Билет мышечнофасциальные ложа и клетчаточное проство обл надплечья,плеча,предплечья,кисти каналы стенки
 Скачать 193.34 Kb.
|
|
После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом. Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва об-рабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной желе-зы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю пери-тонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связы-вают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд. Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным. Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают зад-ний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, опера-ционное поле обкладывают салфетками. Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и сал-фетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Про-веряют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в попереч-нике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо. Билет 29. 1. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерии. 1)подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осу-ществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомо-зы между ветвями подключичной артерии –a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии –a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2)плечевой артерии.Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также боль-шого количества мышечных ветвей. 2. Аппендэктомия. Показания: аппендицит.Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского.Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретро-градный.Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит. Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют тру-ки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. О-нование отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая бры-жейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобраз-ного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезыв-ется, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. Билет 30. 1. Топографическая анатомия нижней конечности. Области: *ягодичная ( regio glutea) Мышцы: поверхн-большая ягодичная(gluteus maximus); средн- ср ягод, грушевиная(Musculus piriformis),сух.внут запират (obturatorius),квадратная бедра(Musculus quadratis femoris),близнецовые(Musculus gemellus); глуб-малая ягод,наружная запирательная.Нервы: нижн и верхн ягодичный.Каналы: надгрушевидный (верхние ягод сосуды и нерв), подгрушевидный ( нижн ягод сосуды и нерв,седалищн нерв,внутр срамн сос и срамной нерв). * бедро (regio femoralis) Мышцы: передн-четырехглавая(Musculus quadriceps femoris) и портняжная(musculus sartorius ); медиальная,нежная,б/приво,дл.приводящая,кор.привод,гребешковая; задн-двуглая, полусухож, полуперепончатая. Нервы: бедрен, запират и седалищный. Каналы: бедр, запират (запират сос и нерв),приводящих мышц (бедрен сосуды и скрытый нерв). * голень Мышцы: передн- передн б/берц, длин разгиб пальцев, длин разгиб большого пальца. Наружн-длин и коротк малоберц. Задн- поверх и глуб-икроножная, камбаловидная, подошвенная,задняя большеберц, длин сгиб, длин сгибатель большого пальца. Нервы: глуб мало берц, поверхн большеберц, большеберц. Каналы: КОЛЕННО-ПОДКОЛЕННЫЙ (ЗАДНИЙ Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ И Б/ БЕРЦ. НЕРВ), ВЕРХНИЙ М/ БЕРЦ. (ПОВЕРХ. ВЕТВЬ М/ БЕРЦ. НЕРВА), НИЖНИЙ М/ БЕРЦОВЫЙ (М/ БЕРЦОВ. СОСУДЫ). * голеностопный сустав. Мышцы: тыльные-короткий разгиб пальцев, межкостные. Подошвенные- мышцы больш пальца,средняя группа, мышцы мизинца. Нервы: глуб мало берц, латер ,мед подошвенные. Каналы: ГОЛЕНОСТОПНО-ТЫЛЬНЫЕ (СУХ. РАЗГ., ПЕРЕД. Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ И ГЛУБ. М/ БЕРЦ. НЕРВ), ВНУТР. ЛОДЫЖКО-ВЫЕ (СУХ. СГИБ., ЗАДНИЕ Б/ БЕРЦ. СОСУДЫ и большеберц нерв). 2. Хирургические доступы к органам брюшной полости. Аппаратная коррекция доступа. Вскрытие брюшной полости или лапаротомия (laparotomia) обычно производится через разрез передней стенки живота. Разрезы могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбор того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб нервам и сосудам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять по ходу их волокон, чтобы избежать атрофии мышечных элементов. Но разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать на больном органе. Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспали-тельных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбо-за мезентериальных сосудов. Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно устано-вить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, ал-когольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источ-ник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума ми-нимальное количество газа. Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для уста-новления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости. Билет 31. 1. Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Свод черепа: области: * Лобно-теменно-затылочная-сосуды: лобные(frontalis) ,надглазничные(a. Supraorbitalis),ветви поверхн височн(temporalis),задние ушные (a. auricularis постериор) ,затылочные(a.occipitalis). Нервы: лобный,надглазничный,ушно-височный,малый и большой затылочные. * Височная-сосуды: поверхн вис, передн и задн глуб височные. Нервы: ушновисочный(n. Auriculotemporalis), скуловисочный(n. zygomaticotemporalis,) * Сосцевидная,трепанационный треугольник-сосуды: задние ушные. Нерв-задний ушной, большой ушной. Основание черепа. Черепные ямки: Область: * передн-сосуды-передн и задние решетчатые и глазничные. Нерв-обонятельный. *средняя-сос-глазничная вена,ср и добавочная артерия тв мозг оболочки,внутр сонная артерия. Нервы: глазодвигат,блоковой,тройничный,отводящий* задн- позв,внутр яремная вена,задн арт тв мозг оболочки. Есть венозные синусы. Нервы: лицевой,преддверно улитковый,добавочный,языкоглоточный,блуждающий,подъязычный. 