Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Грудная часть пищевода {parsthoracalisesophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. Находится в заднем средостении( или в верхнем средостении) В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пищевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части — трети. Верхняя треть— надаортальная, средняя треть— позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть — позади перикарда. !!!!!Синтопия. При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcusazygoaortalis). Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется изразных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncusthyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchiales), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюшная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastricasinistra) и нижних диафрагмальных артерий (аа. phrenicaeinferiores). Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лим¬фа оттекает в глубокие шейные лимфатичес¬кие узлы, в грудном - в парааортальные лим¬фатические узлы, в брюшном - в левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici sinistri). Иннервация пищевода осуществляется вегета-тивными нервными волокнами: парасимпати-ческими — от блуждающего нерва (рис. 9-66), симпатическими - от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образу¬ют пищеводное сплетение {plexus esophageus). 3) ПХО ран шеи. Типичные хирургические разрезы при абсцессах и флегмонах шеи. Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы. БИЛЕТ 51 1) Коллатеральное кровообращение нижней конечности (коллатерали в области бедра, артериальная сеть коленного сустава). В окружности тазобедренного сустава имеется система анастомозирующих артерий, обеспечивающих в той или иной мере восстановление коллатерального кровообращения при выключении бедренной, наружной или внутренней подвздошной артерии. Анастомозы образуются ветвями внутренней подвздошной артерии (аа. iliolumbalis, glutea superior, glutea inferior, obturatoria) с одной стороны и ветвями наружной подвздошной и глубокой артерий бедра (аа. circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis с двумя ветвями: ramus ascendens, ramus descendens; aa. perforantes) с другой. При этом непосредственные анастомозы образуют артерии: 1)а. circumflexa ilium profunda и а. iliolumbalis; 2) a. glutea inferior, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis; 3) ramus ascendens a. circumflexae femoris lateralis и a. glutea superior. При перевязке бедренной артерии ниже отхождения a. profunda femoris в развитии коллатерального кровообращения участвуют главным образом ветви глубокой артерии бедра и подколенной артерии. В окружности коленного сустава анастомозируют ветви четырех артерий: бедренной, подколенной, глубокой артерии и передней большеберцовой. За счет этих анастомозов образуются: 1) обширная густая артериальная сеть коленного сустава, состоящая из ряда вторичных сетей и обеспечивающая кровоснабжение сустава: 2) коллатерали, развивающиеся в случаях возникновения препятствия кровотоку в основной магистрали — подколенной артерии. С. С. Рябоконь описывает 10 предсуществующих в области коленного сустава коллатеральных путей, из которых важнейшими являются артериальные дуги, образованные проксимально ветвями бедренной артерии (a. genus descendens, мышечно-суставные артерии) и глубокой артерии бедра (a. perforans III, ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, a дистально — ветвями подколенной артерии. 2) Топография забрюшинного пространства (границы, слои, фасции, клетчаточные пространства). Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) располагается между париетальной брюшиной задней стенки живота и fascia endoabdominalis, которая выстилая мышцы живота приобретает их название. Слои: 1. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliаса). Расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. 2. Започечная фасция (fascia retrorenalis) 3. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis] покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу 4. Почка (ren), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis). 5. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)]. 6. Предпочечная фасция (fascia praerenalis) является передним листком почечной фасции (fascia renalis) 7. Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок 8. Заободочная фасция (fascia retrocolica) в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой 9. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens). 10. Висцеральная брюшина (peritoneum visce-rale). В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. АОРТА Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника левее срединной сагиттальной плоскости от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии (аа. iliаса communis dextra et sinistra). К брюшной части аорты прилегают: сзади тела ThXII—L4; спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа нижняя полая вена;слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы ле-вого симпатического ствола. От брюшной части аорты отходят следующие ветви: - a. phrenica inferior на уровне XII грудного позвонка - truncus coeliacus отходит несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы, делится на аа. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra. - a. suprarenalis media парная, отходит на уровне I поясничного позвонка. - a. mesenterica superior, отходит на уровне L1 - a. renalis) парная, отходит на уровне L1—L2. - аа. lumbales в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты. - a. testicularis у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика (funiculus spermaticus), а у женщин спускается в ма-ый таз в связке, подвешивающей яичник (lig. suspensorium ovarii). - a. mesenterica inferior непарная, отходит на уровне L4. - a. iliaca communis от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на аа. iliaca externa et interna. - a. iliaca communis dextra располагается спереди от слияния общих подвздошных вен и правой общей подвздошной вены. - a. iliaca communis sinistra располагается латеральнее левой общей подвздошной вены. - a. iliaca externa, ее ветви: a. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium profunda, a. iliaca interna. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV—V поясничных позвонков при сли-янии общих подвздошных вен (vv. iliacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы. В нижнюю полую вену впадают: - vv. lumbales - v. testicularis dextra, - vv. renales - v. supra-renalis - vv. hepaticae - vv. phrenicae inferiores Восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens) поднимаются по боковой поверхно-сти тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную по-лость, где правая восходящая поясничная вена переходит в полунепарную (v. hemiazygos), a левая — в непарную вену (v. azygos). Восходя-щие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами (v. lumbales) и общими подвздошными венами. Лимфатические сосуды Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi Iymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Левые поясничные лимфатические узлы (nodi Iymphatici lumbales sinistri): латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici aortici laterales); предаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praeaortici); постаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postaortici). Правые поясничные лимфатические узлы (nodi Iymphatici lumbales dextri): латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici cavales laterales); предкавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praecavales); посткавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postcavales). НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Симпатический ствол (truncus sympaticus) парный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares). Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Th12 до L4. Ветви поясничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра. Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypo-gastricus) Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis) Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis) Половая ветвь (r. genitalis) Бедренная ветвь (r. femoralis) 3) Техника выполнения струмэктомии по Кохеру и Николаеву. Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца. Техника операции субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: поперечный разрез Кохера проводят над яремной вырезкой грудины между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц . Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Поверхностные вены перевязывают. Продольно разрезают собственную фасцию шеи. Грудино-подъязычную и груди но-шитовидную мышцы разводят, при необходимости пересекают между зажимами или лигатурами и после этого отводят в сторону. |