Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повреждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом. первичный Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п. ). При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат. Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия. После первичной хирургической обработки раны находят концы поврежденного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухожилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении. Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и приступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежденного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по ходу сухожильного влагалища. На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иглой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкосновение, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности придают полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при повреждении разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истечении этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами. Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца. Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата. Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от него, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом. БИЛЕТ 3 1. Топография стопы. Мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы, сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Стопа – это дистальный отдел нижней конечности. В области стопы различают тыл, подошву и пальцы. Тыл стопы ограничен от подошвы с медиальной стороны линией, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки плюсневой кости, с латеральной, соединяющей середину высоты пяточной кости с серединой головки 5 плюсневой кости. На тыле стопы наиболее выражены по наружному краю головка и бугристость 5 плюсневой кости, по внутреннему краю – основание и головка 1 плюсневой кости и бугристость ладьевидной кости. Фасциальные ложа и клетчаточное пространство. На стопе имеются 5 фасциальных лож: - тыльное фасциальное ложе является продолжением переднего фасциального ложа голени и образовано сверху собственной фасцией, прикрепляющейся к лодыжкам и костям боковых поверхностей стоп, снизу – тыльной межкостной фасцией. - межкостное фасциальное ложе расположено на границе тыльнойи подошвенной областей стопы и ограничено сверху тыльной и снизу подошвенной межкостными фасциями. - медиальное межфасциальное ложе ограничено с тыльной стороны глубоким фасциальным листком, покрывающим мышцу, отводящую большой палец стопы, с подошвенной – медиальной частью подошвенного апоневроза, снаружи – медиальной межмышечной перегородкой, изнутри – прикреплением собственной фасции к 1 плюсневой кости. Ложе содержит мышцы и сухожилия мышц большого пальца. - латеральное фасциальное ложе ограничивает с тыльной стороны глубокий листок фасции, покрывающий мышцу, отводящую мизинец стопы, с подошвенной – латеральная часть подошвенного апоневроза, изнутри – латеральная межмышечная перегородка, снаружи – прикрепление собственной фасции к 5 плюсневой кости. В ложе расположены мышцы 5 пальца. - среднее фасциальное ложе ограничено средней частью подошвенного апоневроза снизу, подошвенной межкостной фасцией сверху и обеими межмышечными перегородками с боков. В ложе содержатся мышцы и сухожилия мышц стопы. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА СТОПЫ (DORSUM PEDIS) 1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, легко подвергается потёртостям. 2. Подкожная клетчатка слабовыраженная и очень рыхлая. 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) тонкая, в ней проходят кожные нервы: • Подкожный нерв (п. saphenus) вступает на стопу спереди от медиальной лодыжки, иннервирует кожу задней половины медиальной поверхности стопы. • Медиальный тыльный кожный нерв (п. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный нерв (п. cutaneus dorsalis inteimedius) представляют собой ветви поверхностного малоберцового нерва (п. peroneus superficialis), иннервируют кожу тыльной поверхности первых трёх с половиной пальцев, за исключением первого межпальцевого промежутка. • Тыльный латеральный нерв большого пальца стопы (п. dorsalis hallucis lateralis) и тыльный медиальный нерв II пальца (п. dorsalis digiti secundi medialis), отходящие от глубокого малоберцового нерва (п. peroneus profundus), иннерви-руют кожу первого межпальцевого промежутка. • Латеральный тыльный кожный нерв (п. cutaneus dorsales lateralis) — ветвь ик-роножного нерва (п. suralis), входящего на стопу позади латеральной лодыжки, ин-нервирует кожу латеральной поверхности стопы, а также тыльной поверхности IV иV пальцев. 