Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
2. Деление шеи на области и треугольники. Сначала перечислить области и треугольнки в них, а потом в них треугольники Передняя область шеи Передняя область шеи ограничена сверху основанием нижней челюсти, медиально — сре-динной линией, снизу — ключицей и сзади — передним краем трапециевидной мышцы. Хороший ориентир в передней области шеи — грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleidomastoideus), начинаю¬щаяся от сосцевидного отростка {processus mastoideus) и прикрепляющаяся двумя голов¬ками к грудине и ключице . Между головками бывает хорошо заметна малая над¬ключичная ямка (fossa supraclavicularis minor). Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить грани- цы одноимённой области {regio sternocleidomastoidea), делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треуголь-ники {trigonum cervicis mediale et trigonum cervicis lateralе). Медиальный треугольник шеи Медиальный треугольник шеи {trigonum cervicis mediale) ограничен медиально средин¬ной линией, сверху — нижним краем нижней челюсти, латерально — грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В медиальном треуголь¬нике выделяют надподъязычную область {regio suprahyoidea) и подподъязычную область {regio infrahyoidea). Надподьязычная облатсь Треугольники В пределах надподъязычной области выде¬ляют три треугольника. Поднижнечелюстной треугольник {trigonum submandibulare) — парный треугольник. Огра-ничен медиально передним брюшком дву¬брюшной мышцы {venter anterior m. digastrici), сзади — задним брюшком двубрюшной мыш¬цы {venter posterior т. digastrici), латерально — основанием нижней челюсти {basis mandibulae). Дно передней части треуголь¬ника образовано челюстно-подъязычной мыш¬цей {т. mylohyoideus), являющейся диафрагмой рта, а задней части — подъязычно-язычной мышцей {т. hyoglossus). В пределах треугольника расположена под¬нижнечелюстная железа {glandula sub¬mandibularis). Язычный треугольник (trigonum linguale), впер¬вые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), сверху — подъязычным не¬рвом (п. hypoglosus), снизу — сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (т. digastricus). Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (т. Hyoglossus) Подподбородочный треугольник {trigonum submentale) — непарный треугольник. Ограни¬чен с боков передними брюшками двубрюш¬ных мышц (venter anterior т. digastrici), сзади —подъязычной костью (os hyoideum). При срав¬нении слоев с поднижнечелюстным треуголь¬ником следует отметить отсутствие в пределах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пре¬делах подподбородочного треугольника распо-ложен один или два подподбородочных лим¬фатических узла (nodi lymphatici submentales). ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треуголь-ника шеи (см. выше). Границы подподъязыч-ной области: сверху — подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastiici), латерально и снизу — пе-редний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины Треугольники Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei) делится на сонный и лопаточ-но-трахеальный треугольники (trigonum caroticum et trigonum omotracheale). Сонный треугольник (trigonum caroticum) ог¬раничен спереди верхним брюшком лопаточ-но-подъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei), сзади — передним краем гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomasioideus), сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). В пределах сонного треугольни¬ка по биссектрисе угла между верхним брюш¬ком лопаточно-подъязычной мышцы и груди но-ключично-сосцевиднои мышцей распола¬гается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (рис. 7-8), в его составе сле¬дующие структуры. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен с верхненаружной сто¬роны внутренним краем лопаточно-подъязыч-ной мышцы {т. omohyoideus), с нижненаруж-ной — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), изнутри — срединной линией. В пределах лопаточно-тра-хеального треугольника залегают гортань, тра-хея, общая сонная артерия, внутренняя ярем¬ная вена, блуждающий нерв и щитовидная железа. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШЕИ Латеральный треугольник шеи {trigonum cervicis laterale) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосиевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной мыш¬цей (т. trapezius) (рис, 7-9). Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапепиевид-ный треугольники {trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum). Лопаточно-ключичный треугольник Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди зад¬ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы {venter inferior т. omohyoidei), снизу — ключицей. Лопаточно-трапециевидный треугольник Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхне-внутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sterno-cleidomastoideus), с нижневнутренней стороны — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), сзади — передним краем тра¬пециевидной мышцы (т. Trapezius ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ Грудино-ключично-сосцевидная область (regio stemocleidomastoidea) ограничена преде¬лами одноимённой мышцы, начинающейся от сосцевидного отростка {processus mastoideus) и прикрепляющейся двумя головками к грудине и ключице. Грудино-ключично-сосцевидная область расположена в косом направлении и имеет форму параллелограмма. