Билет мышечнофасциальные ложа и клетчаточное проство обл надплечья,плеча,предплечья,кисти каналы стенки
 Скачать 193.34 Kb.
|
|
Гастростомия С п о с о б В и т ц е л я . Левым параректальным или срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновуютрубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными швами трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов. В центре полукисета рассекают стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва. С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев левой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки наружу. Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подшивают через брюшную полость. Закрывают операционную рану. Способ Ш т а м м а — К а д е р а . С п о с о б Г. С. Т о п р о в е р а . Резекция желудка Показания: язвенная болезнь, опухоли. Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера. Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов. Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке. 3.УИРС на кафедре ОХ и ТА БИЛЕТ9 1 Фасции,поверхностные и глубокие клетчатые пространства шеи Фасции по Шевкуненко: 1.f.colii superficialic-на шее образует влагалище подкожной мышцы шеи( m.platysma)ОБЩ ПОВЕРХ 2.lamina superficialis fasciae colii propriae) идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц, капсулу подчелюстной слюн желез.Поверх лист собственной фасции 3.lamina profunda coli propriae(aponeurosis omoclavicularis) глубокий листок соб фасц 4.f.endocervicalis-внутренностная фасция шеи. В ней различают два листка париетальный(спереди и сбоков от внутренностей шеи) и висцеральный(охватывает шейные внутренности:глотка,пщевод,гортань,трахею,щитовид) 5.f.prevertebralis Клетчаточные пространства: М/у 2 и 3 фасцией имеется spatium interaponeuroticum suprasternale В котором нах-ся arcus venosus juguli,соединиющий передние яремные вены. М/у париет и висцер листками 4фасции-spatium previsceralе, та часть которая отвечает уровню трахеи наз-ся spatium pretracheale М/у висцеральным листком f.endocervicalis и5 фасцией –spatium retroviscerale/ 2.трепанация сосцевидного отростка Antroomia,mactoidotomia Цель:эвакуация гнойного экссудата,удаление грануляций из воздухоносных полостей сосц отр.при воспалит процессах в нем и дрениров образовав полости. Положение больного:на спине с повернут в здоровую сторону и хорошо фиксированной головой. Хирург левой рукой оттягивает ушную раковину кпереди и проводит дугообораз разрез покровов до кости паралельно прикреплениям ушной раковины,отступя кзади от нее 0,5-1см . надкостницу вместе с покровами отслаив кпереди и кзади и после чего выявляется гладкая костная площадка, известная под названием трепанационного треугольника или треуг ШИПО.затем впередневерхней части этого треуг.начинают с помощью желобоватого долота и молотка или стамесской Воячека сдалбливать поверхностные пластинки кости,направляя инструмен паралелльно задней стенке нар слухового прохода,пока не покажутся костные ячейки и самая крупная ячейка- сосцевидная пещера,сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабан полостью. Направление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проверить с пом пуговчатого зонда: если трепанац произвед правильно- зонд направленный из пещеры кверху и кнутри,попадет в бараб полость. Расширяя с осторожностью трепан рану, вскрывают вперделах треуг Шипо, другие пораженные костн клетки , пока не образ одна большая полость. Патологич измен ткани(гной,грануляци итд)удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу. Осложнения: повреждения сигмовид пазухи, лицевоготнерва,полукружны каналов и верх стенки бараб полости. №10. 1. Внутренний и наружные треугольники, мышечные промежутки шеи. Границами внутренний(медиальный)треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale). Границами наружного (латерального) треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. 2. Костнопластическая и декомпрессионная трепанация черепа. Костнопластическая трепанация черепа Показания: опухоли головного мозга, мозговые грыжи, водянка мозга, киста мозга и др. Техника операции. Разрез тканей свода черепа овальной или подковообразной формы проводят до надкостницы (рис. 63). Кожно-апоневротический лоскут отделяют ножницами, скальпелем или тупо до основания, не допуская повреждения главных кровеносных сосудов, питающих лоскут со стороны его основания. Останавливают кровотечение. Лоскут закрывают салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором или 3% раствором перекиси водорода, и прикрепляют его к операционному белью. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя от краев раны на 1—2 см и распатором отслаивают ее в сторону от разреза, создающего костно-надкостничный лоскут. Прежде чем просверлить трепанационные отверстия, создают небольшие углубления на кости с помощью желобоватого долота. На месте углублений ручным трепаном просверливают в кости 5—6 фрезовых отверстий по всей линии разреза надкостницы с расстоянием между отверстиями 5—6 см, а у основания костного лоскута—не более 4 см (И. С. Васкин). Сверлить вначале целесообразнее копьевидной фрезой, затем следует сменить ее на конусовидную и закончить образование отверстия шаровидной фрезой. Когда фреза дойдет до стекловидной пластинки кости, остатки ее удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой, но осторожно из-за опасности ранения оболочек мозга и мозговой ткани. