Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Тромбэктомия – закрытая производится с помощью зонда Кобата – при недавних тромбах. Открытая – для поздних, сросшихся со стенкой тромбов, разрез делается продольно на стенке сосуда, отсепаровывается тромб, и удаляется. Тромбинтимэктомия – устраняет не только тромб, но и атеросклеротическую бляшку. Отслаивается интима, повреждённая атеросклеротичексим процессом и удаляется. Интима восстанавливается. Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения. Обходное (или прямое) шунтирование тарлон-лавсановым протезом (могут отторгаться). Аутовенозное обходное артериальное шунтирование – выделяли поверхностную вену, перевязывали коллатерали и вшивали в сосуд выше и ниже препятствия. Тог – васкуляризация ткани. Вену нужно перевернуть, чтобы нге мешали клапаны. В качестве аутоткани используют сосуды большого сальника – вшиваются выше места повреждения. При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии. Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена. Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра. БИЛЕТ № 7 1)Топография лестничных щелей и лестнично- позвоночного треугольника (границы, содержимое). За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничное пространство (spatiumantescalenum) — щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (т. scalenusanterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (fasciaprevertebralis), спереди — грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (т. sternohyoidemetm. stemothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (fasciaomoclavicularis), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), заключённой в фасциальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремнойвеной позади или в толще предпозвоночной фасции (fasciaprevertebralis) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение. Лестнично-позвоночный треугольник [trigonum (spatium) scalenovertebrale] — участок в грудино-ключично-сосцевидной области шеи, ограниченный передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и куполом плевры; в Лестнично-позвоночном треугольнике расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом Л. -п. т. — также дуга грудного протока. •В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла. •В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия(a. carotiscommunis), блуждающий нерв(п. vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularisinternd), заключённые в сонное влагалище(vaginacaroticd), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonumscalenovertebrale) ограничен -медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, -латерально — передней лестничной мышцей, -снизу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculumcaroticum, или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования. 1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramenprocessustransversus) VI шейного позвонка. 2. Щитошейный ствол (truncusthyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. Cervicalisascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenusanterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroideainferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него. 3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglioncervicalemedium) расположен у вершины лестнично-позвоночного треугольника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2—3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglionvertebrate), лежащему на передней поверхности одноимённой артерии, и шейно-грудному узлу (ganglioncervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии. Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение — нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbusv. jugularisinferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavid) с образованием яремного венозного угла (angulusvenosusjuguli). 2) Топография поджелудочной железы (голотопия, скелетотопия, синтопия, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы, хирургические доступы к железе). Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подрёберной областей. Части поджелудочной железы: Головка (caput) Тело (corpus) Хвост (cauda) Протоки поджелудочной железы. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы лежит интраперитонеально. • Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) • Привратниково-желудочная связка (lig. pyloropancriaticum) Кровоснабжение Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) отходят от a. gastroduodenalis. Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) отходят от a. mesenterica superior. Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями селезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровоотток от поджелудочной железы осуществляется по одноимённым венам, впадающим в v. mesentericasuperioretv. lienalis. Иннервация. ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и почечного (plexus renalis) сплетений. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний средин-ный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять раз-резы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко. могут быть использованы следующие доступ» к поджелудочной железе: • через желудочно-ободочную связку; • через печёночно-желудочную связку и малый сальник; • через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; • через поясничный внебрюшинный разре: . 