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, лате¬рально — передней лестничной мышцей, сни¬зу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассенъяка. 3.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко). Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов. Способ К. М. Сапежко.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку. Способ Мейо (Mayo).Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами. БИЛЕТ 4. 1.Фасции и клетчаточные пространства шеи – топография, клиническое значение, пути распространения гноя, оперативные вмешательства. Различают следующие фасции шеи*. 1. Поверхностная фасция (fascia superflcialis) в виде тонкого чехла окружает шею, находясь глубже подкожной жировой клетчатки. В переднем отделе эта фасция расслаивается на две пластинки; между ними расположена подкожная мышца шеи (platysma). Эта фасция в области грудной стенки переходит в поверхностную фасцию груди. 2. Собственная фасция шеи [fascia colli propria(lamina superficialis PNA)] в переднем отде¬ ле шеи охватывает в виде чехча грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем от¬деле — трапециевидную мышцу. По бокам собственная фасция шеи отдаёт фронталь¬но идущие отростки, отделяющие переднийотдел шеи от заднего. • Собственная фасция шеи — продолжение фасции околоушной железы (fascia parotidea). Спускаясь вниз и охватив гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикреп¬ляется к задним краям лопаток, а по сре¬динной линии истончается и постепенно теряется в области спины. В верхнем от¬деле она покрывает поднижнечелюстные слюнные железы. 3. Лопаточно-ключичная фасция [fasciaomoclavicularis (lamina pretrachealis, PNA; fascia colli media, JNA)] имеет трапециевидную форму, начинается от подъязычной кости, заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы, латерально доходит до лопаточ- но-подъязычной мышцы (т. omohyoideus).Последнюю она охватывает в виде чехла, так же как и грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы (т. sternohyoideus, т. sternothyroideus et т. thyrohyoideus). 4. Внутришейная фасция (fascia endocetyicalis) выстилает изнутри так называемую полость шеи (cavum colli). Эта фасция аналогична внутригрудной фасции (fascia endothoracicd) или внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). В зависимости от того, вы¬стилает она изнутри полость шеи или оку¬тывает расположенные в ней органы, эту фасцию подразделяют на пристеночную пла¬стинку (lamina parietalis) и висцеральную пластинку (lamina visceralis). Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-нервно¬го пучка медиального треугольника шеи — сонное влагалище {vagina carotica). 5. Предпозвоночная фасция [fascia prevenebralis {lamina prevenebralis, PNA)] начинается от за-тылочной кости в области глоточного бугор¬ка (tuberculum pharyngeum) и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани спускается вниз, выстилает глубокие мышцы шеи — длинную мышцу шеи (т. longus colli), длинную мышцу головы (т. longus capitis), переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anteriores, medii et posteriores), подключичную артерию, вену и стволы плечевого сплетения и уходит в зад¬нее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и лежат шейные узлы симпатического ствола (ganglia cervicalia trunci sympathici). КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ ШЕИ Клиническое значение фасций и межфасци-альных пространств шеи велико. В зависимос¬ти от того, между какими фасциями располага¬ется гнойный инфильтрат, клиническая картина и пути распространения гнойной инфекции будут различны (см. раздел «Оперативное лече¬ние абсцессов и флегмон шеи» в главе 8). Распространение гноя при абсцессах и флег¬монах шеи может происходить в следующих направлениях: • при поверхностной флегмоне вниз на грудную стенку, где гной сосредоточивается в жировых отложениях; • при внутрифасциальной флегмоне (между листками поверхностной фасции) вниз к молочной железе, иногда вызывая её воспа¬ление; • при подфасциальной флегмоне вниз позади поверхностной фасции в пространство, рас-положенное между молочной железой и соб¬ственной фасцией груди, выстилающей большую грудную мышцу (может вызвать абсцессы позади молочной железы); • при флегмоне влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает колбасовид-ное набухание этой мышцы (при бецольдов-ской форме мастоидита и прорыве гноя во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы); • при флегмонах надгрудинного межапоневротического пространства гной сосредоточен между собственной фасцией шеи и лопаточ-но-ключичной