Билет мышечнофасциальные ложа и клетчаточное проство обл надплечья,плеча,предплечья,кисти каналы стенки
 Скачать 193.34 Kb.
|
|
Сосудисто-нервные пучки задней области плеча:. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он Нервы забрюшинного пространства Чревное сплетение (plexus coeliacus, s. solaris) расположено вокруг чревной артерии и формируется за счет больших и малых внутренностных, блуждающих, правого диафрагмального нервов, ветвей поясничного отдела пограничных симпатических стволов. Оно имеет ряд узлов, наиболее крупными из них являются два полулунных. Сплетение примыкает к надпочечникам Ганглии симпатической нервной системы находятся у места отхождения от аорты верхней брыжеечной) артерий. Они формируются также по ходу печеночного, селезеночного и других сосудов. Аорта и отходящие от нее сосуды окружены густой сетью нервных волокон, связанных в одно целое с упомянутыми ганглиями. Поясничный симпатический ствол (truncus sympathicus lumbalis) является продолжением общего ствола, проникающего из грудной полости между боковой и промежуточной ножкой диафрагмы. Нерв располагается на внутренней поверхности поясничной мышцы и имеет 4 ганглия, соединен связями со стволом другой стороны, Операции на прямой кишке. Перевязка геморроидальных узлов пальцами обеих рук растягивают анус, узлы захватывают гемороид-ми зажимами,оттягивают, кожу на границе с узлом надсекают, узел прошивают толстым шелком и перевязывают.При выпадении прямой к-ки. Пластическое укрепле ние дна таза по Брайцеву.Больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным, выпуклым кпере¬ди разрезом, идущим впереди заднего прохода между седалищными буграми, рассекают кожу и подкожножировой слой, далее проникают возле заднего края мочеполового треугольника на 4—7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом, а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторо¬нам не будут видны медиаль¬ные края мыши, поднимаю¬щих задний проход.Накладывают четыре располо¬женных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. levator ani, мышечную стенку прямой кишки и край мышцы, поднимающей задний проход. Швы через стенку прямой кишки проводят под контро¬лем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки.Швы стягивают и завязывают.Рану закрывают кожными швами. В результате укрепля¬ется дно таза, фиксируется и сужается нижний отдел пря¬мой кишки.Пластическое сужение заднего прохода по Тиршу—Паиру Больно¬го укладывают в положение для операций на промежности. Предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из подвздошнобериового тракта иссе¬кают апоневротическую полоску длинной 10 см и шириной 3 см. Спереди и сзади от заднего прохода делают продольные, длиной 1 см, разрезы кожи. Иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под ко¬жей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой сторо¬ны до переднего разреза, здесь оба конца апоневротической полоски завязыва¬ют узлом и сшивают шелковым швом.При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; кольцо должно охватывать палец плотно, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызватьстеноза. На оба разреза кожи накладывают шелковые швы Радикальные операции при раке прямой кишки могут быть трех основных типов: резекции, экстирпации и ампутации. Резекции заключаются в удалении пораженного сегмента прямой кишки с одно- или двухмоментным восстановлением непрерывности органа. К ним относятся передняя резекция, брюшно-анальная резекция по Хохсисгу и резекция по Гартману. Переднюю резекцию производят при локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе прямой кишки. Операция состоит в мобилизации и иссечении части сигмовидной и прямой кишок с последующим наложением первичного анастомоза конец в конец. Последний создают вручную двухрядными узловыми швами или с помощью сшивающего аппарата КЦ-28. В результате oпeрации сохраняется запирательная функции анального жома и не нарушается иннервация мочевого пузыря. Брюшно-анальная резекция показана при раке верхне- н средиеампуляриого отделов прямой кишки, нижний край которых находится на высоте 7—8 см от заднепроходного отверстия. Операция включает мобилизацию прямой и сигмовидной кишок с перевязкой нижней брыжеечной артерии дистальнее отхождения левой ободочной collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область. Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья:..В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья.,в нижней трети нерв артерию не сопровождает.На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом.На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок— самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.Артерия,достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте. Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья:. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую. Резекция желудка. Бильрот1Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкоБильрот II. Культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-кишечный анастомоз. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что после перевязки желудочно-сальниковых сосудов рассекают желудочно-ободочную связку на всем протяжении удаляемой части органа. То же делают с малым сальником вдоль малой кривизны желудка вслед за лигированием желудочных сосудов. После подобной мобилизации желудка, наложив на двенадцатиперстную кишку клеммы в поперечном направлении, ее пересекают. Культю кишки зашивают наглухо, используя различные модификации. Иногда применяют сшивающий аппарат. Пережатый клеммами желудок пересекают поперек. Верхнюю треть просвета желудка ушивают двухрядным швом). Далее накладывают анастомоз между желудком и кишкой. Для этого короткую петлю тонкой кишки, проведя ее через сделанное отверстие в mesocolon, подводят к культе желудка (приводящий конец кишки должен соответствовать малой кривизне желудка), укрепляют держалками, рассекают по свободному краю и сшивают отверстия желудка и кишки по принципу анастомоза конец в бок. Ширина просвета должна быть не менее 5—6 см. Приводящий конец кишки 2—3 швами подшивают к желудку. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. Билет 28. 1. Сосудистые нервные пучки верхней конечности. Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области.Главный элемент сосудисто-нервного пучка— n. Axillaris. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Сосудисто-нервные пучки подмышечной области: v. Axillaris. Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона. Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников:(trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale)В под-ключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника.В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отхо-дит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовид-ную, грудную и акромиальную. Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лест-ничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сто-рон:латеральный пучок,медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. Axillaris. Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной пере-понки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior. Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, син-топия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе. Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синто-пия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Сосудисто-нервные пучки ладони. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья.От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis. Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти-А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales. 2. Резекция желудка. Показания: язвенная болезнь, опухоли.Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоя-тельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности жкт путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финсте-рера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке. Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстере-ра. Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять ан-тральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают до-полнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пище-вод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция). |