Ответы на вопросы экзамена. ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ ТОПКА 2019. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
10. Паутинная оболочка головного мозга {arachnoidea encephali) переходит с извили-ны на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает особенность её строения. 11. Подпаутинное пространство {cavitas sub-arachnoidalis) содержит спинномозговую жидкость {liquor cerebrospinalis). 12. Мягкая оболочка головного мозга {pia mater encephali) содержит большое количество со-судов. Располагаясь на поверхности мозга, эта оболочка проникает во все борозды меж-ду7 извилинами. 13. Серое вещество мозга {substantia grisea cerebri). Границы Лобная область (regio frontalis) ограничена пределами лобной кости. Нижняя граница лобной области от точки соединения носовых костей с лобной костью (nasion) в нижнем отделе гла-беллы (glabella) расходится в стороны по надбровным дугам (arcus superciliaris), затем, пересекая скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis), граница следует вверх соот-ветственно местоположению височной линии (linea temporalis) и, восходя кверху по проекционной линии венечного шва с зах-ватыванием части волосистого отдела головы, заканчивается по сагиттальной линии в точке пересечения сагиттального и венеч-ного швов (bregma). Кровоснабжение: надблоковая и надглазничная артерий (a. supra-trochlearis et a. supraorbitalis), отходящих от глазной артерии (a. ophthalmica), ˂-- (a. carotis interna). Надблоковая артерия проникает в лобную область по лобной вырезке (или отверстию) [foramen (s. incisura) frontale], расположенной над медиальным углом глаза (angulus oculi medialis). Надглазничная артерия восходит в лобную об-ласть через одноимённое отверстие (или вы-резку) [foramen (s. incisura) supraorbitalis], рас-положенное на границе медиальной и средней трети надглазничного края (margo supraorbitalis). У угла глаза надблоковая артерия анастомози-рует с угловой артерией {a. angularis)— конечной ветвью лицевой артерии (a.facmlis). Венозный отток. развитая сеть вен, своим соединением образующая надбло-ковые и надглазничную вены (vv. supratro-chleares et supraorbitalis), --˃ угловую вену (v. angularis) и дальше в лицевую вену (v. facialis), а частью в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior), впадаю-щую в пещеристый синус (sinus cavernosus). При воспалительных процессах в области лица мо-жет произойти тромбоз лицевой вены и ин-фекция ретроградным путём может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристый синус, а далее через верхний и нижний каме-нистые в сигмовидный синус. Иннервация. Чувствительные нервы лобной области представлены ветвями глазного нерва (п. ophthalmicus) — надблоковым и надглазнич-ным нервами (пп. supratrochlearis et supra-orbitalis), проходящими вместе с одноимённы-ми сосудами. Двигательные нервы области, иннервирующие лобную МЫШ-ЦУ' (т. frontalis), — височные ветви лицевого нерва (rami temporales n. facialis), проникающие к мышце через височную область. Лимфоотток от лобной области осуществля-ется в поверхностные околоушные лимфати-ческие узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), расположенные кпереди от козелка ушной ра-ковины. Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы лобной области залегают в пре-делах подкожной жировой клетчатки. Техника ваго-симпатической блокады по А.В. Вишневскому. В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения. Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного — на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв. БИЛЕТ №48 Топография поперечного распила голени в средней трети. 1 - m. medianus; 2 - v. basilica n. cut. antibrachii med.; 3 - n. ulnaris; 4 - a. brachilis; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. radialis; 7 - v. cepbralica; 8 - m. biceps brachii; 9 - m. brachialis; 10 - m. triceps brachii; 12 - m.brachioradialis.  Лимфатическая система молочной железы. Пути оттока лимфы. Лимфоотток от молочной железы Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, расположенных в три этажа. • Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикож-но и идёт на противоположную сторону. • Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение (plexus areolaris superficialis). • Ещё глубже расположено глубокое околокружковое сплетение (plexusareolarisprofundus). Группы лимфатических узлов • Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) — основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные). ♦ Латеральные (наружные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares laterales) расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности. ♦ Средние (центральные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки. Задние (подлопаточные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares posterior subscapulares) располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы. ♦ Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares mediates (pectorales, paramammarii)], локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов,являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, -лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвёртом зубце, — лимфатический узел Бартельса. Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares apicales (infraclaviculares)] — общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculars), являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа. • Парастернальные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales) располагаются загру-динно в первом—седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором—четвёртом межреберьях, — лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межребе-рья — узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов. • От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромам-марного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторалъные узлы (nodi lymphatici interpectorales), откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы. • Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы (nodi lymphatici subpectorales), получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может происходить в нескольких направлениях. • К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60—70% случаев). • К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20—30% случаев. • К парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев. • В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев. • К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2% случаев. • Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы. 3) Алгоритм косопоперечного доступа Кохера к органам верхнего этажа брюшной полости. Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см Доступ по Кохеру - доступ к желчным путям и печеночному углу толстой кишки- косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2-3 см БИЛЕТ 49 1) Топографическая анатомия щечной области (границы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Границы: верхняя – нижний край глазницы, нижняя – нижний край нижней челюсти, латеральная – передний край жевательной мышцы, медиальная – носогубная и носощечная складки. Подкожная клетчатка развита. Между щечной и жевательными мышцами имеется комок Биша (corpusadiposumbuccaeBichat) В подкожной клетчатке лежат поверхностные мышцы: m. orbicularisoculi, m. quadrarislabiisuperioris, m. zygomaticus и др. , кровеносные сосуды и нервы. A. facialis в этой области анастомозирует с a. buccalis (из a. maxillaries), a. transversafacili (из a. temporalissuperficialis) с a. infraorbitalis (из a. maxillaries), в области угла глаза с a. ophtalmica. Иннервация области: чувствительные нервы, ветви V пары, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaries) и nn. buccalis и n. mentalis (из n. mandibularis). Двигательные нервы являются ветвями n. facialis. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами, жировым телом щеки лежит fasciabuccopharingea, глубже которой лежит мимическая мышца – щечная (m. buccinatea) 2) Топография брюшины, свойства брюшины. Отношения органов брюшной полости к брюшине. Брюшина (перитонеум) — серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и большинство его органов, образует в полости живота замкнутую полость — полость брюшины (cavitas peritonei). • Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной, или париетальной, брюшиной (peritoneum parietale). • Брюшина, выстилающая органы брюшной полости, называется висцеральной брюши-ной (peritoneum viscerate). Висцеральная брю¬шина может покрывать: со всех сторон – т.е. интраперитонеально (желудок, селезёнка, тонкий кишечник – тощая и подвздошная кишка, слепая кишка, аппендикс, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишки; с трёх сторон - мезоперитонеально (печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая кишки, часть прямой кишки) с одной стороны – ретроперитонеально или экстраперитонеально (почки, поджелудочную железу) В брюшной полости живота выделяют два этажа , делит их поперечно-ободочная кишка: 1)Верхний этаж – печень, желчный пузырь, селезенка, желудок, сумки-правая и левая печеночные, подпеченочная, преджелудочная, сальниковая. 2) Нижний этаж – тут залегают петли тонкого кишечника, толстый кишечник, правый и левый боковые каналы, правый и левый брыжеечный синус.  3) Алгоритм косопоперечного доступа С.П. Федорова к органам верхнего этажа брюшной полости. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости. БИЛЕТ 50 1) Топография и функция тройничного нерва. V пара — тройничный нерв (n. trigeminus), который является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи головы тройничным нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией. Тройничный нерв иннервирует также глазное яблоко и конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа и рта, большей части языка, зубы и десны. Его двигательные волокна идут к жевательным мышцам и мышцам дна ротовой полости. Тройничный нерв выходит из мозга на границе между мостом и средней мозжечковой ножкой. Он имеет более толстый чувствительный и более тонкий двигательный корешки. Волокна чувствительного корешка являются отростками нейронов тройничного ганглия (ganglion trigeminale), который лежит в углублении височной пирамиды вблизи ее верхушки в особой полости, образованной расщеплением твердой мозговой оболочки. Эти волокна оканчиваются в мостовом ядре тройничного нерва, расположенном в верхнем отделе ромбовидной ямки, и в ядре спинномозгового пути, которое из моста продолжается в продолговатый мозг и далее в шейные сегменты спинного мозга. Волокна, приносящие проприоцептивные раздражения из жевательных мышц, являются отростками клеток ядра среднемозгового пути тройничного нерва, лежащего в покрышке среднего мозга. Волокна двигательного корешка начинаются от двигательного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту. От тройничного ганглия отходят три главные ветви нерва — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Глазной нерв (n. ophthalmicus) чисто чувствительный. Он делится, в свою очередь, на три ветви — слезный, лобный и носоресничный нервы, которые проходят через верхнюю глазничную щель. Слезный нерв (n. lacrimalis) иннервирует кожу латерального угла глаза и конъюнктиву, отдает секреторные веточки к слезной железе. Лобный нерв (n. frontalis) разветвляется в коже лба, верхнего века и снабжает слизистую оболочку лобной пазухи. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) отдает длинные ресничные нервы глазному яблоку. От него в полость носа идут передний и задний решетчатые нервы, иннервирующие слизистую оболочку полости носа, решетчатой и клиновидной пазух, а также кожу спинки носа. Его конечная ветвь — подблоковый нерв разветвляется в коже медиального угла глаза и иннервирует слезный мешок. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также является чувствительным, он проходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, откуда продолжается в глазницу и, пройдя подглазничный канал, выходит под названием подглазничного нерва (n. infraorbitalis) на переднюю поверхность лица; иннервирует кожу щеки, нижнего века, верхней губы, крыла и преддверия носа. От верхнечелюстного и подглазничного нервов отходят верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares sup.) к зубам верхней челюсти и деснам. Скуловой нерв (n. zygomaticus) иннервирует кожу латеральной части лица. Крыловидно-небные нервы идут от верхнечелюстного нерва к крыловидно-небному ганглию. Входящие в их состав чувствительные волокна проходят от крыловидно-небного ганглия по задним носовым нервам к слизистой оболочке полости носа, по небным нервам к слизистой оболочке неба, по глоточной ветви к слизистой оболочке носоглотки. Нервы, отходящие от крыловидно-небного ганглия, содержат симпатические и парасимпатические волокна. В числе последних имеются волокна, иннервирующие слезную железу; они идут по ветви, соединяющей скуловой и слезный нервы. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) является смешанным. В его состав входят волокна двигательного корешка тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв проходит через овальное отверстие и отдаст ветви ко всем жевательным мышцам. К чувствительным ветвям его относятся: щечный нерв (n. buccalis), который снабжает слизистую оболочку щеки и щечную поверхность десен нижних премоляров и 1-го моляра; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), иннервирующий кожу височной области и часть ушной раковины; язычный нерв (n. lingualisi), снабжающий слизистую оболочку кончика и спинки языка. Смешанный состав имеет нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inf.), который проходит в канале нижней челюсти, отдавая ветви зубам и деснам; его конечной ветвью является подбородочный нерв (n. mentalis), разветвляющийся в коже подбородка, коже и слизистой оболочке нижней губы. До вхождения нижнего альвеолярного нерва в канал нижней челюсти от него ответвляется челюстно-подъязычный нерв, несущий двигательные волокна к мышцам диафрагмы рта. Ветви нижнечелюстного нерва связаны с вегетативными ганглиями, ушно-височный нерв — с ушным ганглием, из которого получает парасимпатическую иннервацию околоушная железа, а язычный нерв — с поднижнечелюстным ганглием, дающим иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной железам. 2) Топография грудного отдела пищевода. Деление на участки, их синтопия, кровоснабжение, места локализации порто-кавальных анастомозов. |