фасцией шеи; клиническая картина характеризуется «воспалительным воротником» над грудиной и ключицей. Та¬кие гнойники обычно возникают вследствие остеомиелита рукоятки грудины или гнойного миозита грудино-ключично-сосцевид¬ной мышцы; • флегмоны дна полости рта могут осложняться распространением гноя в подвисочную ямку по ходу сосудов и нервов; в этих слу¬чаях может произойти расплавление стенки сосуда и внезапно открыться угрожающее кровотечение; • флегмоны предвисцерального пространства(spatium previscerale) возникают в результате повреждения трахеи или гортани; процесс может осложниться в этих случаях передним ме диастинитом; • флегмоны позадивисцерального пространства возникают при повреждении пищевода ино¬родными телами и осложняются задним медиастинитом; • абсцессы глубокого остеофиброзного предпозвоночного пространства, расположенного позади предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis), возникают при туберкулёзном поражении шейных позвонков; при этом обычно натёчники вскрываются в пределах латерального треугольника шеи 2. Топография коленного сустава. Ход капсулы, связочный аппарат. Завороты, их клиническое значение, пункция сустава. Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus. Суставная капсула обширная, свободная и в значительной части тонкая. На бедре она прикрепляется, отступив на 1 см от края суставного хряща, спереди на 4-5 см. С боков линия прикрепления капсулы проходит между мыщелками и надмыщелками бедра, оставляя последние вне суставной полости. На надколеннике капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава. На большеберцовой кости суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae . Фиброзный и синовиальный слой капсулы коленного сустава сращены между собой не везде. Спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных связок. В связочный аппарат сустава входят следующие связки: внутрисуставные и внесуставные. Внутрисуставные связки: • передняя и задняя крестообразные связки (lig. cruciatum anterius et posterius) – соединяют бедренную и большеберцовую кости. Внесуставные связки: • связка надколенника (lig. patellae); • медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; • коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale) укрепляет сустав с медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и медиальным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска); • коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare) укрепляет капсулу сустава с латеральной стороны; • косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) укрепляют капсулу сзади. На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости. Различают 9 заворотов (5 спереди и 4 сзади): • верхний (recessus genus superior) – между бедром и надколенником; • передние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками; • передние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости; • задние верхние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) – между мыщелками бедра и менисками; • задние нижние завороты – медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) – между менисками и мыщелками большеберцовой кости. Кровоснабжение: Коленный сустав кровоснабжается многочисленными артериями, которые, анастомозируя, формируют коленную суставную сеть (rete articulare genus): • нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии (выходит из приводящего канала); • пять ветвей подколенной артерии (латеральная и медиальная верхние коленные, средняя коленная, латеральная и медиальная нижние коленные артерии); • возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurrentes tibiales anterior et posterior); • артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexae fibulae) из задней большеберцовой артерии. Иннервация: Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного нервов (n. saphenus). Синовиальные сумки в области коленного сустава В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок. Выше надколенника, между четырехглавой мышцей и бедренной костью находится наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). Она сообщается с верхним заворотом коленного сустава. Впереди надколенника располагаются следующие преднадколенниковые сумки (ни одна из них не сообщается с полостью сустава): • подкожная (bursa prepatellaris subcutanea) – между поверхностной и широкой фасцией; • подфасциальная (bursa prepatellaris subfascialis) – между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы; • подсухожильная (bursa prepatellaris subtendinea) – между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей. Книзу от надколенника на уровне бугристости расположены поднадколенниковые подкожная и глубокая сумки (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), они не сообщаются с полостью сустава. С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мыщелках бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) (сообщается с задним верхним латеральным заворотом), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) открываются в задний верхний медиальный заворот. Точки пункции Пункцию производят на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 – 2см. 3.