Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Средняя доля –правого легкого Она имеет треугольно-призма¬тическую форму и проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом: верхняя её граница соответствует горизонтальной линии по ходу IV ребра до грудины, нижняя граница следует по VI ребру. Образовавшееся меж¬ду этими рёбрами клиновидной формы пространство соответствует средней доле пра¬вого лёгкого. В средней доле правого лёгкого выделяют два бронхолёгочных сегмента: лате¬ральный и медиальный. Нижняя доля Объём нижней доли (lobus inferior) каждого лёгкого значительно превосходит объёмы всех остальных долей. В соответствии с формой основания лёгкого она имеет вид усечённого конуса. Нижняя доля состоит из пяти брон-холёгочных сегментов. !!! Правое, и левое легкое состоят из четырех зон: верхней и нижней, передней и задней. Скелетотопически положение зон легкого определяют по схеме Линберга и Бодулина следующим образом. На грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка. К каждой из четырех зон легкого подходит так называемый зональный бронх; 3ональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе с соответствующей частью зоны легкого так называемый бронхолегочный сегмент. Бронхолёгочные сегменты: Бронхолёгочной сегмент — участок лёгкого, в пределах которого происходит разветвление сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой направлена к корню легкого, а основание - к периферии легкого. Расположение лёгочных сегментов: • Правое лёгкое : ♦ Верхняя доля. — Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры. — Задний сегмент направлен кнаружи и кза¬ди, располагается между II и IV рёбрами. — Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами. ♦ Средняя доля. — Наружный сегмент направлен основа¬нием вперёд и кнаружи. — Внутренний сегмент расположен меди-альнее и залегает между IV и VI рёбрами. ♦ Нижняя доля. — Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формиру¬ет верхушку нижней доли. — Базальный медиальный сегмент (сердеч¬ный) направлен кнутри, лежит на ди¬афрагме. — Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI и VIII рёбрами. — Базальный наружный сегмент направ¬лен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами. — Базальный задний сегмент залегает па-равертебрально и заполняет задний от¬дел рёберно-диафрагмального синуса. У ЛЕВОГО ЛЕГКОГО ТОЛЬКО ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ ДОЛИ, СЕГМЕНТЫ ТАКЖЕ НАЗЫВАЮТСЯ. Проекции лёгких Верхушки лёгких выстоят на 3—4 см выше ключицы, причём верхушка правого лёгкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка лёгких доходит только до уровня VII шейного позвонка. Проекция нижней границы правого лёгкого при умеренном выдохе: • по окологрудинной линии (linea parasternalis) — на уровне VI ребра; • по среднеключичной линии (lined medioclavicularis) — на уровне VII ребра; • по средней подмышечной линии (lined axillaris media) — на уровне VIII ребра; • по лопаточной линии (linea scapularis) — на уровне X ребра; • по околопозвоночной линии (lined paravertebralis) — на уровне XI грудного позвонка. При максимальном вдохе нижняя граница спереди спускается по окологрудинной линии до VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии — до XII ребра. Нижняя граница левого лёгкого расположе¬на ниже правого на 1,5—2 см. Проекция междолевых щелей на грудную клетку: • Косая щель (fissum obliqua) на правом и ле¬вом лёгких проецируется на грудную стенку одинаково — проекционная линия опоясы¬вает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикреп¬ления VI ребра к грудине. • Горизонтальная щель (fissum horizontalis) про¬ецируется в виде перпендикуляра, опущен¬ного от средней подмышечной линии по IV ребру на грудину. Средняя доля правого лёгкого залегает между описанными щелями, т.е. между IV и VI реб¬рами справа. !!! КОРЕНЬ ЛЁГКОГО: В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchusprincipalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (vv. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы. Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены. Слева выше всего расположена левая лёгочная артерия, ниже — левый бронх, ещё ниже — лёгочные вены. Корень правого лёгкого сверху огибает проходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый — проходящая спереди назад дуга аорты (arcusaortae). ИННЕРВАЦИЯ ЛЁГКИХ Иннервацию лёгкого осуществляют ветви лёгочного сплетения (plexus pulmonalis). получающего нервные волокна от блуж¬дающего нерва (п. vagus) в составе бронхи¬альных ветвей (rr. bronchiales). КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛЁГКИХ В кровоснабжении лёгких принимают учас¬тие артерии как малого (рис. 9-35), так и боль¬шого круга кровообращения. Лёгочный ствол (truncus pulmonalis) выхо-дит из правого желудочка и делится на 2 легочные артерии. По лёгочным артери¬ям венозная кровь поступает из правого же¬лудочка сердца в лёгкое. Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам (vv. pulmonales). Сегментарные вены верхней доли левого, а также верхней и средней до-лей правого лёгкого образуют верхние лёгоч-ные вены (vv. pulmonales superiores). Снабжение кровью лёгочной ткани проис-ходит из 2—4 бронхиальных артерий (аа. bronchiales).. Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК ИЗ ЛЁГКИХ Лимфатические сосуды лёгких {vasalymphaticapulmonum) подразделяют на поверхностные и глубокие (рис. 9-37). Поверхностные сосуды образуют густую сеть под лёгочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды образуют многочисленные лёгочные лимфатические узлы {nodilymphaticipulmonales). Вопрос 3 В 1884 г президента Франции ранили в правую половину туловища. Оперировать не стали, т.к. думали, что сусуд нельзя сшить, он спадётся, будет тромбоз или стеноз, неминуемая смерть. 1912 г. – Олексис Коррель получил Ноб.премию за разработку сосудистого шва. 1905 г. – Орден Почётного Легиона.60-70-е г. В России Гудов – прибор для сшивания сосудов, позже скопирован зарубежными фирмами.Коневский – бесшовное соединение сосудов при помощи канюль. Принципы наложения сосудистого шва. О. Коррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва: 1.Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (интимой). 2.Наложение сосудистого шва следует производить без травмирования интимы (иначе – тромб), используются атравматичные иглы. 3.Шовный материал не должен выходить в просвет сосуда (нарушается ламинарность течения, возникают торбулентные завихрения – тромб). 4.Шов должен быть герметичным (осуществляется за счёт непрерывного шва). 5.Шов не должен вызывать сужение сосудов или сосудистых анастомозов. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на бое стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. БИЛЕТ № 19 1) Топографическая анатомия щечной области. Границы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Границы: верхняя – нижний край глазницы, нижняя – нижний край нижней челюсти, латеральная – передний край жевательной мышцы, медиальная – носогубная и носощечная складки. Подкожная клетчатка развита. Между щечной и жевательными мышцами имеется комок Биша (corpusadiposumbuccaeBichat) В подкожной клетчатке лежат поверхностные мышцы: m. orbicularisoculi, m. quadrarislabiisuperioris, m. zygomaticus и др. , кровеносные сосуды и нервы. A. facialis в этой области анастомозирует с a. buccalis (из a. maxillaries), a. transversafacili (из a. temporalissuperficialis) с a. infraorbitalis (из a. maxillaries), в области угла глаза с a. ophtalmica. Иннервация области: чувствительные нервы, ветви V пары, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaries) и nn. buccalis и n. mentalis (из n. mandibularis). Двигательные нервы являются ветвями n. facialis. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами, жировым телом щеки лежит fasciabuccopharingea, глубже которой лежит мимическая мышца – щечная (m. buccinatea) 2) Топография таза. Скелет, мышцы, фасции, клетчаточные пространства, артерии и вены таза. Таз (pelvis) — часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу — промежностью (perineum). Скелет таза представлен четырьмя костями: двумя тазовыми (ossa coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis). Тазовая кость формируется в результате сращения подвздошной (os Шит), лобковой (os pubis) и седалищной (os ischii) костей. Тазовые кости соединены с крестцом крестцово-подвздошными суставами (articulatio sacroiliaca), а между собой — лобковым симфизом (symphysis pubica). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суста-вом (articulatio sacrococcygea). • Лобковый симфиз (symphisis pubica), соединяющий правую и левую тазовые кости, со-стоит из волокнисто-хрящевого межлобко-вого диска (discus interpubicus). Лобковый симфиз укреплён верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius) и дугообразной связ-кой лобка (lig. arcuatum pubis), соединяющей нижние ветви лобковых костей и проходя-щей под симфизом. • Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) малоподвижен, имеет прочную, сильно натянутую капсулу, укреплённую вентральными и дорсальными крестцово- подвздошными связками (ligg. sacroiliaca ventralia et dorsalid). На внутренней поверхности костей таза выделяют пограничную линию (linea terminalis). образованную мысом (promontorium), дугообразной линией (linea arcuata) подвздошной кости, гребнем лобковой кости (pecten ossis pubis) и верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius). Пограничная линия ограничивает верхнюю апертуру таза (apertura pelvis superior), отделяющую большой таз (pelvis major) от ма-лого таза (pelvis minor), и разграничивает по-лость живота (cavitas abdominis) и полость таза (cavitas pelvis). Нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) ограничена дугообразной связ-кой лобка (lig. arcuatum pubis), нижней ветвью лобковой кости (ramus inferior ossis pubis), седалищным бугром (tuber ischiadicum), крестцово-бугорной связкой (lig. sacrotuberale) и копчиком (os coccigis). Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей (ala ossis ilii) и образует нижнюю стенку полости живота. Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, сзади — крестцом, с боков — тазовыми костями. Костные стенки малого таза имеют дефекты. • Между ветвями лобковой и седалищной ко-стей расположено запирательное отверстие (foramen obturatorium). Плотная запиратель-ная мембрана (membrana obturatoria) почти полностью закрывает запирательное отвер-стие и только в верхней части пропускает запирательные сосуды и нерв (vasa et п. оb-turatorii), образуя запирательный канал (canalis obturatorius). • На ветви седалищной кости между нижней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior inferior) и седалищной остью (spina ischiadica) располагается большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), а между седалищной остью и седалищным бугром (tuber ischiadicum) — малая седалищная вы-резка (incisura ischiadica minor). От крестца к седалищному бугру и седалищной ости тянутся две прочные связки — крестцово-бугорная и крестцово-остистая. • Крестцово-остистая связка (lig. sacrospinal) замыкает собой большую седалищную вы-резку с образованием большого седалищного отверстия (foramen ischiadicum majus). • Между крестцово-остистой связкой, крест-цово-бугорной связкой (tig. sacrotuberal) и малой седалищной вырезкой расположено малое седалищное отверстие (foramen ischia-dicum minus). МЫШЦЫ ТАЗА • Внутренняя запирательная мышца (т. obturatorius internus) начинается по окружности запирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки бедренной кости (fossa trochanterica ossis femoris). • Грушевидная мышца (т. piriformis) начинается от тазовой поверхности крестца (facies pelvina), проходит через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его, и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoralis). В пределах большого седалищного отверстия при прохождении грушевидной мышцы формируются два щелевидных отверстия — над- и подгрушевидное (foramer. suprapiriforme et foramen infrapiriforme). МЫШЦЫ ДИАФРАГМЫ ТАЗА Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей, верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей: • Лобково-копчиковая мышца • Подвздошно-копчиковая мышца • Лобково-прямокишечная мышца Копчиковая мышца (т. coccigeus) располагается на тазовой поверхности крестцово-остис-той связки МЫШЦЫ МОЧЕПОЛОВОЙ ДИАФРАГМЫ Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности, верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Фасция таза (fascia pelvis) представляют собой продолжение внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) и состоит из париетального и висцерального листков. Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и образует сухожильную дугу фасции таза. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Боковое пространство (spatium laterale) латерально ограничено париетальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Позадилобковое пространство (spatium retropubicum) ограничено спереди поперечной-фасцией (fascia transversalis) и париетальной тазовой фасцией, сзади — предпузырной фасцией. снизу — верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, латерально — сагиттальными отрогам-висцеральной фасции таза. Околопузырное пространство (spatium paravesicale) расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза. Позадипузырное пространство (spatium retro-vesicale) ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-про-межностной фасцией. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal) ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) расположено между висцеральной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стенкой. Околоматочное пространство Околоматочная клетчатка сообщается латерально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с околошеечной клетчаткой (paracervix) и позадипузырным пространством. СОСУДЫ ТАЗА Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а. iliаса interna) от (a. iliaca communis). Делится на переднюю и заднюю ветви. От задней ветви отходят: a. iliolumballs, аа. sacrales laterales, a. obturatorla, a. glutea superior. От передней ветви отходят ветви, кровоснабжающие органы малого таза: a. umblllcalls, a. vesicalis inferior, a. rectalis media, a. uterina, a. glutea inferior, a. pudenda interna. Каждая из перечисленных пристеночных артерий сопровождается двумя одноимёнными венами, впадающими во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). Висцеральные вены образуют вокруг органов одноимённые венозные сплетения: пузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus), маточное и влагалищное венозные сплетения (plexus venosus uterinus et vaginalis). Кровь от описанных сплетений оттекает преимущественно во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis) кровоотток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior); таким образом в стенке прямой кишки формируется один из портокавалъных анастомозов. |