2. Операции на молочной железе. Показания. Опухоли, кисты. Доступ. Радиальные и овальные. Секторальная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника. Положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пересекают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанав-ливают дренажи.Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Операции при злокачественных опухолях. Мастэктомия- последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление региоонарных лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы. Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы нужна только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Метастазирование при раке молочной железы прежде всего происходит в латеральную группу подмышечных узлов. Метастазирование также возможно в подключичные лимфоузлы. Методика. Органо-сберегающие операции: - Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака и дополняется лучевой терапией. - Секторальная резекция молочной железы Операции, при которых удаляется молочная железа: Простая мастэктомия (грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану). Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами). Опасности и осложнения: рецидив заболевания, расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia . Разрезы при абсцессе молочной желез и маститах. Доступы и разрезы. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Радиальные разрезы не должны переходить на околососковый кружок из-за опасно-сти повреждения выводных протоков. Ретромаммарный и глубоко расположенный интрамаммарный —полуовальным разрезом(по нижней переходной складке, при этом отслаивают железу от m.pectoralis major),что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Техника: Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удале-нии некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтратив-но-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Опасности и осложнения: повреждение млечных протоков. Билет 32. 1. Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Области: *околоушно-жевательная. Осн образования: околоушная железа, жевательная мышца,проток,позадичелюстная ямка. Сосуды: наруж сон арт arteria carotis externa ,занижнечелюстная вена v. retromandibularis .Нервы: ушно-височный(n. Auriculotemporalis) ,лицевой(фациалис) ,жевательный (n. massetericus). * щёчна. Осн образ-жировой комок,щечная мышца.Сос-лицевые. Нервы:щечные ветви лицевого нерва (rami buccinatorii н.фациалис), щёчны (n. buccalis). *глазниц. Образов- глазное яблоко, круговая мышца, верхн и нижн глазничные щели. Сос-глазничные. Нервы-глазодвигат(nervus oculomotorius),блоковой(n. Trochlearis),отводщий(nervus abducens) ,скуловые ветви лицевого нерва (rr. Zygomatici н.фациалис). *нос. Образ-околоносовые пазухи, ячейки решетчатой кости,основная,верхнечелюстная. Сос-клиновидно-небные,ветви глазничной артерии. Нервы: обонятельный(nervi olfactorii), ветви глазничного и верхнечелюстного нервов. (п. maxillaries) *рот. Образ- губы,круговая мышца,язык,зубы,мягкое и твердое небо. Сос-нижняя и верхняя губные, язычн,верхнечелюстн. Нервы: языкоглоточный(n. Glossopharyngeus), блуждающий nervus vagus ), подъязычный(nervus hypoglossus), нижнечелюстной (mandibularis) ,лицевой. * глубокая область лица. Основные образования-жеват мышца(musculus masseter) ,крылонебная(fossa pterygopalatina) и подвисочная (fossa infratemporalis ),височно-крыловидная и межкрыловидное клетчаточные,окологлоточные,заглоточные. Сос-ветви верхнечелюстной артерии (а. maxillaris). Крылонебное венозное сплетение. Нервы: верхне и нижнечелюстной. (п. maxillaries,n. mandibularis) 2. Перевязка бедренной артерии. Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище , выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. Чтобы перевязать сосуды на протяжении -перевязываем на следующих уровнях :Наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия -в месте выхода её из-под лестничной мышцы, подмышечная артерия -проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия- ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия -ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне. Билет 33. 1. Глубокая область лица Основные образования-жеват мышца(musculus masseter) ,крылонебная(fossa pterygopalatina) и подвисочная (fossa infratemporalis ),височно-крыловидная и межкрыловидное клетчаточные,окологлоточные,заглоточные. Сос-ветви верхнечелюстной артерии (а. maxillaris). Крылонебное венозное сплетение. Нервы: верхне и нижнечелюстной. (п. maxillaries,n. mandibularis) 2. Операции на кишечнике. Резекция тонкой и толстой кишок. Показания: ранения, некроз кишки, опухоли. Разрезы и доступы: лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа. Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосто-ронние гемиколектомии. Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника. В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здо-ровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ и ≪конец в бок≫. |