Алгоритм доступа к забрюшинному пространству по Бергману-Израэлю. Разрез Бергмана—Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв — кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела. БИЛЕТ 5 1. Топография голени. Границы, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, топография маллеолярного канала. Положение стопы при повреждении малоберцового и большеберцового нервов. Голень (crus) — часть свободной нижней конечности, расположенная между коленом и стопой. ГРАНИЦЫ И ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ Верхняя граница голени — линия, проведённая через бугристость большеберцовой ко-сти {tuberositas tibiae), нижняя — линия, проведённая через основания лодыжек. Медиальный край большеберцовой кости и борозда между камбаловидной мышцей и малоберцовыми мышцами разделяют переднюю и заднюю области голени {regio cruralis anterior et regio cruralis posterior). При пальпации голени легко можно обнаружить бугристость большеберцовой кости {tuberositas tibiae), передний край {margo anterior tibiae), медиальную поверхность (facies medialis tibiae) и медиальную лодыжку большеберцовой кости {malleolus medialis tibiae), головку {caput fibulae) и наружную лодыжку малоберцовой кости {malleolus lateralis fibulae). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа тонкая. Подкожная клетчатка развита слабо, однослойная. В подкожной клетчатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней области из-под собственной фасции выходит поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва). На переднемедиальной стороне проходит большая подкожная вена ноги в сопровождении подкожного нерва. С латеральной стороны лежат притоки малой подкожной вены ноги и ветви латерального кожного нерва икры. Собственная фасция (фасция голени) имеет плотность апоневроза и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Под собственной фасцией в фасциальных ложах располагаются мышцы передней и латеральной групп голени: • в переднем фасциальном ложе голени, ограниченном спереди собственной фасцией, сзади - межкостной перепонкой голени, медиально - большеберцовой костью, латерально - передней межмышечной перегородкой голени, лежат: ° передняя большеберцовая мышца - занимает медиальное положение, осуществляет подошвенное разгибание стопы; ° длинный разгибатель пальцев- находится кнаружи от предыдущей мышцы; ° длинный разгибатель большого пальца стопы - начиная со средней трети голени, располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев; ° сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа - состоит из глубокого малоберцового нерва, передней большеберцовой артерии и одноименных вен: - в верхней трети голени нерв находится с латеральной стороны от сосудов, а в нижней трети - спереди и медиально от них; иннервирует мышцы переднего ложа; - передняя большеберцовая артерия - одна из конечных ветвей подколенной артерии. Она начинается в заднем фасциальном ложе голени у входного отверстия голеноподколенного канала или внутри него, а затем через отверстие в межкостной перепонке голени попадает в переднее ложе. Ее проекционная линия проходит от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости сверху до середины расстояния между лодыжками внизу; • латеральном фасциальном ложе голени, ограниченном спереди передней межмышечной перегородкой, латерально собственной фасцией голени, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой, лежат длинная и короткая малоберцовые мышцы. Между длинной малоберцовой мышцей и шейкой малоберцовой кости находится щель - верхний мышечно-малоберцовый канал, в котором располагается общий малоберцовый нерв. В канале он делится на две ветви: ° поверхностный малоберцовый нерв - иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. Выйдя из-под длинной малоберцовой мышцы, он спускается в латеральном ложе вдоль передней межмышечной перегородки до нижней трети голени, затем прободает собственную фасцию и далее в подкожной клетчатке направляется на стопу; ° глубокий малоберцовый нерв - огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе голени, где входит в состав сосудисто-нервного пучка. ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ Кожа тонкая, легко берется в складку. Подкожная клетчатка содержит поверхностную фасцию, кожные нервы и вену. Латеральный кожный нерв икры - это ветвь общего малоберцового нерва, а медиальный кожный нерв икры- ветвь большеберцового нерва. В средней трети голени они выходят из-под собственной фасции, соединяются между собой и образуют икроножный нерв, который иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой стороны мизинца. В нижней трети голени малую подкожную вену ноги сопровождает икроножный нерв, а выше этого уровня - медиальный кожный нерв икры. Через прободающие вены малая подкожная вена ноги связана с глубокими венами. Особенно выражены эти анастомозы в нижней трети голени. Собственная фасция (фасция голени) - продолжение широкой фасции. С внутренней стороны она прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости, с латеральной - образует заднюю межмышечную перегородку голени, которая отделяет заднее фасциальное ложе от латерального. Заднее фасциальное ложе голени делится на две части: • поверхностную - содержит две головки икроножной мышцы и камбаловидную мышцу. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, сухожилие которой прикрепляется к пяточному бугру. При сокращении мышца производит подошвенное сгибание стопы и участвует в сгибании коленного сустава. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, • глубокую - в ней лежат мышцы-сгибатели стопы и пальцев, сосуды и нервы. Мышцы располагаются в следующем порядке: - задняя большеберцовая мышца - находится посередине; - длинный сгибатель пальцев - с медиальной стороны; - длинный сгибатель большого пальца стопы - с латеральной стороны. В состав задней области голени входит голеноподколенный канал (канал Грубера). Его входное отверстие локализуется между подколенной мышцей спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы сзади. Стенки канала: передняя - задняя большеберцовая мышца (верхние 2/3 канала) и длинный сгибатель большого пальца стопы (нижняя 1/3 канала); задняя - камбаловидная мышца с покрывающей ее фасцией. В голеноподколенном канале размещается сосудисто-нервный пучок в составе: • задней большеберцовой артерии - одна из конечных ветвей подколенной артерии, которая является ее продолжением по направлению и проецируется по линии, которая начинается в точке, находящейся на 2 см книзу от центра подколенной ямки, и заканчивается на середине расстояния между верхушкой медиальной лодыжки и центром пятки; • задних большеберцовых вен; • большеберцового нерва - ветвь седалищного нерва, иннервирует все мышцы заднего фасциального ложа голени. После выхода через нижнее отверстие голеноподколенного канала сосудисто-нервный пучок направляется к медиальной лодыжке, позади и ниже которой можно определить пульсацию задней большеберцовой артерии. На границе между верхней и средней третью голени от задней большеберцовой артерии начинается малоберцовая артерия (a.fibularis). Она заходит в нижний мышечно-малоберцовый канал - щель между малоберцовой костью, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца стопы. На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижнелатерального края длинного сгибателя большого пальца стопы и идет вдоль латерального края одноименной кости, прикрытая фасцией голени. Артерия кровоснабжает рядом лежащие мышцы, включая мышцы латерального ложа голени. Клетчатка глубокой части заднего фасциального ложа голени сообщается: • с клетчаткой подошвы стопы (по ходу задних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва); • клетчаткой переднего фасциального ложа голени (по ходу передней большеберцовой артерии); • клетчаткой подколенной ямки (по ходу задней большеберцовой артерии). Задняя поверхность костей голени и межкостная перепонка'. от верхней трети тела малоберцовой кости и линии камбаловидной мышцы на большеберцовой кости начинается глубокая головка трехголовой мышцы голени (комбаловидная мышца). Положение стопы при повреждении: Повреждение малоберцового не¬рва встречается чаще остальных. Так как этот нерв иннервирует разгибательные мышцы стопы, ра¬згибатели пальцев и мышцы, пово¬рачивающие стопу кнаружи, повре¬ждение его дает выпадение этих функций: ходьба да пятках нево¬зможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной цепляет носком за землю. Такие больные прибегают к защитному приему: при каждом шаге высоко приподни¬мают стопу над землей. Одновре¬менно с этим движением происхо¬дит чрезмерное сгибание ноги в ко¬ленном и тазобедренном суставах. Повреждение большеберцового нерва вызы¬вает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Атрофии наступают в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа из-за паралича межкостных мышц приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы». 2. Лимфатическая система шеи. Лимфатические узлы, пути оттока лимфы от органов шеи. Основной путь оттока лимфы от головы и шеи — глубокие шейные лимфатические со¬суды {vasa lymphatica cervicalia profunda). На шее различают передние и латеральные глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 7-25). Передние глубокие шейные лимфатические узлы {nodi lymphatici cervicales anteriores profundi) немногочисленные, располагаются в пределах лопаточно-трахеального треугольника, собира¬ют лимфу от соседних органов. Выносящие сосуды передних глубоких шейных лимфати¬ческих узлов несут лимфу в латеральные глу¬бокие шейные лимфатические узлы. • На передней поверхности гортани расположены 1—2 предгортанных узла {nodi prelaryn-geales). • На передней поверхности или в толще щитовидной железы расположены щитовидные узлы {nodi thyroidei). • На передней поверхности трахеи расположены предтрахейные узлы {nodi pretracheales). • По бокам от трахеи расположены паратрахеальные узлы {nodi paratracheales). Латеральные глубокие шейные лимфатичес¬кие узлы {nodi lymphatici cervicales laterales profundi) расположены преимущественно по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, в заглоточном пространстве, в виде цепочки по ходу внутренней яремной вены и в большой надключичной ямке. Разли¬чают несколько групп латеральных лимфати-ческих узлов. 