Билет мышечнофасциальные ложа и клетчаточное проство обл надплечья,плеча,предплечья,кисти каналы стенки
 Скачать 193.34 Kb.
|
|
БИЛЕТ 1. 1. Мышечно-фасциальные ложа и клетчаточное прост-во обл надплечья,плеча ,предплечья,кисти.каналы стенки…. Мышечно-фасциальные ложа плеча: 1. fascia superficialis 2. fascia brachii 3. septum intermusculare brachii mediale 4. septum intennusculare brachii laterale 5..Мышцы плеча.6. Плечевая кость. В области плеча располагаются заднее и переднее фасциальные ложа.В переднем фасциальном ложе располагаются:m.biceps brachii,m.coracobrachialis et m.brachialis.В заднем-m.triceps brachii. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями.1.Клетчатка сосудисто-нервного пучка связана с клетчаткой подмышечной ямки.2.Дистально с клетчаткой передней локтевой области. 3.По ходу лучевого нерва— с задним фасциальным ложем плеча. Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.2.Дистально— с клетчаткой локтевой ямки.3.По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки. Слои передней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа передней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. Мышцы:- m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris; второй слой - m. flexor digitorum superficialis. 4. Лучевая и локтевая кость. На предплечье располагаются латеральное, занее и переднее фасциальные ложа. Мышцы передней области расположены в 4 слоя. 1) длинная ладонная,круглый пронатор,локтевой и лучевой сгибатели запястья,плечелучевая мышца 2)поверхностный сгибатель пальцев 3)глубокий сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца кисти 4)квадратный пронатор. Слои задней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа задней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. мышцы заднего ложа.4. глубокая фасция 5. глубокий слой мышц заднего ложа. Сompartimentum antebrachii posterius имеет следующие стенки: передняя - кости предплечья и межкостная перепонка, задняя - собственная фасция, латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости. Клетчаточное пространство предплечья относительно замкнуто. Пространство Пароны-Пирогова ограничено: спереди —m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;сзади membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой,медиально собственной фасцей предплечья; вверху местом прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.У детей это пространство представлено узкой щелью, Слои передней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposusМышечно-фасциальные ложа передней области запястья: 1. fascia propria 2.retinaculum musculorum flexorum Слои задней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа задней области запястья: 1 fascia propria образует retinaculum musculorum extensorum. Слои ладони и их характеристика: 1. Cutis 2.Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа ладони: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. На ладони выделают три фасциальных вместилища:а). латеральное ложе – содержит мышцы тенара б). медиальное ложе – содержит мышцы гипотенара в) среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 3 червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу и ветви срединного и локтевого нервов. Аponeurosis palmaris имеет треугольную форму. Начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. Границы подапоневротического пространства: спереди ладонный апоневроз, по бокам — латеральная и медиальная межмышечная перегородка, а сзади — сухожилия сгибателей пальцев Слои тыльной поверхности кисти и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа тыльной поверхности кисти: 3. fascia dorsalis manus, 4). Сухожилия 5). Глубокая фасция 6). Межкостные тыльные мышцы и пястные кости. Слои ладонной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности пальцев:1. Костно-фиброзные каналы пальцев 2. Синовиальное влагалищеГраницы foramen trilaterum:латерально-длинная головка m.triceps brachii, m. teres minor и m.subscapularis сверху,большая круглая мышца снизу, содержимое - a. et v. circumflexae scapulae.Границы foramen quadrilaterum:медиально-длинная головка m.triceps brachii, сверху - m. teres minor и m.subscapularis сверху, снизу - m. teres major,латерально-хирургическая шейка плечевой кости.Содержимое –на задней стенке подмышечной впадины а. еt v. circumflexae humeri, n. аxillaris . Каналы передней области плеча:Canalis humeromuscularis располагается между m.triceps brachii и спиральной бороздой плечевой кости и соединяет подмышечную впадину с локтевой областью.Содержимое:a.profunda brachii et n.radialis.Плече-плечелучевой канал расположен между плечевой и плечелучевой мышцами,содержимое: n.radialis и коллатеральные лучевые окольные сосуды. Каналы предплечья:1.Canalis supinatorius проходит в толще m.supinator. Содержимое– ramus profundus n.radialis. 2. Canalis antebrachii lateralis проходит между: латерально - m. brachioradialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis;спереди – fascia antebrachii; сзади - m. flexor digitorum profundus.Содержимое: a.radialis и r.superficialis n.radialis. 3.Canalis antebrachii medialis находится между: медиально – m. flexor carpi ulnaris; латерально– m. flexor digitorum superficialis; спереди – m. flexor digitorum profundus; сзади - fascia antebrachii.Содержимое: n.ulnaris и a.ulnaris Борозды предплечья: 1.sulcus radialis, ограничена: латерально–m. вrachioradialis; Медиально - m. flexor carpi radialis. Содержимое: а. radialis; vv. radials; r.superficialis n.radialis. 2. sulcus medianus, ограничена: латерально - m. flexor carpi radialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis. Содержимое:n.medianus. 3. sulcus ulnaris, ограничена: латерально - m. flexor digitorum superficialis; Медиально - m. flexor carpi ulnaris. Содержимое: a.ulnaris; vv.ulnares; n.ulnaris. Каналы передней области запястья Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, содержимое: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья. Каналы задней области запястья: Под retinaculum musculorum extensorum располагается 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал mm. extensores carpi longus et brevis 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis Костно-фиброзные каналы ладонной поверхности пальцев образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками. 2.оперативные доступы к легким. Пневмоэктомия.лобэктомия.сегментэктомия. Операции на легких. Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы. Пульмонэктомия. Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступы: переднебоковой, заднебоковой. Техника: Торакотомию производят боковым доступом по 5 межреберью, задним доступом по 6, либо передним доступом по 4или5 межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты. Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии. Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов. Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией. Средняя лобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха. Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы. Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента. Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пневмоторакс, пневмоплеврит. 3.Изобретения в хирургии Пульсомотограмма АМВ-амплитуда мотоной волны.скачки-напряжение АД. ПМВ-период моторных волн. БИЛЕТ 2. 1.Сосудисто-нервные пучки верхней конечности Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон:латеральный пучок,медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris..Проекция плечевой артерии проходит по прямой,проведенной от вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием m.biceps brachii.В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча,a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии.N. ulnaris на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя канал Пирогова В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior.С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой..Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название n. cutaneus antebrachii lateralis. |