3. Тыльная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) представляет собой продолжение фасции голени (fascia cruris). Между листками тыль ной фасции стопы расположены: • Сухожилие передней большеберцовой мышцы (т. tibialis anterior), прикрепляю-щееся к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости. • Сухожилие длинного разгибателя большо гопальца стопы (т. extensor hallucis longus). • Сухожилия длинного разгибателя пальцев(т. extensor digitorum longus), прикрепляющиеся к дистальным фалангам II—V пальцев. 4. Под тыльной фасцией стопы расположены: • Короткий разгибатель большого пальца стопы (т. extensor hallucis brevis), начинающийся от верхней поверхности передней части пяточной кости и прикрепляющийся к тыльной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. • Короткий разгибатель пальцев (т. extensor digitorum brevis). Мышца начинается от верхней и латеральной поверхностей передней части пяточной кости, направляется вперёд и, разделившись на три сухожилия, присоединяется к сухожилиям длинного разгибателя II—IV пальцев. 5. Тыльная поверхность костей предплюсны и плюсны и межкостная фасция (fascia interossea), выстилающая тыльные межкост ные мышцы. СОСУДЫ, НЕРВЫИ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТЫЛА СТОПЫ Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis), представляет собой продолжение передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior), однако иногда (около 4% случаев) тыльная артерия стопы может отходить от прободающей ветви малоберцовой артерии. Тыльная артерия стопы в сопровождении двух вен направляется к первому межплюсневому промежутку (рис. 3-68). Её проекция — линия, проведённая от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. В области голеностопного сустава артерия проходит под длинным разгибателем большого пальца (т. extensor hallicis longus), затем располагается между сухожилием длинного разгибателя пальцев и коротким разгибателем большого пальца (т. extensor hallicis brevis) и далее на уровне плюснефаланговых суставов уходит под короткий разгибатель большого пальца стопы. Здесь от тыльной артерии стопы отходит дугообразная артерия (a. arcuata), отдающая тыльные плюсневые артерии (аа. metatarseae dorsales), принимающие участие в кровоснабжении пальцев. На всём своём протяжении тыльная артерия стопы отдаёт многочисленные мелкие ветви к коже тыла стопы. На уровне таранно-ладьевидного сустава от тыльной артерии стопы отходит латеральная предплюсневая артерия (a. tarsea lateralis), проходящая под коротким разгибателем пальцев и кровоснабжающая его и анастомозирующая с дугообразной артерией у основания V плюсневой кости. Медиальные предплюсневые артерии (аа. tarseae mediales) под сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы проходят к медиальной лодыжке и принимают участие в образовании медиальной лодыжковой сети (rete malleolaris medialis). В проксимальной части пер-вого межплюсневого промежутка артерия отдаёт глубокую подошвенную ветвь (г. plantaris profundus) и даёт начало первой тыльной плюсневой артерии (a. metatarsiea dorsalis prima). Глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии анастомозирует с подошвенной дугой (arcusplantaris), соединяя бассейны передней и задней большеберцовых артерий. Глубокий малоберцовый нерв (п. peronaeus profundus) сопровождает тыльную артерию стопы, располагаясь медиальнее последней. От глубокого малоберцового нерва отходит мышечная ветвь к короткому разгибателю пальцев, проходящая вместе с латераль-ной артерией предплюсны. Конечные ветви глубокого малоберцового нерва — тыльный латеральный нерв большого пальца стопы и тыльный медиальный нерв II пальца (п. dorsalis hallucis lateralis et n. dorsalis digiti secundi medialis), иннервирующие обращенные друг к другу по-верхности I и II пальцев стопы. Лимфа от тканей тыла стопы оттекает в нижние поверхностные паховые узлы (nodi lymphatici inguinales superfaciales inferiores). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПОДОШВЫ СТОПЫ (PLANTA PEDIS) 1. Кожа (cutis) весьма плотная и толстая 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены на опорных частях подошвы, где достигают толщины 1,5 см 3. Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) — прочная фиброзная пластинка толщиной до 4 мм в центральной части, начинается от пяточного бугра, идёт вперёд, на уровне плюснефаланговых суставов де лится на 5 пучков, принимающих участие в образовании фиброзных влагалищ пальцев стопы . На уровне головок плюс невых костей подошвенный апоневроз ук реплён поперечными пучками (fasciculi transversi), образующими поверхностную поперечную связку плюсны (lig. metatarseum transversum superficiale), сзади ограничиваю щую комиссуральные отверстия, соединяющие жировые отложения с клетчаткой сред него ложа подошвы. Медиальная подошвенная борозда (sulcus plantaris medialis) проецируется по линии, соединяющей точку, отделяющую медиальную четверть ширины подошвы на уровне лодыжек с первым межпальцевым промежутком. От подошвенного апоневроза в проекции медиальной подошвенной борозды вверх к I плюсневой, медиальной клиновидной, ладьевидной и медиальной поверхностям пяточной кости проходит медиальная межмышечная перегородка, отделяющая медиальное фасциальное ложе от срединного. Латеральная подошвенная борозда (sulcus plantaris lateralis) проецируется по линии, соединяю-щей середину ширины подошвы на уровне лодыжек с четвёртым межпальцевым проме-жутком. От подошвенного апоневроза в про-екции латеральной подошвенной борозды вверх к влагалищу сухожилия длинной мало-берцовой мышцы и V плюсневой кости проходит латеральная межмышечная перегород-ка, отделяющая латеральное фасциальное ложе от срединного. Таким образом, на подошве формируются три фасциальных ложа: срединное, медиальное и латеральное. Медиальное, латеральное и срединное фас-циальные ложа подошвы. • Медиальное ложе подошвы содержит: ♦ Мышцу, отводящую большой палец сто-пы (т. abductor hallucis). ♦ Короткий сгибатель большого пальца стопы (т. flexor hallucis brevis). Между двумя головками этой мышцы прохдит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. • Латеральное ложе содержит: ♦ Мышцу, отводящую мизинец (т. abductor digiti minimi). ♦ Короткий сгибатель мизинца {т. flexor digiti minimi brevis). ♦ Мышцу, противопоставляющую мизи-нец {т. opponens digiti minimi). • Послойная топография срединного фасциального ложа подошвы: ♦ Первый слой мышц, представленный коротким сгибателем пальцев {т. flexor digitorum brevis). Между ножками сухо-жилий короткого сгибателя пальцев проходят сухожилия длинного сгибате-ля пальцев. ♦ Поверхностное клетчаточное простран-ство подошвы. ♦ Второй слой мышц, включающий: — квадратную мышцу подошвы {т. quadratius plantae); — сухожилие длинного сгибателя паль-цев (tendo т. flexoris digitorum longi); — червеобразные мышцы (тт. lumbri-cales). ♦ Глубокое клетчаточное пространство подошвы. ♦ Третий слой мышц, включающий: — мышцу, приводящую большой палец стопы (т. adductor hallucis); — сухожилие длинной малоберцовой мышцы (tendo m. peronaei longi). ♦ Межкостная фасция (fascia interossea). ♦ Четвертый слой мышц, включающий: — подошвенные межкостные мышцы (тт. interossei plantares); — тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales). 5. Кости предплюсны и плюсны. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СТОПЫ В срединном фасциальном ложе подошвы расположены поверхностное и глубокое клет-чаточные пространства. Поверхностное клет-чаточное пространство расположено между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Глубокое клетча-точное пространство расположено между су-хожилиями длинного сгибателя пальцев, квад- ратной мышцей подошвы снизу и мышцей, приводящей большой палец, сверху. По ходу латеральной медиальной межмышечной пере-городки поверхностное и глубокое клетчаточ-ные пространства соединяются между собой. Клетчаточные пространства срединного фас-циального ложа подошвы сообщаются: • с жировыми отложениями подошвы через комиссуральные отверстия; • с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев по ходу червеобразных мышц; • с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы, проходящей в первом межплюсневом промежутке и анастомозирующей с латеральной подошвенной артерией; • с клетчаткой заднего фасциального ложа голени по ходу сухожилий длинных сгибателей пальцев и