1. Заглоточные лимфатические узлы {nodi lymphatici retropharyngeales) в количестве 3—5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки, принимают лимфу от сред¬него уха, от носоглотки и окружающих глот¬ку мягких тканей. 2. Передние и латеральные яремные лимфати¬ческие узлы {nodi lymphatici jugularis laterales et anteriores), залегающие в количестве 10—16 в пределах сонного треугольника {trigonum caroticum) по передней и латеральной поверхностям внутренней яремной вены, прини¬мают лимфу от глубоких околоушных и заг¬лоточных лимфатических узлов. 3.Яремно-двубрюшный узел {nodus lymphaticus jugulodigastricus) — крупный узел, располо-женный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, принимает лимфу от передних глубоких шейных лимфатических узлов. 4.Яремно-лопаточно-подъязычный узел {nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus) у внутренней яремной вены позади сухожильной перемыч¬ки лопаточно-подъязычной мышцы. 5.Надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculars) в количестве 10—15 расположены в большой надключичной ямке (fossa supraclavicularis major). Через латеральные глубокие шейные лимфа¬тические узлы проходит большая часть лимфы от головы и шеи. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремный лим-фатический ствол (truncus lymphaticus jugularis), прилежащий к внутренней яремной вене (v. jugularis interna) спереди и снаружи. При этом правый яремный лимфатический ствол влива-ется в правый лимфатический проток {ductus lymphaticus dexter), а левый — непосредственно в грудной проток (ductus thoracicus). Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера -Пирогова Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера— Пирогова представлено шестью миндалинами: двумя нёбными {tonsilla palatina), язычной {tonsilla lingualis), непарной глоточной минда¬линой {tonsilla phaiyngealis) и двумя трубными миндалинами {tonsilla tubaria), расположенны¬ми у глоточных отверстий слуховых труб. 1. Глоточная миндалина наиболее выражена у детей до 8 лет, затем подвергается постепен¬ному обратному развитию. 2. Трубная миндалина новорождённых может сливаться с глоточной и нёбной миндали-нами. 3. Нёбные миндалины достигают своих наи¬больших размеров к началу периода поло¬вого созревания, а далее подвергаются мед¬ленному обратному развитию. 4. Язычная миндалина увеличивается в разме¬рах после полового созревания, обратного развития её почти не происходит. 3. .Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость. Доступ в полость должен быть малотравматичным, достаточным для того, чтобы хирург мог свободно манипулировать в ране. Критерии, требования. 1 принцип. 1.Малотравматика, без пересечения артерий и нервов. 2.Принокать в брюшную полость через апоневроз (там нет нервов, мало сосудов). 3.Если через мышцы – их не пересекать, а раздвигать тупым ходом. Тесты Сазон-Ярошевича. 1 тест – направление оси операционного действия(линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны). Ось должна бытьПРЯМОЙ!!! 2 тест – глубина раны– расстояние от кожного разреза до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее работать. 3 тест – угол операционного действия– угол, образованный стенкой конуса операционной раны. Должен бытьТУПЫМ!!! 4 тест – зона доступности –величина разреза должна быть не меньше зоны операции Универсальный доступ – срединная лапаротомия. Доступы бывают. 1.По локализации – срединные, боковые, торакоабдоминальные. 2.По направлению – продольные, поперечные, косые. Комбинированные (сложные) – меняют свои направления. БИЛЕТ 6. 1. Топография ягодичной области. Границы, фасциальные ложа, клетчатка, сосуды, нервы, их проекция на кожу.(ИЛИ ДРУГОЙ ВОПРОС СМ НИЖЕ ПОД ЭТИМ) Ягодичная область {regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости {crista iliaca), снизу — ягодичной складкой {sulcus glutealis), латерально — линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, медиально — крестцом и копчиком {os sacrum, os coccygis). Основные внешние ориентиры ягодичной области — подвздошный гребень {crista iliaca), передняя и задняя верхние подвздошные ости {spina iliaca anterior superior et spina iliaca posterior superior), крестец (os sacrum), копчик {os coccygis), седа-лищный бугор {tuber ischiadicum), большой вер-тел бедренной кости {trochanter major ossis femoralis). 1. Кожа {cutis) толстая, плотная, с большим количеством сальных и потовых желёз. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены, пронизаны фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В этом слое расположены: • Подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea trochanterica; над большим вер-телом). • Верхние нервы ягодиц (пп. clunium superiores), отходящие от задних ветвей по-ясничных нервов (rami dorsales nervi lumbales), спускаются от верхней границы области. Иннервируют верхние отделы кожи ягодичной области (рис. 3-7). • Нижние нервы ягодиц (пп. clunium inferiores), отходящие от заднего кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris posterior), поднимаются вверх от середины нижнего края большой ягодичной мышцы. Иннер-вируют нижние отделы кожи ягодичной области. • Средние нервы ягодиц (пп. clunium medii), отходящие от задних ветвей крестцовых нервов (rami dorsales nervi sacrales), прохо-дят от крестца в латеральном направлении. Иннервируют средние отделы кожи ягодичной области (см. рис. 3-7). • Ветви верхней и нижней ягодичных арте-рий и вен. Кровоснабжают кожу и жиро-вые отложения ягодичной области (см. рис. 3-7). 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). В верхнелатеральной части области под по-верхностной фасцией расположена пояснич-но-ягодичная жировая масса (massa adiposa lumboglutealis). 4. Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от гребня подвздошной кости и крестца, разделяется на две пластинки, охватывает большую ягодичную мышцу и, спускаясь вниз, переходит в широкую фасцию бедра. 5. Первый слой мышц ягодичной области представлен большой ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции (рис. 3-8). (подробно про мышцы не обязательно) • Большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus) начинается от задней поверхно-сти крестца и от подвздошной кости по-зади задней ягодичной линии (linea glutea posterior). Сухожилие большой ягодичной мышцы прикрепляется к ягодичной буг-ристости бедра (tuberositas glutea femoris) и участвует в образовании подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis). При сокращении всех пучков большая ягодичная мышца разгибает бедро. При сокращении передних пучков происходит внутренняя ротация бедра, а при сокра-щении задних пучков — наружная. Ин-нервирует большую ягодичную мышцу нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior). • Напрягатель широкой фасции (т. tensor fasciae latae) начинается от верхней пере-дней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) и прилежащей части подвздош-ного гребня, направляется вниз и перехо-дит в подвздошно-больщеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Мышца напрягает ши-рокую фасцию, что способствует удержи-ванию коленного сустава разогнутым, так-же принимает участие в сгибании бедра. Иннервирует напрягатель широкой фасции верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior). • Средняя ягодичная мышца (т. gluteus medius) начинается от подвздошной кости между её гребнем и передней ягодичной линией (linea glutea anterior), прикреп-ляется мощным сухожилием к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoris). При сокращении всей мышцы происходит отведение бедра, изоли-рованное сокращение передних и задних пучков осуществляет соответственно внут-реннюю и наружную ротацию бедра. Ин-нервирует среднюю ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior). • Верхняя близнецовая мышца (т. gemellus superior) начинается от седалищной ости, нижняя (т. gemellus inferior) — от седа-лищного бугра и вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцы, ле-жащим между ними, прикрепляются к бедренной кости в области вертельной ямки. Близнецовые мышцы принимают участие в наружной ротации бедра. Ин-нервацию близнецовых мышц осуществ-ляют мышечные ветви крестцового спле-тения (rr. musculares pl. sacralis). • Квадратная мышца бедра (т. quadratus femoris) начинается от латеральной повер-хности седалищного бугра и прикрепля-ется к межвертельному гребню {crista intertrochanterica) бедренной кости. Мыш-ца принимает участие в наружной ротации бедра. Иннервируют квадратную мышцу бедра мышечные ветви седалищного нерва (п. ischiadicus). 8. Третий слой мышц ягодичной области пред ставлен малой ягодичной и наружной запи рательной мышцами. (подробно не обязательно) • Малая ягодичная мышца {т. gluteus minimus) начинается от наружной повер-хности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями (linea glutea anterior et linea glutea inferior) и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращение всех пучков мышцы приводит к отведению бедра, изолированное сокращение передних пучков осуществляет внутреннюю, а задних — наружную ротацию бедра. Иннервирует малую ягодичную мышцу верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior). • Наружная запирательная мышца (т. obturatorius externus) начинается от за-пирательной мембраны и костного края одноимённого отверстия, проходит по зад-ней поверхности капсулы тазобедренного сустава и прикрепляется к бедренной ко-сти в области вертельной ямки {fossa trochanterica ossis femoris) рядом с внутрен-ней запирательной мышцей. Мышца при-нимает участие в наружной ротации бедра. Иннервирует наружную запирателъную мышцу запирательный нерв (п. obturatorius). 