связанный с компрессией/или ирритацией корешка спинномозгового нерва. Она характеризуется особенно интенсивной и стойкой болью, обычно сопровождающейся резким ограничением подвижности, и является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности. Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически иррадиирует в дистальную зону дерматома (например, при приеме Лассега). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых, а также при латеральной грыже диска боль может ощущаться в ноге. Боль может развиться внезапно – после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. Поначалу боль может быть умеренной (обычно тупой или ноющей), но постепенно нарастает, становясь стреляющей или пронизывающей, реже – сразу же достигает максимальной интенсивности. Если радикулопатия вызвана грыжей диска, боль, как правило, усиливается при движении, особенно при наклоне вперед, натуживании, подъеме тяжести, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. При осмотре спина часто фиксирована в слегка согнутом положении. Нередко выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне вперед, но обычно пропадающий в положении лежа. Он чаще всего обусловлен сокращением квадратной мышцы поясницы. При латеральной грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной – в больную. Наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава. Резко ограничен и наклон в больную сторону. Характерно нарушение чувствительности (болевой, температурной, вибрационной и др.) Общие принципы лечения У большинства пациентов с вертеброгенной радикулопатией на фоне консервативной терапии удается достичь существенного ослабления и регресса болевого синдрома. Основой консервативной терапии радикулопатии, как и других вариантов боли в спине, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые должны применяться с первых часов развития заболевания, предпочтительнее парентерально. При особенно интенсивных болях в отсутствие противопоказаний возможно применение трамадола в дозе до 300 мг/сут или кратковременное применение других опиоидных средств (например, фентанила в трансдермальной форме). Облигатным компонентом лечения должен быть короткий (7–14 дней) курс миорелаксантов (например, тизанидина внутрь, толперазона внутрь или парентерально, а также иногда их комбинации). Кортикостероиды – наиболее эффективное средство подавления воспалительной реакции, при этом предпочтительнее их эпидуральное введение, создающее более высокую локальную концентрацию. Постельный режим часто неизбежен в остром периоде, но должен быть по возможности сведен к минимуму. Оперативное лечение Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальном времени и оптимальном методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии. Билет № 46 – Междисциплинарная классификация черепно-мозговой травмы. Классификация нарушений сознания при ЧМТ Единая классификация черепно-мозговой травмы Выделяют три основные формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ): · 1) сотрясение головного мозга (СГМ); · 2) ушиб головного мозга (УГМ): o а) легкой степени; o б) средней степени; o в) тяжелой степени; · 3) сдавление головного мозга. · Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме · Выделяют следующие градации нарушения состояния сознания при ЧМТ: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная. · Ясное сознание 15 б Глазго - сохранность всех психических процессов, особенно способности к правильному восприятию и осмыслению ситуации, а также к полезным для самого себя и окружающих лиц действиям при полном осознании возможных последствий. · Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой и адекватными реакция. Пострадавшие вступают в развернутый речевой контакт, выполняют правильно все инструкции, осмысленно отвечают на вопросы. Сохранены активное внимание, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия. · Оглушение 13-14 б Глазго - нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности. · Оглушение умеренное характеризуется негрубыми ошибками ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций), умеренной сонливостью. У больных с умеренным оглушением снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но для получения ответов порой требуется повторение вопросов. Словесные команды больные выполняют правильно, но несколько замедленно, особенно сложные; глаза открьmают спонтанно или сразу на обращение к ним. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонливость. Ориентировка в собственной личности сохранена. Ориентировка во времени, месте, в окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль функции тазовых органов сохранен. · Для глубокого оглушения характерны дезориентация во времени, месте, в окружающих лицах, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен из-за резкого замедления психических процессов. Ответы односложные по типу «да - нет». Больной может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями С неоднократными повторениями действий или мыслей); реагирует на команды медленно, после повторных обращений выполняет простые задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражителями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Ориентация в собственной личности может быть сохранена. Контроль функции тазовых органов ослаблен. · Сопор 8-9- глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на боль и другие раздражители. Больной сонлив, постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Для сопора характерны неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок (локализация боли), страдальческие гримасы на лице, больной может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Словесные команды не выполняет. Без сильных раздражений больной неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные (витальные) функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров. · Кома меньше 8- выключение сознания с исчезновением всех признаков психической деятельности. Различают умеренную кому (I), глубокую кому (II) и запредельную кому (ПI). · Кома умеренная 6-8(1) - «неразбудимость», неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отдергивания конечностей, глаза на боль не открывает. Иногда возникает спонтанное двигательное беспокойство. Реакции на внешние раздражения отсутствуют. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные - вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно сосудистая деятельность сравнительно стабильные, без угрожающих отклонений. · Кома глубокая (II)4-6 - «Неразбудимость», отсутствие защитных движений на боль. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать патологические разгибательные, реже сгибательные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметопии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов - исчезновение ригидности мышц затылка при остающемся симптоме Кернига). Угнетение, отсутствие или мозаичный характер изменений кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного мидриаза) с преобладанием их угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно сосудистой деятельности. · Кома териинальная, запредельная (III) 3- мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Для комы терминальной характерны диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. · Для объективизации оценки состояния сознания используют шкалу Глазго, в соответствии с которой определяют в баллах градации трех клинических признаков: открывание глаз, двигательная активность и словесные ответы Билет № 47 – Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга, клиника, дифференциальная диагностика, лечение Черепно-мозговая травма считается закрытой, когда сохранена целость кожи, и открытой, при которой имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю среду от внутренней среды организма. При целости твердой мозговой оболочки ЧМТ считается непроникающей, а при нарушении - проникающей. Таким образом, переломы основания черепа, где твердая мозговая оболочка выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Абсолютными клиническими критериями проникающего повреждения являются назо- или отоликворея (истечение ликвора из носа или уха). При открытой, и тем более при проникающей, ЧМТ имеется реальная опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого. Ушиб голоного мозга При ушибе головного мозга имеется сложное сочетание функциональных и морфологических изменений. В отличие от СГМ, при УГМ в обязательном порядке обнаруживают участки повреждения мозгового вещества разной степени. Изменения ткани в зоне противоудара в большинстве случаев преобладают над тяжестью поражения вещества мозга в месте удара. Наблюдается очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматривают как неоспоримые признаки УГМ, тяжесть которого зависит от степени выраженности и длительности манифестации клинических проявлений. В соответствии с фазностью течения выделяют три периода течения: острейший период (продолжительностью от нескольких часов до недель и месяцев), острый период и период клинического выздоровления. В клинической картине ушиба головного мозга преобладают следующие синдромы: · общемозговой синдром (более грубо выражен); · вегетативный синдром (гипертермия до +39-40°С, гипергидроз и другие симптомы более резко выражены и удерживаются более длительно); · астенический синдром; · очаговый синдром (наличие стойкой очаговой симптоматики, появляющейся сразу же после травмы). Характер очаговых симптомов определяется локализацией контузионного очага (-ов). Выраженность симптомов зависит от массивности, обширности повреждения; менингеальный синдром (в результате ирритации мозговых оболочек кровью и продуктами ее распада). При ушибе головного мозга нет «светлого промежутка». В зависимости от тяжести и распространенности органических повреждений ткани головного мозга УГМ подразделяются на три степени. Ушиб голоного мозга легкой степени тяжести. Характеризуется умеренными общемозговыми и незначительными очаговыми симптомами (без признаков нарушения жизненно важных функций). Общемозговые проявления сохраняются дольше, чем при СГМ. Они не исчезают в первые несколько суток. Потеря сознания происходит в момент травмы и продолжается от нескольких минут до десятков минут (реже до 1-2 ч). Иногда наблюдается повторная рвота. Общее состояние пострадавшего в первые сутки удовлетворительное или средней тяжести. Возможны также и кратковременные нарушения функции отдельных черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика удерживается от 2 до 10-12 сут. Амнезия может сохраняться до одной недели. В большинстве случаев к исходу 9-10-х сут регрессируют психические расстройства, восстанавливается критика, память, все виды ориентации. Субъективные признаки. Жалобы сходны с таковыми при СГМ: головная боль, шум в голове, тошнота, повышенная чувствительность к свету и звуку, раздражительность. Объективные признаки. В первые дни после травмы симптомы органического поражения нервной системы: нарушение конвергенции, ограничение крайних отведений глазных яблок, клонический нистагм, легкая (преходящая) анизокория, асимметрия носогубных складок, отклонения языка, асимметрия глубоких рефлексов, менингеальные симптомы, гипергидроз, побледнение кожных покровов, тахикардия (редко брадикардия), асимметрия артериального давления и изменение его уровня, субфебрилитет. Неврологическая симптоматика обычно мягкая, регрессирующая преимущественно на 2-3-й нед. после травмы. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют в динамике. Симптомов поражения ствола мозга нет; признаки пирамидной недостаточности. Выражена астеническая картина: слабость, утомляемость, физическая и психическая истощаемость. В крови - повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз. Результаты лабораторных исследований спинномозговой жидкости нормальные, реже - небольтое повышение количества белка и передко примесь крови. Давление ликвора понижено или повышено. Ушиб голоного мозга средней степени тяжести. Проявляются более отчетливо выраженными и стойкими общемозговыми и очаговыми полутарными симптомами (по сравнению с УГМ легкой степени), у части больных - быстро преходящими стволовыми нарушениями. У пострадавших наблюдается длительное нарушение сознания: потеря его развивается непосредственно после травмы и длится от нескольких десятков минут до нескольких часов; угнетение сознания в виде оглушения, сопора или комы в течение 6-48 ч. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, дезориентации, психомоторного возбуждения и иллюзорных восприятий. В период восстановления сознания проявляются все виды амнестических расстройств, в том числе кон-, ретро- и/или антероградная амнезия. Общее состояние пострадавшего обычно классифицируется как средней степени тяжести или тяжелое. Общая характеристика динамики неврологических расстройств заключается в их постепенном регрессе в течение 2-21 сут. Субъективные признаки. Жалобы на многократную рвоту, тошноту, сохраняющуюся длительное время. Пострадавших беспокоят характерные продолжительные и сильные головные боли, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, нечеткость зрения и т. д. Наиболее частым является психомоторное возбуждение в течение первых суток. Могут появляться изменения поведенческих реакций, иногда бредоподобные состояния. В течение 1-2 нед. могут отмечаться снижение критики, дезориентация во времени и пространстве. Объективные признаки. Очаговые полушарные симптомы выражены не грубо и обычно в течение 3 нед регрессируют. Зачастую у пострадавших отмечается менингеальный симптомокомплекс. В большинстве случаев наблюдается многократная рвота. С первых дней после травмы обнаруживаются менингеальные симптомы различной выраженности (Кернига, Брудзинского и т. п.), стволовые расстройства, которые проявляются в виде нистагма, диссоциации менингеальных симптомов, повышения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляются локальная, очаговая симптоматика (определяемая локализацией УГМ), парезы конечностей, расстройства речи, кожной чувствительности и т. д. Может быть утрачен контроль функции тазовых органов. Кроме этого, отмечаются анизокория, вялая реакция зрачков на свет, слабость конвергенции, недостаточность отводящих нервов, спонтанный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, асимметрия мышечного тонуса, понижение силы в конечностях, анизорефлексия (нередко в сочетании с диэнцефальными или мезэнцефальными синдромами, патологическими рефлексами). Помимо неврологической симптоматики наблюдаются тахипноэ (без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева), нарушения сердечной деятельности (брадикардия или тахикардия), неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии, нарушение ритма и частоты дыхания. Возможны гипертермия и значительные вегетососудистые расстройства, небольшое повышение температуры тела; со стороны периферической крови - лейкоцитоз, реже лейкопения, ускоренная СОЭ. Исследование глазного дна выявляет (не ранее 3-6 сут после травмы) изменения в виде застойных сосков зрительных нервов (визуализируется незначительная стушеванность, нечеткость границ дисков), могут выявляться извитость и расширение вен сетчатки. При люмбальной пункции наблюдаются гипо- или гипертензия, примесь крови в спинномозговой жидкости. В течение 3-4-х сут. после травмы общемозговые явления нарастают, состояние больных в этот период, как правило, средней степени тяжести. Через 2 нед. состояние улучшается, общемозговые и менингеальные симптомы снижаются. Ушиб голоного мозга тяжелой степени В большинстве случаев очаги ушиба-размозжения сочетаются с эпидуральными и субдуральными кровоизлияниями различного объема. Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом (от нескольких часов до нескольких суток и недель) расстройства сознания до комы, нарушением жизненно важных функций на фоне клинических проявлений первичного стволового поражения (вне зависимости от локализации повреждений), что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Часто отмечается преимущественное поражение верхнего, среднего или нижнего отделов ствола с нарушением жизненно важных функций. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, спонтанный, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков (мидриаз или миоз), изменение их формы, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных и бульбарных рефлексов, дивергенция (расхождение зрительных осей) глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус вплоть до децеребрационной ригидности, угнетение (или ирритация, возбуждение) рефлексов с сухожилий, с кожи, со слизистых оболочек, двусторонние патологические рефлексы, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (знаков), отсутствие брюшных рефлексов, параличи, афазия, менингеальные симптомы. Среди очаговых полушарных симптомов преобладают парезы конечностей, вплоть до плегии. Часто наблюдаются подкорковые нарушения, нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечают генерализованные или фокальные судорожные припадки. Обратное развитие общемозговых, и в особенности очаговых, симптомов происходит медленно: часто сохраняются грубые остаточные явления со стороны психической и двигательной сфер. После появления сознания у больных длительное время остаются дезориентированность, оглушенность, патологическая сонливость, которые периодически сменяются двигательным и речевым возбуждением. Отмечаются грубые психические нарушения (длительные состояния спутанности различного характера, в частности сопровождающиеся возбуждением). У всех пострадавших выявляют амнестические расстройства: ретро- и/или антероградная амнезия (длится несколько недель или месяцев). Наблюдается выраженный нейровегетативный синдром, с нарушениями дыхания, сердечно сосудистой деятельности, терморегуляции и метаболизма. Имеет место брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания и частоты его ритма (тахипноэ или брадипноэ), возможно нарушение проводимости верхних дыхательных путей, гипертермия. В спинномозговой жидкости – кровь. Со стороны перифермческой крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенная СОЭ. |