большого пальца, задних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва, а также их ветвей, проходящих в медиальном лодыжковом канале; • с медиальным ложем подошвы по ходу сухо- жилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего медиальную межмышечную перегородку; • с латеральным ложем подошвы по ходу су хожилия сгибателя мизинца. СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПОДОШВЫ СТОПЫ Задняя большеберцовая артерия проходит под удерживателем сухожилий-сгибателей (retinaculum flexorum) в медиальном лодыжко-вом канале, располагаясь между длинным сги-бателем пальцев и длинным сгибателем боль-шого пальца стопы, и вместе с сухожилиями этих мышц вступает в пяточный канал, распо-ложенный между проксимальной частью мыш-цы, отводящей большой палец (т. abductor hallusis), и пяточной костью. В пяточном ка-нале артерия делится на медиальную и лате-ральную подошвенные артерии (аа. plantares medialis et lateralis) (рис. 3-70). • Медиальная подошвенная артерия проходит в расщеплении медиальной межмышечной перегородки, её проекция соответствует медиальной подошвенной борозде. Медиальная подошвенная артерия, как правило, имеет меньший диаметр, чем латеральная, проходит между коротким сгибателем паль-цев и мышцей, отводящей большой палец, и делится на поверхностную и глубокую ветви (rr. superficialis et profundus). Поверхностная ветвь прободает мышцу, отводящую большой палец, и разветвляется в подкожной клетчатке медиальной поверхности стопы, кровоснабжает кожу7 до основания большого пальца. Глубокая ветвь проходит между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец, направляется к медиальной поверхности большого пальца, где анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией. Иногда глубокая по-дошвенная ветвь кровоснабжает не только большой, но и II палец стопы. Проекция латеральной подошвенной артерии соответствует латеральной подошвенной борозде. Латеральная подошвенная артерия между коротким сгибателем пальцев и квад-ратной мышцей подошвы вдоль латеральной фасциальной межмышечной перегородки направляется к основанию V плюсневой кости и образует подошвенную дугу (arcus plantaris), проходящую между косой головкой мышцы, приводящей большой палец стопы, и межкостными мышцами. Дойдя до первого межплюсневого промежутка, подошвенная дуга соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarsales plantares), а от них отходят общие подошвенные пальцевые артерии (аа. digitales plantares communes), далее разделяющиеся на собственные подошвенные пальцевые артерии (аа. digitales plantares propriae). Лимфоотток от подошвенной поверхности стопы осуществляется по лимфатическим сосудам, сопровождающим поверхностные вены. Лимфатические сосуды медиального края стопы направляются по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голени и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в подколенные лимфатические узлы. Большеберцовый нерв (п. tibialis) в лодыж-ковом канале чаще всего расположен латераль-нее задних большеберцовых сосудов. В пяточ-ном канале большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нер-вы (п. plantaris medialis et n. plantaris lateralis) (см. рис. 3-70). • Медиальный подошвенный нерв (п. plantarismedialis) сопровождает одноимённую арте-рию, отдаёт ветви к мышце, отводящей боль-шой палец стопы, короткому сгибателю большого пальца стопы, короткому сгиба-телю пальцев и двум медиальным червеоб-разным мышцам, а также общие подошвен-ные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communes), делящиеся на собственные по-дошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii); последние иннервируют подошвенную поверхность первых трёх паль-цев и половину IV пальца. • Латеральный подошвенный нерв (п. plantarislateralis) также сопровождает одноимённую артерию, отдавая ветви к квадратной мышце подошвы, мышцам мизинца, двум латераль-ным червеобразным мышцам, межкостным мышцам, мышце, приводящей большой па-лец стопы, а также поверхностную ветвь ла-терального подошвенного нерва (г. superftcialis п. plantaris lateralis), отдающую общие подо-швенные пальцевые нервы (пп. digitalesplantares communes), разделяющиеся на соб-ственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii); последние ин-нервируют подошвенную поверхность мизин-ца и латеральную часть подошвенной повер-хности IV пальца стопы. |