9. Подвздошная и седалищная кости (os ilium et os ischii). К глукобим кровеносным сосудам и нервам относятся три сосудисто-нервных пучка: - верхний ягодичный сосудисто-нервные пучок (a.v.n. glutae superiores) проникает в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и расположен у медиального конца отверстия. Верхний ягодичный нерв расположен у медиального конца отверстия. Верхний ягодичный нерв расположен книзу и кнаружи по отношению к сосудам. - нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.glutaeinferiores) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие. Так же артерия отдает ветвь, сопровождающую седалищным нервом (a.comitans n.ischiadici). Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва. - половой сосудисто-нервный пучок (a.v.pudendae internae, n.pudendus) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, далее пучок возвращается в полость таза, проходя через малое седалищное отверстие на внутреннюю поверхность седалищного бугра. - седалищный нерв (n.ischiadicus) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, занимая в нем латеральное положение -задний кожный нерв бедра (n.cutaneu femoris posterior) выходит из подгрушевидного отверстия и идет вниз на бедро, распологаясь вдоль внутреннего края седалищного нерва. ИЛИ : 1. Топография локтевой ямки: локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса. 1). Кожа – очень тонкая. 2). ПЖК – имеет пластинчатое строение. 3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат: а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.). б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med. в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья). г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы. 4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа): а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator, б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis. в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis. Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis. В расщеплении межмышечных перегородок проходят: а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius). б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП. Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti. Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды. 2. Топография диафрагмы (высота стояния, строение, функции, кровоснабжение, иннервация). Грудино-реберные и пояснично-реберные треугольники и их клиническое значение. Отверстия в диафрагме, их содержимое. Диафрагма или мускулюс френикус — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы образуют центральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). • Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы (рис. 9-13, 9-14). Сухожильная часть образует правый (боль¬ший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отде¬лы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены [foramen v. cavae (foramen quadrilaterum)]. • Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рё¬берной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis). Грудинная часть начинается от внутрен-ней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо. Рёберная часть начинается от VII—XII рё¬бер. Поясничная часть имеет две ножки, пра-вую и левую {crus dextrum et sinistrum), меж¬ду которыми располагается аортальное от¬верстие диафрагмы {hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после форми¬рования аортального отверстия перекре-щиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие {hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом про¬ходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка). !!! Между мышечными частями диафрагмы име¬ются дефекты треугольной формы — груди-но-рёберный треугольник {trigonum sternocostal), через который проходят верх¬ние надчревные артерия и вена, а также пояснично-рёберный треугольник {trigonum lumbocostal). Эти треугольники — слабые места диафрагмы, могут быть местом про¬рыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами. !!! Кровоснабжение и иннервация. В кровоснаб¬жении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinisti-a), верх¬ние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия {a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий {a. intercostales posteriores). Венозный отток про¬исходит в нижнюю полую вену, во внутрен¬нюю грудную вену, в непарную и полунепар¬ную вены, а также нижние межрёберные вены (рис. 9-15). Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних меж-рёберных нервов (пп. intercostales). 3. . Основные операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбиитимэктомия. аутовенозная пластика. различные варианты артериального шунтирования синтетическими протезами. Понятие о реваскуляризации конечности. Л.М. Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например, руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока. Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов: чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%. Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии. |