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции. При просверливании отверстий в лобной области не исключена возможность проникновения в лобную пазуху, размеры которой следует определить еще перед операцией на основании рентгенограмм. Участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Такой косой разрез костной пластинки предупреждает в последующем проваливание ее и позволяет уложить костный лоскут в конце операции более точно. При отсутствии проволочной пилы соединяют трепанационные отверстия кусачками Дальгрена или Борхарда, после чего остается дефект кости по ходу их проведения. Основание костного лоскута надпиливают изнутри, проволочной пилой, надкусывают кусачками Дальгрена или поддалбливают шиловидным долотом. Лоскут приподнимают подъемниками и осторожно надламывают у основания, чтобы не повредить a. meningea media. Неровный край лоскута выравнивают костными кусачками. При резком напряжении твердой мозговой оболочки и отсутствии ее пульсации с целью снижения внутричерепного» давления производят поясничный прокол и выпускают 30— 40 мл спинномозговой жидкости. Иначе после разреза твердой мозговой оболочки может ущемляться мозговая ткань, могут быть повреждены кровеносные сосуды. Твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразным или крестовидным разрезом. Основание лоскута чаще обращено к основанию костного лоскута, реже — к сагиттальному шву. Линия разреза должна проходить кнутри от края костного отверстия на 1 см, что облегчает наложение швов на твердую мозговую оболочку в конце операции. Приступают к удалению опухоли, иссечению рубца и т. п. Оперировать нужно осторожно, без излишней травматизации мозга, так как возможен отек мозговой ткани в послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой оболочки зашивают узловыми или непрерывными швами. Уложенный на место костный лоскут пришивают узловыми кетгутовыми швами, наложенными через надкостницу, височную мышцу и ее апоневроз. Лоскут, проваливающийся в трепанационное отверстие, закрепляют шелковыми нитями, проведенными через специальные отверстия, просверленные у краев трепанационного дефекта и костного лоскута. Кожную рану зашивают шелковыми швами. В углы раны на 24—48 часов вводят дренажные полоски из перчаточной резины. Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие. После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки. №11 билет 1. Топографическая анатомия органов шеи. Гортань: отделы:1)верхний-от надгортанника до ложных голосов. связок;2)средний-от лож. до истинных голосов.связ. Скелетотопия:от нижн. края IV шейн. до нижн. края VI шейн. Синтопия:спереди предгортанные мышы; по бокам доли щит.желез; сзади-глотка.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea sup.et inf.Иннервация: n. Laryngeus sup.et inf. Трахея:отделы:1)шейный(до3груд.Позвон.)2)грудной.Скелетотопия:от нижн. края С6до верх. Края Th5. Синтопия:спереди перешеек щит. желез; По бокам доли щит.желез; сзади:-пищевод; Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf. Иннервация: n.laryngeus recurrens. Глотка: отделы:1)верхний-от свода до тверд. Нёба;2)средний-до тела подъязычной кос;3)нижний-до пищев.лмфоидные скопления рото-носоглотки и слизис.органов обр.глоточное кольц.Вальдейера. Скелетотопия:от основания черепа до С6 Синтопия:Спереди-гортань;по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт.сзади- M.longus colli и позвоночник. Кровоснабжение a.pharyngea ascendens и ветвями a.facialis и a.maxillaris из a.corotis externa. Иннервация:plexus pharyngeus Пищевод (esophagus)отделы: шейная, грудная и брюшная. три анатомических сужения-бронхиальное, диафрагмальное, фарингеальное; выделяют физиологические сужения — аортальное и кардиальное. В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней, нижний пищеводный сфинктер.Скелетотопия:спереди-перстневидный хрящ и трахеяю; по бокам-щит. Желез и общ. Сон арт;сзади-n.laryngeus recurrens dex.Кровоснабжение:ветви а.thyroidea inf Иннервация: n.laryngeus recurrens. Щитовидная железа (glandula thyroidea):состоит из 2х долей и перешейка.Имеет капсулу и фасциальн.влагалище. Синтопия: Перешеек лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хрящ.Спереди-mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei. Боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее Кровоснабжение: аа. thyroideae sup.et inf.Иннервация:n.Laryngeus sup.et inf 2. Аппендэктомия. Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретро-градный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит. Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими орга-нами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая бры-жейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтап-но, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном простран-стве отросток обнаруживают в 3-5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалитель-ный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. 3.Трансиллюминация в оперативной хирургии и топографической анатомии. Трансиллюминация, Диафаноскопия (Transillumination) — метод яркого освещения какой либо части тела для исследования ее структурных составляющих. №12 билет 1. Топографическая анатомия грудной стенки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки распола-гаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которы-ми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами. Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхно-стью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, огра-ничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем ребер-ной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка. |