3) Хирургические доступы к сердцу. Хирургическое лечение ранений сердца. Оперативные доступы к сердцу: 1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям 2. продольная стернотомия 3. поперечная стернотомия 4. продольно-поперечная стернотомия Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу. Проникающие ранения сердца вызывают такие опасные для жизни состояния, как тампонада и кровотечение. Тампонадаразвивается весьма быстро, поскольку в норме полость перикарда вмещает только около 100-250 мл крови. Небольшие колотые раны сердца вызывают тампонаду, поскольку разрыв перикарда невелик и кровь накапливается в полости перикарда, не изливаясь наружу. Обширные ранения опасны значительными кровоизлияниями в результате вытекания крови в полость. Правый желудочек, который расположен более всего кпереди, повреждается чаще всего. Ключевые принципы терапии такой патологии это быстрая трансфузионная терапия, интубация и немедленная доставка больного в операционную. Торакотомия в неотложной операционной в некоторых учреждениях выполняется в левой переднелатеральной позиции. Криволинейный разрез проводится на уровне правого соска параллельно межреберному пространству, вход в грудную клетку — в четвертом и пятом межреберье с профилактикой кровоточивости из толщи m. pectoralis major, которая прикрепляется как раз с III по V ребро. После вскрытия полости плевры нужно быстро ножницами или пальцами продлить разделение ребер, дойдя спереди почти до грудины. Если разрез недостаточно велик, то доступ к месту травмы будет серьезно затруднен. Раневая инфекция после проведения торакотомии в нестерильных условиях удивительно мала, менее 5%. В операционной чаще всего используют стернотомию. Непосредственое наложение швов на ткань сердца может быть выполнено без подключения аппарата искусственного кровообращения. Ключом к терапии тампонады сердца служит взвешенная и быстрая диагностика. Триада Бека (Beck) (артериальная гипотония, повышенное венозное давление и «спокойное» сердце) помогает диагностике. При появлении рабочего диагноза показана пункция перикарда, извлечение при пункции всего 10-15 мл крови может привести к существенному улучшению состояния больного. Повышение внутрикардиального давления до 15-17 мм рт. ст. может прекратить деятельность сердца, хотя все остальные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма будут в данном случае выполнены. Тупая травма сердца чаще всего возникает в результате автотравм, последствия такой травмы во многих случаях фатальны. Тупая травма грудной клетки может привести к сотрясению сердца (повышение активности специфических для миокарда ферментов, но по ЭхоКГ нет патологии, связанной с сотрясением стенки) или контузии сердца (есть изменения, характерные для сотрясения стенки). Пациенты с контузией требуют так же наблюдения, как пациенты с субэндокардиальным инфарктом. БИЛЕТ № 8 1) Топография плеча (границы, мышечно-фасциальные ложа, топография сосудисто-нервных пучков, пути распространения гноя). Плечо — часть свободной верхней конечности, расположенная между надплечьем и локтем. Верхняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая по нижнему краю большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, снизу огибающая края дельтовидной мышцы. Нижняя граница плеча — горизонтальная линия, проведённая на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Переднее фасциальное ложе плеча содержит мышцы передней группы, разделённые глубокой фасцией плеча (fascia brachii profunda) на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой представлен двуглавой мышцей плеча (m. biceps brachii). Глубокий слой мышц передней группы представлен клювовидно-плечевой и плечевой мышцами. Заднее фасциальное ложе плеча содержит трёхглавую мышцу плеча {m. triceps brachii). ТОПОГРАФИЯ ГЛУБОКИХ СОСУДОВ И НЕРВОВ ПЛЕЧА Подмышечная артерия (a. axillaris) переходит в плечевую на уровне нижних краёв широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi) и большой грудной мышцы (т. pectoralis major). Плечевая артерия лежит в переднем мышечном ложе, окружённая фасциальным влагалищем, которое образовано отрогами медиальной межмышечной перегородки плеча (septum intermusculare brachii mediate). Проекция плечевой артерии (a. brachialis) —линия, соединяющая передний край волосистой части подмышечной ямки (границу передней и средней трети ширины подмышечной ямки) с серединой локтевой ямки. В верхней трети плеча плечевая артерия (а. brachialis) располагается между клювовидно-плечевой мышцей (т. coracobrachialis) и медиальной головкой трёхглавой мышцы, ниже по медиальной локтевой борозде спускается в локтевую ямку. Плечевая артерия (a. brachialis) сопровождается двумя плечевыми венами (vv. brachiales) и срединным нервом (n. medianus). В верхней трети плеча от плечевой артерии (a. brachialis) отходит наиболее крупная ветвь — глубокая артерия плеча (a. profunda brachii), которая вместе с лучевым нервом (n. radialis) проходит между длинной и латеральной головками трёхглавой мышцы в плечемышечном канале {canalis humeromuscularis). Глубокая артерия плеча делится на две ветви — среднюю коллатеральную артерию {a. collateralis media) и лучевую коллатеральную артерию (а. collateralis radialis). Локтевой нерв {n. ulnaris) в верхней трети плеча расположен в переднем мышечном ложе медиальнее от плечевой артерии (a. brachialis). Медиальнее от локтевого нерва расположены медиальная подкожная вена руки (v. basilica) с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis). В средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior), которая подходит к локтевому нерву и, отклоняясь от медиальной межмышечной перегородки назад, направляется с ним к медиальному надмыщел-ку (epicondylus medialis), где анастомозирует с возвратной локтевой артерией {a. recurrens ulnaris). Нижняя локтевая коллатеральная артерия {а. collateralis ulnaris inferior) отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча и, направляясь вниз по передней поверхности плечевой мышцы, у медиального надмышелка анастомози-рует с возвратной локтевой артерией {а. recurrens ulnaris). Мышечно-кожный нерв {n. musculocutaneus), пройдя через клювовидно-плечевую мышцу {m. coracobrachialis), отдаёт ветви для её иннервации и направляется вниз. Латерально в толще глубокой фасции плеча {fascia brachii profunda) между двуглавой и плечевой мышцами (тт. biceps brachii et brachialis) мышечно-кожный нерв отдаёт ветви, иннервируюгдие эти мышцы. На границе с локтевой областью мышечно-кожный нерв выходит из-под наружного края двуглавой мышцы в виде латерального кожного нерва предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis). ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ Из клетчатки подмышечной области по ходу СНП Из плечевого сустава 2) Околоушно-жевательная область. Топография околоушной железы и ее выводного протока. Вопрос ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ Околоушно-жевательная область (regioparotideomasseterica) имеет следующие границы: верхняя — скуловая дуга (arcuszygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти {mar-goinferiormandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (т. masseier), задняя — сосцевидный отросток {processusmas-toideus) и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus). Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца(т. mas-seter), которая начинается от скуловой дуги, направляется вниз и несколько назад и прикрепляется к углу нижней челюсти. Жевательную мышцу покрывает одноимённая фасция{fasciamasseterica), которая сзади переходит в фасцию околоушной железы, а спереди формирует фасциальное влагалище жирового тела щеки. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-челюстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Кровоснабжает жевательную мышцу жевательная артерия(a. masseterica), которая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) через вырезку нижней челюсти (incisuramandibulae), разделяющую венечный и мыщелковый отростки {processuscoronoideusetcondyloideus), проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу. Иннервиру-ет жевательную мышцу одноимённый нерв(п. massetericus), отходящий от нижнечелюстного нерва (п. mandibularis) и проходящий из подвисочной ямки к жевательной мышце вместе с жевательной артерией. 3. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа (glandulaparous), большая часть которой располагается в позадичелюстной ямке (fossaretromandibularis, BNA). Позадичелюстная ямка ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processusmastoideus), сверху — наружным слуховым проходом (meatusacusticusextemus), изнутри — шиловидным отростком (processusstyloideus) и прикрепляющимися к нему пгило-подъязычной (т. stylohyoideus), шилоязычной (т. styloglossus) и шилоглоточной (m.stylopha-jyngeus) мышцами. • Околоушная железа имеет глубокую и поверхностную части. Глубокая часть (parsprofunda) между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей выходит в боковое окологлоточное пространство. Поверхностная часть (parssupeificialis) располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. • Околоушный проток (ductusparotideus)проходит в горизонтальном направлении кнаружи от жевательной мышцы (т. masseter). Околоушный проток проецируется по линии, проведённой от основания мочки уха к углу рта. Дойдя до переднего края жевательной мышцы, проток сворачивает внутрь, проходит через жировое тело щеки (corpusadiposumbuccae), прободает щёчную мышцу (т. buccinator) и открывается в преддверие рта (vestibulumoris) на уровне 1 или 2 верхнего большого коренного зуба. Рядом с околоушным протоком может находиться добавочная околоушная железа (gl. parotisaccessoria). • Фасция околоушной железы (fasciaparotidea) покрывает железу со всех сторон, кроме верхней, где фасция фиксируется к скуловой дуге, сосцевидному отростку и хрящу слухового прохода. Наружная пластинка фасции плотная, внутренняя более тонкая и не покрывает глубокую часть железы. Внизу обе пластинки фасции сливаются и переходят в собственную фасцию шеи. От околоушной фасции отходят соединительнотканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произойти через наружный слуховой проход. Это объясняют, с одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через вырезку хряща слу хового прохода (incisurecartilaginismeatusacustici) может прорваться наружу. Однако чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части железы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита. • Через околоушную железу проходят или в нейрасполагаются следующие образования ♦ Наружная сонная артерия (a. carotisexterna) вступает в околоушную железу в нижней части её внутренней поверхности, направляется вверх и кнаружи. У шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию {a. maxillaris), уходящую вперёд медиальнее ветви нижней челюсти в подвисочную ямку, и поверхностную височную артерию (a. temporalissuperficialis), перегибающуюся через задний отдел скуловой дуги и уходящую в височную область. От начальной части поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица (a. transversafaciei), проходящая вперёд вблизи околоушного протока и ветви околоушной железы (ramiparotidei). От задней поверхности наружной сонной артерии в толще околоушной железы отходят задняя ушная артерия (a. auricularisposterior) и затылочная артерия (a. occipitalis). ♦ Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) формируется в толще околоушной железы при слиянии верхнечелюстных вен (vv. maxillares) с поверхностной височной веной (v. temporalissuperficialis), направляется вниз и у угла нижней челюсти соединяется с лицевой веной (v. facialis). В занижнечелюстную вену впадают средняя височная вена (v. temporalismedia), которая идёт под височной фасцией спереди назад над скуловой дугой, и поперечная вена лица (v. transversafaciei), которая следует в поперечном направлении на уровне верхнего края околоушной железы. ♦ Лицевой нерв (п. facialis), выйдя из шилососцевидного отверстия, через внутреннюю пластинку околоушной фасции вступает в железу, проходит латеральнее наружной сонной артерии и занижнечелюстной вены, делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят височные ветви (ramitemporales), скуловые ветви (ramizygomatici), щёчные ветви (ramibuccales). От нижней ветви отходят краевая ветвь нижней челюсти (ramusmarginalismandibulae) и шейная ветвь (ramuscolli). В толще околоушной железы ветви лицевого нерва формируют околоушное сплетение (plexusparotydeus), веерообразно расходятся, у переднего края железы прободают околоушную фасцию и с внутренней стороны вступают в мимические мышцы. ♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal)отходит от нижнечелюстного нерва (п. mandibularis) под овальным отверстием, охватывает среднюю менингеальную артерию (a. meningeamedia), позади суставного отростка нижней челюсти вступает в паренхиму околоушной железы и вместе с поверхностной височной артерией (a. temporalissuperficialis) перегибается через заднюю часть скуловой дуги, направляясь в височную область. ♦ Поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodilymphaticiparotideisuperficialesetprofundi). Поверхностные околоушные лимфатические узлы расположены под поверхностной пластинкой околоушной фасции и собираю |